CHAPITRE II

DE LA. QUANTITÉ DE PARTIES MOLLES NÉCESSAIRE POUR FAIRE UN BON MOIGNON.

Les chirurgiens se sont depuis longtemps, mais depuis un siècle surtout, occupés de déterminer la quantité de peau ou de chairs nécessaire pour éviter la conicité primitive ou secondaire. Je dis primitive ou secondaire 1871. — Farabeuf. 2

parce qu’il faut bien se garder de croire qu’un bel et

bon moignon récent, entièrement cicatrisé même depuis six mois, restera toujours bel et bon. Il faut pour bien des amputations, au moins deux ans pour être autorisé à considérer comme définitivement bon le résultat obtenu. Aujourd’ hui que la prothèse a fait de grands progrès, il est rare qu’un moignon ne puisse être utilisé s’il reste bien matelassé, et si, par conséquent, le chirurgien a conservé plus de parties molles qu’il n’en faut en réalité pour obtenir une cicatrisation rapide et éviter la conicité primitive.

Il y a à la règle générale que je vais poser, des exceptions faciles à deviner. Si je suppose une amputation à lambeau unique : évidemment les dimensions de ce lambeau doivent être en rapport avec les diamètres du membre coupé. Or, ces diamètres qui ne peuvent jamais augmenter par la suite, diminuent au contraire toutes les fois que l’amputation porte sur un point très-charnu comme le bras ou la cuisse, les muscles s’atrophiant généralement dans l’épaisseur des moignons (1). Il est donc évident qu’un lambeau un peu court aurait moins d’inconvénients sur un segment de membre charnu, par conséquent atrophiable, que sur un point exclusivement osseux.

Il se présente encore d’autres raisons de transiger avec la règle générale et presque toujours pour augmenter la longueur des lambeaux, mais ce sont des raisons locales tenant à ce que la rétraction de la peau et des muscles, aussi bien primitive que consécutive, varie avec les régions.

(i) Quelquefois ces moignons, soit par, l’engraissement, soit par l’œdème, recouvrént leur volume primitif, mais cela ne rend jamais, que je sache, la peau insuffisante.

La rétractilité de la fibre musculaire vivante, coupée et libre, est vraisemblablement partout la même : les muscles coupés se raccourcissent donc proportionnellement à la longueur de leurs fibres. Ceci explique parfaitement comment en amputant près de la racine d’un segment de membre et par conséquent en ne laissant que des muscles irès-courts on s’expose moins à voir les os se découvrir qu’en amputant à l’extrémité opposée, alors que les muscles conservent toute leur longueur. C’est un fait qu’il ne faut jamais oublier afin d’agir en conséquence et. de garder plus ou moins de muscles, suivant qu’ils doivent se rétracter plus ou moins. Il faut bien savoir aussi que la rétraction continue lentement après l’opération et toujours proportionnellement à la longueur des fibres conservées. La rétraction de la peau varie également suivant les régions, car l’on peut considérer les téguments comme insérés au niveau de toutes les saillies osseuses péri-articulaires.

L’élasticité de la peau comme la tonicité musculaire peuvent être modifiées par la maladie, au point dêtre presque détruites comme au voisinage d’un phlegmon ou d’une tumeur blanche. On doit s’attendre à voir dans la suite la peau recouvrer sa rétractilité, et devenir insuffisante si on n’a pas prévu le cas.

Voilà déjà bien des exceptions qui infirment cette règle générale dont je vais parler : elle n’en est pas moins d’une- importance capitale, car s’il est souvent utile de s’en écarter un peu, il ne faut jamais s’en éloigner beaucoup.

Règle. Pour recouvrir convenablement un moignon

de 10 centimètres de diamètre, il faut 15 centimètres de

peau, c’est-à- dire trois fois le rayon du membre, presque sa demi-circonférence. Dans le procédé à lambeau unique, le tracé du lambeau aura donc 15 centimètres de long; dans le procédé à deux lambeaux la somme des longueurs des tracés sera également 15 centimètres, 7 centimètres 1/2 de chaque côté, si l’on fait des lambeaux égaux. Avec la méthode circulaire, la réunion se faisant comme s’il y avait deux lambeaux, c’est à 7 centimètres 1/2 audessous du point où l’os doit être scié qu’il faut couper la peau.

Si les téguments ne se rétractaient pas, les lambeaux auraient la longueur de leurs tracés et seraient trop longs : il ne faut donc pas faire un lambeau de 15 centimètres, mais en tracer un de cette longueur. Après la section de la peau, il n’aura déjà plus que 13 centimètres (1), et la section des muscles, s’il y en a, réduira ses dimensions à 10, ce qui serait insuffisant si le diamètre du moignon •ne devait diminuer par l’atrophie des muscles.

Les chiffrés qui viennent d’être donnés pour la lon- . gueur des lambeaux sont à peine suffisants. On ne peut jamais rester en deçà; il est au contraire souvent utile de les r dépasser, et il n’y aurait aucun inconvénient à le faire toujours, si le volume des parties molles, l’étendue de leur surface saignanteet la hauteur de la section osseuse -étaient sans mauvaise influence sur la guérison des amputés.

(I) Ces chiffres sont approximatifs ; ils varient avec la -région, l’embonpoint, etc. Du reste, la peau du vivant est généralement moins rétractile que celle du cadavre frais, mais elle est aussi moins extensible, et par conséquent plus difficile à allonger pour envelopper les muscles.

Pour frapper les esprits et les bien convaincre de là nécessité qu’il y a à pourvoir les moignons de parties molles abondantes, je citerai les faits suivants : Sur 5 amputés qui n’ont pas succombé rapidement à l’infection purulente, 3 qui ont guéri en deux mois, avaient des moignons très-bien recouverts ; 2 qui sont morts d’épuisementaprès quarante-cinq et soixante-cinq jours, avaient des moignons coniques d’emblée.

Rapport de la longueur de la peau à la longueur et ait volume des muscles. — En surface, il faut conserver plus de peau que de muscles pour avoir un beau moignon et cela pour deux raisons : la première, c’est qu’en maint endroit, même sur le vivant, les téguments coupés se raccourcissent plus que les muscles ; la seconde, tout à fait décisive, c’est que la peau , surface enveloppante, doit être plus étendue que les. muscles, enveloppés, surtout dans le sens de la courbure des lambeaux. C’est pourquoi avec un lambeau carré taillé à la manière de Ravaton les muscles font hernie entre les lèvres de la plaie. C est pourquoi encore dans le procédé ordinaire de l’amputation de jambe à lambeau externe, on ne peut presque jamais arriver à recouvrir là masse musculaire avec la peau trop courte et trop étroite. Il est donc bon de tracer d abord les lambeaux en ne-coupant que la peau afin de prendre ensuite en largeur et en longueur moins de chairs musculaires. Pourtant, avec de l’habileté, en pinçant les téguments et les rétractant fortement, on peut d un coup, par transfixion, faire des lambeaux passables. Mais, à, quoi bon s’exposer à les faire mauvais quand on peut les réussir à coup sûr parle procédé que je recommande ici, après M. À. Guérin et d’autres? Aujourd’hui avec le chloro-

forme, la douleur n’existe plus, le chirurgien a le temps de bien faire.

Lorsque la peau dépasse les muscles dans tous les sens, l’adaptation des lèvres de la plaie se fait sans tiraillements; les fils, si on en met, ne coupent pas les tissus ; la réunion par première intention se fait où l’on veut et dans l’étendue qu’on veut; enfin, les muscles, parfaitement recouverts, peuvent se tuméfier légèrement sans déchirer la cicatrice, même si elle est récente et partielle. Voilà de trop nombreux avantages pour ne pas accepter cette manière de faire dans tous les cas. La pratique ordinaire de la méthode circulaire est parfaitement d’accord avec ces idées, puisqu’on prend toujours la précaution de bien détruire les adhéreucesdela peau, afin de permettre à l’aide de la rétracter le plus haut possible avant la section des muscles. On abrège ainsi considérablement la durée de la période de cicatrisation-d’un bout à l’autre de laquelle les dangers de complication existent, et qu’il ne faut pas bénévolement prolonger.