AMPUTATION DE JAMBE AU-DESSOUS DU MILIEU

L’amputation sus-malléolaire a d’abord été faite pour sauver la vie des malades par des chirurgiens qui la regardaient comme moins grave que l'amputation au lieu dit autrefois d’élection et maintenant d’exclusion. Aujourd’hui, on la fait en outre pour conserver au malade une jambe utile.'Or, cette jambe ne peut être utilisée que sous deux conditions : ou bien le malade sera assez riche pour acheter un appareil dispendieux prenant son point d’appui sous la rotule et aux environs, et assez voisin du fabricant pour le faire réparer souvent ; ou bien il pourra par le bout de son moignon s’appuyer indirectement sur le sol à l’aide d’une bottine garnie.

Pour le cas où le malade ne s’appuie pas sur le bout de son moignon, tous les procédés sont applicables. Mais, dans le cas contraire, la méthode à réunion latérale seule me parait bonne. Laborie a fait ainsi plusieurs amputations. J’ai vu un de ses opérés deux ans après sa guérison. J’ai moi-même activement coopéré à une amputation de jambe, et je dirai ce que j’ai cherché, ce que j’ai obtenu, et ce que je ferais maintenant.

Pour obtenir la réunion latérale, il n’y a dans la région inférieure de la jambe qu’un côté du membre qui puisse donner le lambeau, c’est le côté postérieur. Je parle d’un lambeau vivace qui ne doive pas s’en aller avec la cbarpie du premier pansement.

Ce lambeau postérieur contient le tendon d’Achille, c’est dire qu’il se raccourcira de moitié, tant primitivement que consécutivement. C’est un point à ne pas oublier. Il faut donc tailler un lambeau, qui ait en longueur deux fois le diamètre antéro-postérieur de la région amputée; il faut de plus détruire la peau antérieure du membre jusqu’à 3 centimètres au-dessus de la section osseuse, afin d’avoir une cicatrice latérale qui reste latérale et ne devienne pas terminale par la suite.

L’opéré de Laborie que j’ai vu, marchait très-bien et s’appuyait très-bien sur son moignon qui cependant n’était pas dodu. C’est un mercier de Paris qui connaît les centimètres ; il m’a affirmé que sa cicatrice, d’abord très-élevée, s’était abaissée de deux centimètres en deux ans ; elle avait encore un centimètre à descendre pour arriver au bout du moignon, mais paraissait rester stationnaire. J’ai observé le même déplacement de la cicatrice sur l’opéré que j’ai personnellement soigné. C’est un fait connu et général; je ne fais que le constater en passant, parce que j’en ai besoin. Car si la cicatrice doit être rejetée sur le côté pour que le malade marche bien, elle doit y être maintenue, et on ne peut l’y maintenir qu’à la condition de la placer très-haut et d’avoir un lambeau très-long.

On peut et on doit le tailler par la méthode elliptique très-oblique. On place le point culminant en avant, à 3 centimètres au-dessus de la section osseuse, et lé point

infime en arrière à deux diamètres au-dessous du premier. Il y a deux précautions à prendre.

1° Commencer par faire l’incision antérieure, qui doit être très-concave en bas, en ne coupant que le derme ; disséquer ce derme de haut en bas, afin de laisser le tissu cellulaire adhérent à l’aponévrose, protégeant par conséquent le tibia qui sans cela serait dénudé.

2° En terminant l’incision elliptique, tracer un lambeau de peau large du haut en bas. Il est toujours trop étroit pour envelopper les muscles qu’il faut garder en totalité pour matelasser le moignon et qu’il vaut mieux disséquer que couper par transfixion.

La section transversale des muscles antérieurs et des os faite, le lambeau est réuni en avant; on laisse sur les côtés deux ouvertures : la peau y abonde et forme deux saillies qu’on pourrait souhaiter moins considérables, mais qui assurent la vitalité du lambeau, et qu’il faut bien se garder de sacrifier (v. fig. 4).

Fig. 4. — Elle représente le moignon après l’amputation sus-malléolaire par la méthode elliptique. La cicatrice est située très-haut en avant. Elle reste ouverte de de chaque côté où la peau forme deux lèvres et une commissure arrondie très-saillantes.

On obtient par ce procédé de bons résultats ; il mérite à mon avis la préférence toutes les fois qu’on se propose de faire marcher le malade sur le bout de son membre.

Dans le cas qu’il m’a été donné d’observer, n’osant pas dénuder la partie antérieure de la jambe et n’ayant pas songé encore à disséquer le derme 'seul, j’ai essayé, à l’aide d’un petit lambeau antérieur très-court, de donner au moignon la forme d’un pied d’éléphant, ou, si l’on veut, de créer une espèce d’avant pied en essayant de réunir par première intention les surfaces des lambeaux et non simplement leurs bords. Cette réunion a semblé vouloir se faire, mais le tendon d’Achille a renversé mon édifice en moins de trois mois, et aujourd’hui, si le malade marche, et il marche très-bien, c’est grâce à l’énorme lambeau postérieur qui recouvre les os et protège la cicatrice, qui est venue sous le moignon, mais est restée linéaire et enfoncée. J’avais enlevé le nerf tibial postérieur et la plupart des tendons; une partie de ceux qui restaient a été éliminée par la gangrène.

Je dois dire qu’exceptionnellement dn a pu faire marcher sur leur moignon des malades amputés avec réunion médiane, notamment dans un cas où, avec deux lambeaux latéraux, la cicatrice antéro-postérieure correspondait à l’intervalle des deux os.