CLASSIFICATION ET DESCRIPTION DES METHODES ET PROCÉDÉS

En considérant la fin, comme il faut en toutes choses, il n’y a que deux méthodes à suivre pour couper un membre : l’une donne une cicatrice médiane ou presque médiane, sur le bout du moignon (j méthode à réunion médiane); l’autre une cicatrice latérale ( méthode a reunion latéralé).

A la méthode à réunion médiane appartiennent : l’amputation circulaire et l’amputation à deux lambeaux égaux ou inégaux, carrés ou arrondis. A la méthode à réunion

latérale : l'amputation à lambeau unique , carré ou arrondi, et l’amputation elliptique ordinaire.

Tous les procédés inventés, décrits, improvisés chaque jour devant la nécessité rentrent évidemment dans l’une ou l’autre de ces deux méthodes. Je vais rappeler comment on doit les mettre en pratique aujourd’hui..

Méthode à cicatrice médiane ou terminale.

§ 1. Amputation circulaire. — Il y a deux procédés. L’un n’est applicable que sur les segments de membre, dont le squelette, central, est entouré de muscles épais (bras, cuisse). Il donne un cône creux musculo-cutané au fond duquel est caché l’os, et que l’on peut aplatir dans un sens quelconque, pour fermer la plaie. Le second procédé consiste à conserver simplement une manchette de peau que l’on applique comme on peut sur une section transversale.du squelette et des muscles. Le cône creux musculo-cutané qui représente la méthode circulaire idéale, étant impossible à réaliser partout où les muscles font défaut sur un point (jambe) ou sur la totalité (poignet) de la périphérie du membre, on est obligé de recourir à la manchette cutanée. Ce procédé n’est en réalité qu’un pis aller.

A. "Voici comment il convient d’exécuter Yamputation circulaire d’un, bras ou d une cuisse.

L’opérateur ayant déterminé rigoureusement le point où il veut couper la peau, l’aide, faisant un anneau de ses. deux mains, embrasse le membre immédiatement au-dessus, en lui conservant sa forme cylindrique; il presse légèrement les chairs de manière à les fixer, et se tient prêt à rétracter la peau vers la racine du membre.

1* Le chirurgien coupe la peau et le pannicule graisseux par une incision circulaire.

2° Il promène le couteau au niveau de la lèvre supérieure de l’incision, pour inciser les adhérences aponévrotiques et l’aponévrose elle-même, si la peau se rétracte peu sous la traction de l’aide.

3° Le couteau étant porté, au contact de la peau rétractée, coupe circulairement tous les muscles jusqu à 1 os. Les muscles superficiels, libres d’adhérence osseuse, obéissent comme la peau a la traction des mains de 1 aide et laissent à découvert un cône formé par les muscles profonds.

4° Ce cône est incisé circulairement à sa base, c’est-àdire au niveau des muscles superficiels rétractés, le plus haut possible.

Une compresse à deux chefs est j etée à cheval sur 1 os, enveloppe les chairs, sert à les rétracter et a les protéger contre la scie que l’on applique sur l’os, le plus haut possible, après avoir coupé circulairement le périoste et les fibres musculaires ou tendineuses qui pourraient avoir jusque-là échappé au couteau. Je ne conseille pas de décoller les muscles profonds à la manière de Bell, en insinuant la pointe du couteau à plat tout autour de l’os; cette pratique ne permet pas de porter le trait de scie assez haut pour enlever sûrement toute la partie dénudée.

Il résulte de cette manière de faire, un moignon qui a la forme d’un entonnoir dont la circonférence est formée par la peau qui dépasse notablement les muscles et au fond duquel l’os se trouve placé. En réalité, c’est 1 aide qui joue le principal rôle dans cette opération.

B. Pour exécuter l’amputation circulaire à manchette.

la peau est d’abord coupée circulairement, de manière à bien découvrir l’aponévrose. La main gauche saisit la lèvre supérieure et la soulève successivement sur toute la circonférence du membre, pour permettre à la pointe du couteau de séparer le pannicule graisseux de 1 aponévrose. On retrousse alors la manchette, et pour ce faire, on la fend au besoin sur un ou deux points (dans ce dernier cas, on a deux lambeaux carrés). On continue à disséquer et à relever la peau jusqu’au niveau du point où l’os doit être scié, après que les muscles et les tendons ont été coupés en travers, et la compresse à deux ou trois chefs placée pour protéger la peau.

La manchette cutanée doit être doublée de toute 1 épaisseur du pannicule graisseux ; la dissection doit donc être faite avec grand soin. La plaie qui résulte de ce procédé a le fond plat et le pourtour cylindrique; elle est très-grande. On la ferme soit en fronçant, soit en aplatissant la manchette.

§ 2. Procédé à lambeaux . — Les lambeaux sont musculo-cutanés ou simplement cutanés. Pour donner un beau résultat, les lambeaux doivent avoir la même largeur après qu’ils sont taillés. Cette largeur doit donc être, sauf rares exceptions, juste la demi-circonférence du membre. Leur longueur peut au contraire différer. Les lambeaux arrondis l’emportent de beaucoup sur les carrés pour la régularité du moignon. Voici comment on doit amputer (un bras par exemple) pour avoir un beau résultat.

A. Lambeaux charnus : Prendre avec un ruban la circonférence du membre, plier le ruban en deux et 1 appli-

quer sur le côté où l’on veut tailler le premier lambeau, afin de lui donner une bonne largeur, point capital. Avec de l’exercice, on peut se passer de cette mesure ; l’œil suffit. Gela fait, tracer le lambeau avec la pointe du couteau, qui pénètre jusqu’à l’aponévrose : la peau se rétracte par son élasticité, plus ou moins suivant les régions. Tracer de même le second lambeau en ne coupant que la peau et tout le tissu sous-cutané.

Le chirurgien porte alors la pointe du couteau dans l’angle de la plaie qui est à sa droite, le plus haut possible.; il l’enfonce dans les muscles, atteint l’os, le contourne et fait sortir l’instrument dans la partie supérieure de l’angle gauche de la plaie. 11 taille de dehors en dedans un lambeau musculaire cunéiforme en faisant sortir le couteau sur le pourtour de la peau préalablement incisée et rétractée. Le second lambeau est fait de la même manière. L’os a dû être contourné avec soin, afin de ne pas avoir beaucoup de fibres musculaires à inciser circulairement avec le périoste avant de scier.

On obtient par ce procédé un moignon magnifique : les la mb eaux se rapprochent comme les valves d un bec de cane. La peau est suffisante pour envelopper les chairs musculaires qui s’appliquent surface à surface et ne laissent guère qu’un petit clapier au bout de l’os. Avant 1 invention du chloroforme, cette manière de tailler les lambeaux en deux temps n’aurait eu aucune chance d’être acceptée; mais aujourd’hui que le chirurgien n’a plus à s’occuper de la douleur ni de la rapidité, je ne vois aucune raison de ne pas la généraliser. L’opérateur qui n’est pas sûr de sa main, n’a-t-il pas le crayon dermographique, 1 encre ou la teinture d’iode pour esquisser ses lambeaux? Cependant , on peut aussi tailler chaque lambeau, peau et

muscles d’un seul coup, par transfixion, mais quelque précaution qu’on prenne pour faire tirer la peau, celle-ci est très-souvent insuffisante pour recouvrir les chairs musculaires. Gela dépend, du reste de l’embonpoint du sujet et de la région amputée.

B . Le procédé à deux lambeaux cutanés est à l’amputation circulaire à manchette, ce que le procédé à lambeaux charnus est à l’amputation circulaire ordinaire. On fait généralement des lambeaux arrondis que l’on circonscrit avec la pointe du couteau et que 1 on dissèque. Ensuite, on coupe en travers le reste du membre, os et muscles. Ce n’est aussi qu’un pis aller qu’il ne faut employer que là où les muscles manquent pour doubler la peau.

Les lambeaux charnus ou cutanés peuvent être inégaux en longueur, ils donnent toujours une cicatrice presque médiane et, dans tous les cas, visible sur le bout du moignon. Dans le procédé elliptique, si l’incision est peu oblique, presque circulaire, il en est encore ainsi. Enfin, le procédé ovalaire donne également une cicatrice médiane prolongée, il est vrai, sur le côté du membre qui correspond à la petite extrémité de l’ovale. Je n’ai rien de plus à dire à ce sujet.

Méthode à réunion latérale.

La réunion latérale s’obtient par deux procédés : le procédé à l’ambeau unique et l’incision elliptique très* oblique.

k. Procédé à lambeau unique. — Ce lambeau peut être carré ; mieux vaut le faire arrondi et le tailler comme il a été indiqué pour le procédé à deux lambeaux. Il doit

avoir une largeur égale à la moitié de la circonférence du membre et une longueur considérable, mathématiquement indiquée plus loin. Ce lambeau est rabattu sur le reste du membre coupé circulairement. La cicatrice occupe la demi-circonférence opposée à la base du lambeau.

B. L [amputation elliptique n’est autre qu’une section obliqué du cylindre cutané qui enveloppe les os et les muscles. Elle donne d’un côté du membre un lambeau arrondi qui peut être charnu et de l’autre une échancrure cutanée, concave, à laquelle vient s’unir la convexité du lambeau.

Suivant que l’incision elliptique est plus ou moins oblique, elle s’éloigne plus ou moins de l’incision circulaire. Dans le premier cas, le lambeau est très-long, on scie les os au-dessous du point culminant de l’incision cutanée et la cicatrice est vraiment latérale. Dans le second cas, lé lambeau est court, la peau doit partout dépasser. Dos, et la cicatrice est sur le bout du moignon, par conséquent terminale.