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= Porrier (1) le décrit de la façon suivante : « La ligne costo-diaphragmalique de la plèvre comee en avant au niveau du bord inférieur du cartipates de la 6° côte, se dirige obliquement en bas et en dehors, derrière l'articulation de la 7e côte osseuse 5 avec son cartilage, et atteint le 7° espace intercoslal LCR dans la ligne mamillaire ; puis, se recourbant en ar- Ge FR croise la 10° côte das la ligne axillaire. Elle devient horizontale et atteint la 12° côte (bord inférieur # ou bord supérieur), qu’elle suit jusqu’à la colonne ver- 74 | lébrale », __ Paxscx fait remarquer qu’à gauche la ligne costo-diaes. unique est plus basse qu’à droite, à la hauteur de la 7° côte, de tout un travers de doigt.

On comprend donc qu’il y aura toute une classe de plaies thoraco-abdominales ou plutôt costo-abdominales ” Fe au-dessous de la plèvre et au niveau des insertions REA

nutque.

| Les plaies de ce genre seront, le plus Re lrès 0 RAC de onted est arrêtée par ee inser-

ee der épiploon o ou de l'intestin et, si la section remonte

tions diaphragmatiques. IL y a, en général, hernie immé-

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arme blanche et on conçoit, dès maintenant, que leur traitement va être simplifié, puisque les deux cavités sont ouvertes et que la plaie diaphragmatique se confond presque avec la plaie cutanée.

Nous verrons que, dans les blessures de ce genre, ül suffira de suturer le diaphragme à la paroi pour transformer immédiatement la lésion en plaie abdominale.

Le plus souvent l'agent, vulnérant à la fois la plaie et le péritoine, pénètre par le thorax. Ce sont les plaies thoraco-abdominales vraies.

L'entrée peut siéger en un point plus ou moins élevé de la cage thoracique, en avant, en arrière, ou sur le côté (le plus fréquemmént). Le plus souvent, on la trouve à. gauche.

Tout cela est très important, car, suivant le siège de la plaie cutanée, on pourra prévoir en partie le siège de la blessure diaphrägmatique et, quelquefois, la gravité des lésions viscérales. Il est évident que, plus Le coup de couteau aura pénétré haut dans Le thorax, plus l’orifice du diaphragme sera éloigné de ses insertions et plus, par suite de l'éloignement progressif de sa coupole et de l'agrandissement progressif du sinus pleural, les lésions abdominales auront de chances d’être peu étendues. Mais, par contre, ce sera bien évidemmentsurtout dans ces cas que le poumon sera atteint.

À droite : on aura des sections du foie, quelquefois du rein (DEMONS).

À gäuche : des blessures de l'estomac (SEVEREANU, Borsuck,Maraxa), del’épiploon, du côlon, del’intestin, de ja rate (ImPALOoMENt, PARLAVECCHIO) du rein. Les projectiles

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peuvent, on le conçoit, aller perforer les organes les plus éloignés.

Mais il ne faut rien s’exagérer, et il est même curieux de voir que,très fréquemment, dansles blessures par coupde couteau, les viscères ne sont pas blessés ; c'est même la règle. Cela a bien son importance, car c’est l'ouverture des viscères qui règle le pronostic et le traitement.

C'est surtout dans les cas de chute sur une arme blanche ou une tige rigide, de coup de corne ou de coup de feu tiré de bas en haut, que l’on rencontre les plaies abdomino-thoraciques, c'est-à-dire ouvrantle thorax par l'abdomen. C'est dans ces cas que le plus facilement il y a une erreur dans le diagnostic de la lésion, si on n'a pas soin de bien examiner attentivement le malade.

Nousn'insisterons pas ici sur lesmoyens de reconnaître les plaies thoraco-abdominales: ils ont été bien étudiés par IsrAEL (1) dansson Etude médico-légalé sur les blessures du diaphragme et par LapaLLe (2) dans sa thèse sur le même sujet.

Pâleur, sueurs froides, pouls petit sont des symptômes communs à tous les grands traumatismes et à toutes les hémorragies.

L’anxiété est toujours très grande et peut s’accompagner de nausées el de vomissements immédiats.

IsRAgL insiste sur la douleur précordiale, surtout à l'inspiration, et sur le phénomène du diaphragme de Litten. Quelquefois, on a observé aussi de La douleur à l'épaule, encore mal expliquée.

(1) Israez, Die Verletzungen des Zwerchfellsvom guericht sartzlichen Standpunchte. (Viertel. f. gerichtl. Méd., 3e série, XIV fasc. supplém.) (2) Laparze, thèse de Bordeaux, 1896.

De FonT-RÉAULx 2

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Tous ces signes sont loin d'être pathognomoniques. Percy, dans son article du Dictionnaire de Médecine, parle longuement d’un signe spécial : le rire sardonique, qui lui permit, dans un cas, de diagnostiquer une blessure du diaphragme.

RepPetro n’en parle pas.

Beaucoup plus importants sont les signes directs de blessure d’un organe.

Le signe par excellence, celui que nous verrons le plus souvent répété dans les observations, est l'apparition, dans l'orifice intercostal, de viscères abdominaux, l’épiploon surtout. C’est ,bien entendu ,là un signe pathognomonique.

Peyror dit, dans le Traité de chirurgie de Durcay et Reczus (t. VI), que la hernie épiploïque est rare.

Duecay, dans son Trailé de pathologie externe, en recueille 4 cas.

En réalité, elle est assez fréquente.

L'hématurie, la rétention d'urine, l’entérorragie, sont des signes trèsimportants, quand ils se présentent: comme dans les cas rapportés par DEmons, PEYROT, LAPALLE.

Ou encore l'hématémèse, bien que ce signe puisse induire en erreur, comme dans une observation de DELBET.

De même l’hémoptysie, le pneumothorax, l'hémothorax, devront être cherchés, surtout dans Le cas de pénétration par l'abdomen.

La hernie diaphragmatique est un signe pathogno-

monique, mais qu'il fautchercher malgré son volume par-

fois considérable.

Elle se produit, en général, aussitôt après le traumatisme; quelquefois plus tard (20 ans après). S'aider de la percussion el de l’auscullation. Ne pas confondre avec un

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