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contenté de faire comprimer la paroi thoracique par la main d’un aide, placée à plat au-dessus de l’incision, pen-

dant la traversée pleurale ; puis, le diaphragme une fois

incisé (il s’agit de kystes hydatiques du foie), les lèvres de son incision doivent êtreéverséesau dehors et maintenues dans cette position jusqu’au moment où la mise en place des sutures permet d'assurer définitivement le contact des feuillets pleuraux. »

ScawarTz et RocHaArp, dans leurs expériences sur les chiens, ont prouvé que le pneumothorax n’avait guère d’ importance et ne gênait pas l’anesthésie.

= Bazy, qui a défendu devant la Société de chirurgiel'i in-

nocuité du pneumothorax chirurgical, conseille simplement de le faire se produire lentement et de faire pendant ce temps cesser le chloroforme,

MM. Quénu et MicHaux ne partagent pas cette opinion sur l’innocuité et préfèrent, comme l’a pratiqué Warner,

l'adossement du diaphragme à la paroi thoracique, Nous

verrons que cela n’est pas toujours possible.

Du reste, encore une fois, le plus souvent le pneumothorax existe déjà ou se produit à la réduction de la hernie, iln'y a donc pas à le faireentrer cnlignedecompte.

En résumé, de tout ce que nous venons d’éludier, il résulte que le chirurgien devra opérer les malades

atteints de plaie thoraco-abdominale et il le devra, tue

tôt par laparotomie, tantôt par thoracotomie. Comment fixer une règle ?

Evidemment, la conduite varie suivant les différents

cas. Cependant, nous croyons qu'il est une règle à peu.

près générale, c’est de commencer par où le traumati sine à

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commencé. C'est l'avis de Scaæxverra et de LAPALLE, c'est également ce qui nous semble le plus rationnel. Faire la thoracotomie si la blessure est thoracique.

è atteinte.

Ouvrir le ventre si la paroi abdominale a été la première

On ne risque pas, ainsi, de faire une opération inutile

et purement exploratrice, comme dans le cas relaté par.

M. Decger. On se rend mieux compte des dégâts pro-. duits. On risque moins de laisser passer des lésions inaperçues. Il faut suivre la balle ou le couteau.

1° Si l’on commence par la laparotomie, il faudra bien chercher à se rendre compte de toutes les lésions et, suivant que l’on aura affaire à une blessure par arme à feu

ou par coup de couteau, faire ou non l'éviscération. Elle

est inutile et dangereuse dans la plupart des plaies par coup de couteau, ainsi qu’il résulle d’une discussion à la

Société de chirurgie (16 janvier 1901) entre MM. Rocrann, Turrier, Caapur. Dans le cas de plaie par arme à feu, ilfaudra, au contraire, examiner tout l'intestin. Pour voirs’il y a des plaies de la face postérieure de l'estomac, Auvray conseille, de parti pris, d'ouvrir l’arrière-cavité

des épiploons, à travers l’épiploon gastro-colique. Bien entendu, il faut visiter attentivement le foie, les

reins, la rate. Nous ne pouvons ici insister davantage.

Pour l'inspection de la face inférieure du diaphragme, nous avons répété combien elle est malaisée, aussi fait-on

__ souvent la laparotomie par une incision au ras des côtes pour être plus près.

Auvray (loc. cit.) conseille, dans ce cas, pour se donner du jour, de recourir à une incision latérale gauche, parallèle au rebord du thorax, rejoignant l’incision verticale

médiane et même, s’il est nécessaire, il consent à la

résection du rebord costal gauche. La description qu'il

donne de cette opération correspond, en tous points, |

à celle donnée par Mowop et Vanverts pour aborderlefoie. « Mener uneincision oblique sur Le rebord costal gau-

che, laquelle rejoint, à la partie supérieure, l'incision 4

verticale de la laparotomie; faire descendre cette incision oblique en-dessous de la 10° côte, tandis que, par

la partie supérieure, elle remonte à l’appendice xyphoïde, |

libérer la face profonde du lambeau supérieur pour bien découvrir les 7e, 8°, 9°, 10° articulations chondro-

costales ; pratiquer à l’aide des ciseaux la section des

cartilages et des organes remplissant l’espace intercoslal.

« La section intéresse Les 9° et.10° côtes au niveau des

9e et 10° articulations chondro-costales, le 8° cartilage

costal, à 7 cent. en avant de la8° articulation chondro-costale. Enfin faire sauter le pont cartilagineux qui unitle 8° cartilage au 7° pour détacher complètement le volet

thoracique.

« En passant exactement aux points indiqués, onévite

la blessure de la plèvre. Il reste à sectionner les insertions du muscle transverse et du diaphragme en haut et en bas, le bistouri rasant la face profonde du volet ostéo-musculaire, le lambeau étant abaissé de la main gauche ».

2° — Si la plaie est thoracique, lesmalades ne présen-

tent pas toujours les mêmes lésions etla conduite variera

suivant le niveau de la plaie.

Il arrive, quelquefois, rarement il est vrai, que le point

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de pénétration est assez élevé, dans les espaces intercos-

taux supérieurs. Alors, bien entendu, il ne faut pas inci ser sur la plaie.

= Puisque nous avons une ouverture diaphragmatique, il

faut opérer sur une région du thorax qui nous permette

d’aborder, d'examiner, de suturer le diaphragme et, dans

ce cas, on pourra faire un volet, suivant les conseils de Posrempski PAoLO, avec incision en T, en U ou en H, telle que Rocarp l’a si bien décrite.Ilest préférable, croyons-

nous {les résultats appuient notre opinion), d'opérer

ainsi Les cas où Le thorax a été alteint le premier, de préférence à la laparotomie, même avec le procédé d'Auvray. Ce procédé, qui d’ailleurs n’a jamais été employé, semble

un peu compliqué et il expose, s’il n’est pas méthodique-

ment employé, à une seconde blessure de la plèvre et

surtout il ne pare pas à toutes les difficultés de la suture du diaphragme.

Encore une fois, nous répétons que l’incisionthoracique avec ou sans résection costale, qui n’a guère d’inconvé-

nient puisque laplèvre était déjà ouverte, est le seulmoyen

de traiter les plaies pulmonaires, les hernies et Les plaies

$ du diaphragme.

L'emploi de cette méthode a donné de bien meilleurs

résultatsque tous les procédés employés antérieurement,

Si la plaie est située dans les espaces intercostaux inférieurs, c'est, bien entendu, au niveau de la plaie que

l’on fait l’incision.

« Je crois, dit DeLorme (1), que l’ablation chondro-cos-

tale, je devrais dire costale, doit intéresser La 6° côte en

avant et sur les côtés et la 7° en arrière. »

(1) DeLone, Société de chirurgie, 16 janvier 1901.

To —

Sacrifier les cartilages ou les côtes inférieures, c’est s’exposer à compromettre lesinsertions diaphragmatiques, nuire par ce fait à un organe dont on cherche à rétablir l'intégrité. Sectionner plus haut, c’est dépasser le niveau de la convexité du muscle. » 2

Grâce à cette résection de la 6° et de la 7° côte on Re découvre la plaie diaphragmatique supérieure ; quant à E celles qui portent sur la partie oblique du diaphragme, : on les découvre aisément en se rejetant un peuen bas 14 dans l’incision. ,

Si, ayant eu à inciser d’abord la paroi abdominale pour Re: réparer des lésions importantes de ses organes, on recon- E naissait utile d'ouvrir la poitrine pour atteindre le diaphragme, je préférerais réséquer la 6° côte en avantetsur les côtés ou la 7° en arrière, que de comprendre dans la + section des cartilages costaux qui donnent attache au ‘à diaphragme et cela pour deux raisons à la fois : pour ne pas compromettre son intégrilé et aussi parce que les cartilages costaux se réparent difficilement et peu solidement.

Comment faire la suture diaphragmatique ?

WazrTHer, CHAPuT, Frey, GIRARD ont pratiqué et préconisent la suture deslèvres de l'ouverture diaphragma- {ique aux lèvres thoraciques. On évite ainsi la formation à du pneumothorax ou plutôt on ferme immédiatement la plèvre et on n’est pas gêné par la traumatopnée.

De plus, comme le fait remarquer Peyror (Société de Chirurgie, 6 février 1901) : « Il est possible, il est probable même que ce mode de réunion mette mieux que tout autre à l'abri d'une récidive d’une hernie ou d’une éxens tration trans-diaphragmatique. .

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