DU MINIMUM DE PEAU NECESSAIRE A LA DÉSARTICULATION DU POIGNET

Un fait signalé par Boyer (1), que tout le monde a pu vérifier, dont j’ai pu constater moi-même deux exemples, c’est qu’à la suite de la désarticulation du poignet il est fréquent de voir, faute de peau, la cicatrice tarder plusieurs mois à se faire, puis rester tendue, fragile et douloureuse.

D’autre part, mes .exercices opératoires m’ont appris que, quel que soit le procédé employé, on n’arrive pas à recouvrir suffisamment les apophyses styloides, si 1 on sacrifie la peau des fiords du carpe ou si cette peau a été détruite par le traumatisme ou la maladie.

La méthode circulaire, lorsque l’état des téguments permet son emploi, donne un excellent résultat définitif,

(1) « Quelquefois aussi, on a coupé la main avec succès dans cette articulation, sans conserver assez de peau pour recouvrir les extrémités des os de l’avant-bras ; mais alors la guérison de la plaie a presque toujours été très-longue : dans quelques cas, la cicatrisation n’a été complète qu’au bout de quatre mois. » Tome XI, p. 201.

pourvu que l'incision soit faite à 3 centimètres au-dessous des apophyses styloïdes, au niveau des articulations carpo-métacarpiennes. Ce point de repère, que beaucoup d’auteurs classiques ont le tort de ne pas signaler, ne doit pas être méconnu. Dans toute amputation circulaire faite au-dessus, la peau manque en arrière et en dehors, là où les téguments se rétractent le plus : consécutivement, la cicatrice lentement formée répond par son extrémité externe à la pointe de l’apophyse styloïde.

Mais lorsque, par le fait de la lésion, la méthode circulaire est impraticable, dans quelles conditions et par quel procédé peut-on réaliser un bel et bon moignon?

Le procédé est emprunté à la méthode elliptique qui,

' en définitive, donne, suivant que la lésion est dorsale ou palmaire, un lambeau palmaire ou dorsal. Il doit ici être exécuté d’une certaine façon, que je me propose de décrire ; et, pour donner un bon résultat, exige l’intégrité des téguments, non-seulement de l’une des faces du carpe, mais encore des deux bords de cette région, dans une étendue minima déterminée plus loin.

Evidemment, l’on peut désarticuler le poignet par un procédé quelconque à lambeau ou à lambeaux arrondis, mais, en dehors des deux méthodes, circulaire et elliptique, on ne peut espérer que des moignons médiocres et l’on s’expose à en produire de mauvais.

Je ne puis ici que rappeler les qualités d’un bon moignon, qu’il dépend du chirurgien de réaliser. La cicatrice doit être étroite et déprimée, ce qui ne s’obtient quavëc beaucoup de peau, curviligne ou rectiligne, peu importe, mais éloignée des saillies osseuses (apophyses styloïdes) et même, s’il se peut, des arêtes osseuses appelées bords antérieur et postérieur de l’extrémité inférieure du ra-

dius. La méthode circulaire, bien employée avec sa cicatrice linéaire, courte, déprimée, transversale, cachée dans la concavité du radius, donne un moignon parfait. L’avant-bras a conservé ses mouvements de rotation et peut les communiquer à un appareil; au besoin il agit à nu pour repousser des corps inertes ou animés, et soulever des fardeaux par sa face palmaire ou son bord radial.

Description de la désarticulation du poignet par la méthode elliptique, avec le minimum de peau nécessaire.

Le membre à opérer est placé en supination dans les mains d’un aide qui rétracte la peau de l’avant-bras. Le chirurgien fixe lui-même la main malade que je supposerai la droite; la paume en est étalée pour faciliter l’incision. Après avoir déterminé la situation des articulations carpo-métacarpiennes du pouce et du petit doigt, l’opérateur applique le couteau au niveau de l’extrémité supérieure du métacarpien du pouce, perpendiculairement au bord externe de la main, attaque à la fois la peau du dos et celle de la paume, entre jusqu’aux os comme pour une incision circulaire, entame la racine de T éminence tbénar dans l’étendue d'un travers de doigt en tirant le couteau, puis se servant de la pointe, il taille dans le milieu de la paume un petit lambeau arrondi, long de -3 centimètres, large de 5 au plus à la base, et pour ce faire dirige l’incision vers la commissure du médius et de l’index, puis en dedans, puis en haut à un travers de doigt du bord cubital de la main. Arrivé sur la racine de l’éminence hypothénar, l’incision est portée en dedans au niveau de l’articulation carpo- métacarpienne du petit doigt, le couteau attaquant le bord interne de la main,

comme ii a attaqué le bord externe, et mordant jusque sur la peau du dos de la main. Celle-ci est alors retournée en pronation, et pour unir les deux extrémités de l'incision palmaire, le couteau trace une courbe fortement concave en bas, ogivale, dont le sommet peut, doit même dépasser le niveau de l’interligne articulaire. Cette dernière incision n’est pas plutôt terminée qu elle s arrondit singulièrement (voy. les tracés, fig. 1) et perd sa

Fig. 1. — Elle représente la forme, la situation et les dimensions de la la partie antérieure de l’incision dans la désarticulation du poignet par le procédé elliptique modifié. Deux lignes pointillées indiquént : l’inférieure, le tra jet de l’incision dorsale, la supérieure, la situation du bord de la peau rétractée après l’incision. La flèche indique l’interligne articulaire.

forme pointue : la peau qui recouvre les apophyses styloïdes en arrière se rétracte beaucoup et découvre l’articulation (1). Pour ouvrir celle-ci, le chirurgien ayant recherché les apophyses styloïdes, fléchit la main et promène le couteau sur le ligament postérieur en suivant la direction de l’interligne. L’articulation étant ouverte, permet d’exagérer la flexion et de rendre accessible à la pointe du couteau, les attaches carpiennes des ligaments latéraux et du ligament annulaire ; les apophyses des os du carpe sont soigneusement contournées, le pisiforme surtout mérite de l’attention; bientôt le couteau peut être engagé à plein tranchant sur les tendons fléchisseurs. On relève alors la main jusque-là tenue très-fléchie et l’on fait sortir le couteau par l’incisiôn palmaire en le suivant de l’œil afin de ne pas mutiler le lambeau. De la sorte, les tendons fléchisseurs sont coupés à 3 centimètres au-dessous des extrémités osseuses; ils rentrent dans leurs gaines et les remplissent à peu près complètement.

Le résultat immédiat est celui que donnerait la méthode elliptique pure si la peau se rétractait également

(1) Pour m’assurer que ce que j’avais observé sur le cadavre se reproduisait sur le vivant, j’ai fait une désarticulation du poignet sur un bras qui venait d’être amputé au tiers supérieur pour une blessure récente. J’ai vérifié ainsi sur le vivant, le degré do rétraction des téguments et des tendons.

A ce propos, je ne puis m’empêcher de conseiller aux jeunes eens qui veulent se rendre bien compte de la force à employer pour couper la peau et les muscles vivants, d'opérer sur des membres fraîchement amputés. On apprend a.nsi à modérer sa main - on sent les muscles se contracter sous le couteau; on les ÏOl t se rétracter plus ou moins, suivant qu’on est pins ou moins loin de leur insertion supérieure, etc.

sur toute la périphérie du membre. Le lambeau rabattu s’unit par son extrémité libre avec la peau dorsale de l’avant-bras, au-dessus de l’extrémité inférieure du radius. Par ses bords, ce lambeau étroit qui se rétrécira encore, tire vers l’axe du membre, la peau qui recouvre les apophyses dont les sommets n’ont ainsi aucun rapport avec la cicatrice (voy. fig. 2).

Fig. 2. — Elle représente le moignon que donne la méthode elliptique modifiée, après la désarticulation du poignet. Sur le bout, se voient à travers les angles de la .plaie laissés ouverts, deux fils à ligature. Ces ouvertures sont, relativement à l’axe du membre, en dedans des apophyses styloïdes parfaitetement recouvertes.

[Il va de soi que le même procédé peut être aussi facilement employé, mais avec les mêmes précautions, en taillant le lambeau sur le dos de la main, lorsque la peau de la paume a été détruite. Dans le cas où le chirurgien aurait ses aises et ne voudrait pas de la méthode circulaire peu élégante et peu commode, il devrait préférer le lambeau palmaire bien nourri au mince lambeau dorsal.