partie de l’estomac du volume du poing. Le reste de ce viscère

y en

avec le côlon et l'épiploon traversaient une ouverture sis en arrière du centre tendineux du diaphragme.

Impossibilité de réduire les organes herniés, DRE le débridement de l'anneau.

Mort le soir.

Autopsie, — À l’autopsie, la réduction devint faible après l’ouverture de la cavité pleurale.

OBsERvATION XXX VIII

GaLassi et Ferrem (Sperimentale, 1885, n0 3).

Une femme de 28 ans présente depuis deux jours une obstruction intestinale aiguë.

Laparotomie le 7° jour; on ne trouve aucune trace d’étranglement. Le côlon transverse seul n’est pas examiné. Mort le lendemain.

Autopsie. — On trouve le colon transverse dans la plèvre gauche et remontant jusqu’à la clavicule. Adhérences anciennes à l'anneau diaphragmatique.

ABEL opère une femme de 83 ans qui a de l’obstruction intestinale. Résonnance tympanique dans le thorax à gauche. Déviation du cœur à droite.

Laparotomie. — Perforation du diaphragme et hernie de l’estomac, de l'intestin, du duodénum, de l’épiploon.

Impossibilité d'opérer utilement. Mort.

Si on parcourt de nouveau les observations contenues dans ce travail, on voit tous les chirurgiens se plaindre de la difficulté qu’il y a pour aborder le diaphragme par le ventre. Difficulté à cause de la concavité surmontée par la saillie costale. On ne peut pas meltre les deux. mains, et, les mettrait-on, que la masse intestinale vient tout masquer. Si on fait écarter les viscères, on n’a pas

beaucoup plus de jour, on est très mal éclairé. Il ne reste

plus qu’un moyen, c’estl'éviscération; c’est le moyen qu'a

DE FONT-REAULX 5

ARTE DRE a Le nr

employé Scaænwerra (Observation XXV) et qui lui a

réussi; mais on en conçoit tout le danger,

Enfin à supposer que l'on arrive facilement sur le diaphragme que l’on puisse aisément découvrir sa plaie, il faut encore pouvoir réduire la hernie si elle existe, en tout cas suturer l’orifice.

C'est difficile et dangereux pour la réduction car l'intestin tiraillé peut se rompre ; c'est souvent impossible

pour la suture diaphragmatique, bien plus difficile sou-

vent que la suture du voile du palais au fond de-la cavité buccale.

Si on mettait le malade dans la position verticale pour l’opérer, peut-être aurait-on plus de place, par suite de la chute des viscères vers la partie inférieure de l’abdo-

men ? C'est l'inverse de la position de Trendelenburg

pour les opérations sur le bassin.

Nous avons fait des expériences sur Le cadavre. . Oui on a plus de place etmême le diaphragme s’abaisse lui aussi. Mais outre qu'ilest douteux quela situation ver-

ticale soit avantageuse pour l'administration du chloro-

forme, le chirurgien est très mal placé pour opérer ainside bas en haut, etil est toujours à peu près impossible d'aller suturer la convexité diaphragmatique à bout de doigt.

Pourquoi donc les chirurgiens hésitent-ils à SRE PES le thorax?

En somme une des grandes objections à la voie transpleurale, ce qui fait que souvent on ahésité à la prengres c’est la crainte du pneumothorax.

Or souvent,dansles plaiesthoraco-abdominales, le pneu-

mothorax existe déjà, surtoutquand l'orifice est Uhoraci-__ à

que. S'il n'existe pas, c'est que l'épiploon hernié est

cptre, À 4 +. * Ca LE de TERRES