CHAPITRE Y

DES QUALITÉS D’UN BON MOIGNON ET DU CHOIX DU PROCÉDÉ PROPRE A LES RÉALISER.

§ I. — La plupart dépendent de l’opérateur, il y a donc intérêt à les rappeler ici. Le meilleur moignon, au point de vue de la guérison, est celui qui fait courir le moins de risques à l’amputé; c’est probablement celui qui est

le plus tôt cicatrisé. Mais un moignon régulièrement cicatrisé n’est pas nécessairement bon; il faut encore qu’après les changements qui vont se passer dans sa forme et dans son volume, il reste sain et utilisable, car les moignons, avant d’arriver à leur période d’état, passent par une période de formation généralement assez longue. Le chirurgien choisira donC un procédé qui, tout en assurant une guérison rapide, puisse donner plus tard un moignon utilisable, ou tout au moins supportable.

Jusqu’à présent, les chirurgiens ne s’entendent guère su? le choix des procédés au point de vue de la guérison, des amputés, mais il y a cependant certains points qui semblent généralement acceptés; je vais énumérer ceux qui ont trait à mon sujet :

1° La surface traumatique doit avoir le moins d’étendue possible.

2° Le volume des chairs qui sentiront le traumatisme doit être le plus petit possible.

3° La peau doit être en quantité suffisante pour envelopper complètement les chairs et permettre même une légère tuméfaction sans écartement de ses bords.

4° La peau doit être bien nourrie et protégée contre la pression des os par des muscles, si c’est possible.

5° Les muscles doivent être bien nourris et partout débordés par la peau ; ils ne doivent jamais être exposés.

6° Les chairs doivent être facilement maintenues en contact, et il ne doit pas rester d’espaces ou clapiers entre leurs surfaces saignantes.

7° Les liquides qui peuvent se former dans le moignon doivent trouver une issue facile.

8° L’os ne doit pas pouvoir sortir par la plaie, quand même la réunion ne se ferait primitivement en aucun point.

Lorsque la cicatrisation est ! achevée, le moignon doit devenir bon, c’est-à-dire indolent dans l’action et l’inaction. Il est désirable qu’il soit beau, et pour cela il suffit qu’il soit régulier, arrondi, que la cicatrice soit linéaire, à peine visible, que la peau* quoique lâche et abondante, ne présente ni plis ni bourrelets trop considérables*

Le principal inconvénient des mauvais moignons arrivés à leur dernière période, est d’être douloureux, par conséquent immobiles et inutiles. Les névralgies des amputés semblent indépendantes du procédé employé, je veux seulement m’occuper ici de la douleur qui se montre même dans un moignon au'repos par le fait de la conicité, et dans un moignon en activité par le fait de la mauvaise situation de la cicatrice.

La conicité secondaire qui se manifeste sur un moignon suffisamment pourvu de peau pour avoir une cicatrice linéaire est la moins grave ; les téguments sont tendus, la cicatrice est à fleur de peau, mais ce n’est qu’une ligne ; le moignon n’est généralement qu’inutile et immobile. Au contraire, lorsqu’il est devenu conique d’emblée, c’est une cicatrice large et fragile qui recouvre le squelette : le moignon est plus qu’inutile ; il est gênant et dangereux ; la cicatrice s’ulcère, l’os se nécrose, aucun appareil prothétique n’est supportable.

Sur un bon moignon, la cicatrice doit être linéaire et enfoncée entre deux bourrelets de peau qui la protègent. Elle peut être médiane, mais elle doit être autant que possible à l’abri des chocs et des pressions. Le chirurgien ne doit jamais perdre de vue un seul instant l’usage que l’amputé, en raison de sa profession, devra faire de son membre.

En résumé, pour assurer la réalisation des qualités

définitives d’un bon moignon, il faut demander au procédé employé que la peau soit primitivement surabondante, quelle soit et reste le plus épaissement doublée possible, et que la cicatrice soit bien placée.

§ 2. — Toutes les fois que le moignon doit être utilisé, le chirurgien doit se demander comment il le sera, et placer la cicatrice en conséquence, il n’est pas toujours libre sous ce rapport de choisir sa méthode. Par exemple, les amputations partielles du pied, de l’extrémité inférieure de la jambe qui doivent donner un moignon capable de s’appuyer directement sur le sol, doivent être faites par un procédé à réunion latérale.

D’autres raisons anatomiques et pathologiques viennent souvent aussi imposer au chirurgien la méthode à employer. Il n’a en réalité, la plupart du temps, que le choix des procédés. Ce sont ces procédés que je vais comparer et presqu’exclusivement au point de vue du résultat physique.

1° — Procédés donnant une réunion médiane.

Il n’y en a que deux principaux, le procédé circulaire et le procédé à deux lambeaux.

On a vu plus haut, qu’au point de vue de la surface saignante, ils étaient absolument égaux, que le volume des parties molles était plus considérable dans le premier, mais la section cutanée «moins étendue que dans le second. Le procédé circulaire exige l’intégrité des chairs sur toute la périphérie du membre, ce qui est en faveur du procédé à deux lambeaux, qui exige par conséquent moins de parties molles. En regard de l’avantage, il y a

rinconvénient : quand il n'y a qu’un seul os, il est facile d’en éviter l’issue par l’un des angles de la plaie, mais s’il y a deux os et que la situation des lambeaux soit commandée par la forme du membre, comme à l’avant-bras, on ne peut réussir à bien taire qu’en faisant des lambeaux courts et en sciant au-dessus de leur base.—Contre le procédé circulaire, on peut objecter la difficulté qu’il y a à rapprocher les chairs, mais surtout l’impossibilité fréquente où l’on est de pouvoir scier l’os assez haut. C’est un fait constant pour certaines régions ; par exem ple, la racine de la cuisse et du bras, etc., etc. Longtemps après la cicatrisation, les résultats obtenus se valent à peu près, et il est souvent difficile de deviner le procédé employé. Je suis donc disposé à donner la préférence en général aux procédés à deux lambeaux, et pour Tunique raison suivante : Ils permettent toujours de scier Vos assez haut. Mais, parmi ces procédés, y en a-t-il un qui soit préférable aux autres ? Oui, et c’est le procédé à deux lambeaux arrondis, taillés comme je l’ai indiqué plus haut. Me sera-t-il permis de dire qu’un tailleur chargé d’habiller un moignon, et voulant ménager les coutures,n’emploierait pas d’autre procédé, et la médecine opératoire, au point de vue où je me place, est-elle autre

chose qu’une œuvre de tailleur ? .

Je n’aime pas la manière de combiner deux minces lambeaux avec une section circulaire partielle correspondant aux angles de la plaie; il y a là des clapiers tout formés; l’accollement des surfaces saignantes y est presque impossible. Les procédés à lambeaux inégaux en longueur sont précieux pour placer la cicatrice où 1 on veut.

2° Si maintenant Ton veut juger les procédés qui don-

1871. — Farabeuf. 4

nent une réunion latérale, il faut comparer le lambeau unique arrondi au procédé elliptique dans lequel l'os est scié au niveau ou au-dessous du point culminant de l'incision. Au point de vue de la facilité d exécution, 1 avantage est au lambeau. La section de l’os est très-facile, le moignon est régulier. Avec l’incision elliptique, qu obtient-on? Un lambeau arrondi dont la base est très-large, ce qui gêne l’application de la scie, mais qui par conséquent est bien nourri. Ce lambeau appliqué donne un moignon irrégulier; il semble en effet qu il y a surabondance de peau au niveau des angles de la plaie : c’est un avantage pour tous les cas où on l’applique. Quand on recherche une cicatrice latérale, 1 os doit être dépouillé sur,un de ses côtés dans une grande étendue, afin que primitivement la cicatrice se trouve à plusieurs centimètres au-dessus du bout des os. Le lambeau, taillé n’importe comment, est toujours pris du côté où sont les muscles, afin de lui donner de l’épaisseur. Or ce lambeau se rétracte plus tard, abaisse la cicatrice, et si elle n a pas été placée assez haut, il la rend terminale, de latérale qu’elle était. Evidemment, avec le procédé à lambeau unique tel qu’on le fait généralement, pour obtenir une cicatrice élevée, il faudrait dépouiller la moitié de la circonférence du membre et faire un lambeau carré. Le lambeau unique me semble donc devoir être réservé au cas où l’on veut seulement rejeter sur le côté la cicatrice, comme dans le procédé à deux lambeaux très-inégaux, ou dans le procédé elliptique peu oblique, tandis que l’incision elliptique très-oblique convient parfaitement et convient seule, quand on veut une cicatrice latérale devant rester latérale.