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OBSERVATION XXXV. — Plaie pénétrante par coup de couteau de la poitrine et de l’abdomen.

Auvray ({)

H..., trente ans, opéré d'urgence à l'hôpital Beaujon, le 45 avril 1900. |

Il a reçu, à 9 heures du matin, le même jour,dans une querelle, un coup de couteau qui a pénétré dans le septième ou huitième es- pace intercostal gauche, sur la ligne axillaire prolongée. La plaie, à ce niveau,présente à peu près 2cent. 1/2 de largeur. Le blessé ne s'est aperçu de la lésion que quelques instants après l'accident, en se déshabillant. Il n’a pas eu de syncope, il n’a ni craché, ni vomi le sang; il n’y a pas de sang dans les selles.

2 Amené à l'hôpital, son état général est bon, il a pu monter à pied DS dans la salle de l'hopital. Mais par la plaie thoracique, sort une portion d’épiploon longue de 10 centimètres environ. Elle est étranglée dans la plaie cutanée.

ee 11 y a là une indication formelle à l'intervention : l'issue de l'épi- __ ploon s’est faite à travers une plaie du diaphragme et consécutivement à travers la plaie de la paroi. Je désinfecte d’abord soigneuse- Re. ment l’épiploon hernié et je le résèque. Puis je fais la laparotomie __ latérale pour aller saisir l’épiploon au niveau de la plaie du dia- __ phragmeet le ramener dans l'abdomen. J’exerce une assez forte É traction pour dégager l'épiploon de la plaie diaphragmatique qui EE. l'étrangle. À ce moment, l’air a dû pénétrer dans la poitrine, car s BE: j'ai entendu un bruit spécial, et je constatai le pneumothorax à ; e LE la fin de l'opération; mais celle-ci n’en sera pas moins conduite à - bien sans aucun incident du côté de l’anesthésie. (Je dois dire que j'avais constaté qu’il n'existait pas de pneumothorax avant l’opéraer = tion.) #24 Faisant alors récliner la masse intestinale en dedans, je parviens, © non sans de très grandes difficultés, à apercevoir la plaie du dia-

phragme, qui mesure 2 centimètres environ; mais &/ faut la fermer, et là est la difficulté. Je prolonge mon incision verticale de la paroi par la partie supérieure parallèlement au rebord costal, pour me donner du jour. Et malgré cela, Je crains, pendant quelques instants, de ne pouvoir suturer la plaie que je ne peux pas

Fr + (1) RocxarD, rapporteur (Société de chirurgie, 16 janvier 1901).

ces PARA

atteindre. Je songe alors à réséquer le rebord costal gauche, comme je l'ai proposé au Congrès de chirurgie (octobre 1899).

Mais pour ne rien faire d’inutile, je fais une deuxième tentative et je parviens à passer un fil de catgtut de part et d’autre de la solution de continuitéet à le nouer dans la profondeur à bout de doigt.

C’est la saillie formée par le rebord osseux saillant du thorax qui me gêne dans mes manœuvres.

Ceci. fait, j'inspecte l'estomac, la rate, sans rien y constater d’anormal.

En inspectant le gros intestin,au voisinage de la position de lépiploon que j'avais lié, je constate l’existence d’une plaie circulaire, des dimensions d’un gros pois, sur la face externe du côlon descendant. Je la ferme par deux plans de suture superposés. Sur la paroi opposée, existe une deuxième perforation, qui siège au voisinage du méso-côlon. Je l’oblitère par trois points de suture.

Les sutures ont été faites à la soie.

Je nettoie avec soin la région et je draine avec un gros drain entouré de gaze stérile, placé entre la paroi latérale gauche du côlon descendant et la paroi abdominale.

J'ajoute qu'iln’y avait pas de matières intestinales épanchées dans le péritoine et pas d'odeur fécale.

La paroi est fermée par trois plans de suture superposés.

L'opération avait duré deux heures.

S'uites. — Le lendemain de l’opération,la température est montée à 38° 2, mais l’état général est bon, le pouls est plein, fort ; cependant il existe un peu de gêne respiratoire.

Pas de vomissements, pas de hoquet.

Le troisième jour, on enlève drain et gaze, rien d’anormal, on remplace par un tube plus petit comme calibre.

Il yaeu de l'élévation de température à 380-380 4. Le malade, qui a du pneumothorax, tousse, et on a été obligé d'appliquer des ventouses.

Peu à peu le calibre du drain est réduit ; mais, entre la peau et les muscles, il s’est développé un abcès qui est probablement dû à une infection d’origine cutanée. Le malade conserve pendant quelque temps une ulcération superficielle, mais pas au niveau du trajet du drain qui s’est rapidement ferrné.

Auvray (1) a encore publié {rois cas de plaies pénétrantes de l’espace de Traube. Ce sont des plaies thoracoabdominales.

L'une d’elles produite par un coup de couteau, s’est accompagnée de pneumothorax, de perforation du diaphragme et de la face antérieure de l'estomac.

La laparotomie, indiquée par l’état de contraction très marqué de la paroi abdominale, fut suivie de guérison, malgré l'épanchement prolongé du contenu stomacal dans le péritoine.

Les deux autres observations concernent des plaies par balles de révolver, intéressant la cavité thoracique, le diaphragme, le foie, l'estomac. Des hémalémèses très abondantes constituaient dans les deux cas une indication formelle de la laparotomie. Les deux opérations furent suivies de mort.

Dans l’un des cas, la balle avait perforé la paroi antérieure de l'estomac et s'était arrêtée sur la paroi postérieure, en déchirant la muqueuse.

La mort est attribuable à l'épuisement du blessé par des hémorragies {rès abondantes et au retard apporté à l'opération.

Dans l’autre cas, la balle avait perforé de part en part l'estomac. La plaie de la paroi postérieure fut inconnue à cause de son siège élevé et le malade succomba à la conti-

nualion de l’hémorragie.

Auvray insiste sur la rareté des plaies de l’espace de Traube, qui ont été, en somme peu étudiées. Elles sont thoraco-abdominales, mais les accidents abdominaux lui

paraissent beaucoup plus graves que ceux déterminés par

(1) Congrès de chirurgie, oct. 1899.

la pénétration thoracique. Le bord inférieur du poumon très mobile affleure en effet à peine la partie supérieure de l’espace de Traube et sera rarement intéressé par l’agent vulnérant.

En tout cas, le pneumothorax ne serait jamais une contre-indication à l’opéralion.

Poirier, ParLaveconio (deux cas), IMPALOMENI ont employé la voie thoracique pour aborder le diaphragme dans des cas complexes. Les résultats de ces interventions n’ont pas été publiés.

Voici maintenant le résumé de ces observations :

23 plaies thoraco-abdominales ont été trailées chirurgicalement. :

Dans un cas, Nicolas Riperro fait la laparotomie : il ne peut réduire la hernie diaphragmatique ; il fait la thoracotomie, il réduit très facilement. Le malade meurt pour une cause inconnue; nous ne connaissons pas l’aultopsie.

Dans les 22 cas qui restent, 8 fois on a fait la laparotomie, 14 fois la thoracotomie.

3 malades laparotomisés ont guéri, 5 ont succombé.

Elilsuffit de lire les observations pour se rendre compte de toute la difficulté rencontrée; nous y reviendrons.

Des 1% malades traités par voie transpleurale, 2 sont morts : l’un (Observ. XXII) de hernie étranglée depuis 2 ie la plaie élant infectée.

L'autre (Obs. XXIX), c’est ce malade opéré par San REANU et dans lequel l’estomac avail largement vidé tout son contenu dans la séreuse pleurale.

Les 12 autres malades ont guéri : deux avec suture du diaphragme aux bords de la plaie, deux avec suture phrénique et suture thoracique séparées. DArRE