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Crainicianu a étudié, dans une série de cas de castration, par l'épreuve de l’atropine et de l’orthostatisme, le tonus du sympathique et du vague. Le tonus de ces deux nerfs diminue beaucoup après la castration. Le tonus végétatif est donc abaissé en entier. C'est bien l’ablation de l'ovaire qui détermine cet abaissement du tonus. En effet Crainicianu a fait les mêmes recherches après d’autres interventions chirurgicales : il n’a trouvé aucune modification du tonus vago-sympathique. Il est bien probable que cette sympathicotonie après castration est due à l’exagération du fonctionnement des glandes thyroïde et surrénale.

5’ Action de l’endomètre sur l'ovaire.

On a remarqué qu’il y a une synergie fonctionnelle entre l’utérus et l'ovaire. Pour Fellner et Fédoroff l’en- domètre a une sécrétion interne antagoniste de celle de l'ovaire. |

Tekakusu a montré que chez la rate, l’ablation de l’utérus fait apparaître de nombreux corps jaunes dans l'ovaire conservé. L’injection d’extrait d’utérus ou la greffe de fragments utérins amène chez la femelle ainsi opérée une involution de ces corps jaunes. L’ovaire ne pourrait donc fonctionner normalement sans l'utérus.

. Peut-être faut-il voir dans cette interdépendance entre l'ovaire et l’utérus la raison de la fréquence de l’ovarite scléro-kystique dans les fibromes : pour certains la lésion ovarienne serait pour quelque chose daus l’entretien des hémorragies et c’est ce qui aurait justifié dans quelques : cas l'opération de Battey.

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6" Action de l’ovaire sur le métabolisme général.

Blanchetière en 1925 montre qu'après ovariotomie la teneur du sang en potassium est très diminuée, le sodium ne change pas mais le calcium est légèrement augmenté.

Dalsace au contraire a noté chez les castrées un abaissement soit de la phosphatémie soit de la calcémie, parfois un abaissement de ces 2 facteurs. Cette déminéralisation est comparée à celle que l’on observe pendant la grossesse (relâchement douloureux des symphyses).

L'administration de calcium produirait une augmentation du tonus végétatif dans les cas d'insuffisance ovarienne.

L'ovaire possède une action sur le métabolisme des graisses, sur le métabolisme azoté, les ire respiratoires et minéraux.

En effet nous allons voir que la suppression de l’ovaire amèné divers troubles: on peut les rapporter à des modifications de l’équilibre vago-sympathique et du métabolisme.

. II. — Troubles consécutifs à la castration chirurgicale

Nous avons vu dans notre historique combien ces troubles ont été diversement {interprétés ‘dans leur fréquence, leur durée et leur gravité.

Et tout d’abord leur date d'apparition. Ils surviennent en général le 1° ou le 2 mois qui suit la castration et se déclanchent au moment où la femme devrait avoir ses

règles. Ils durent alors pendant plusieurs mois parfois plusieurs années, en moyenne 2 ans : celte durée dépend de l'âge de la femme au moment de l’intervention mais parfois s'étend bien après l’époque de la ménopause spontanée. D'autre part Daléas en 1922 a étudié des accidents tardifs de la castration ovarienne qui surviennent à l’époque de la ménopause physiologique chez des femmes qui ontété castrées plusieurs années auparavant. Ces accidents sont indépendants dans leurs caractères et leur gravité de ceux qu’a pu avoir la femme dans les mois qui ont suivi son intervention. Il a surtout observé des syndromes basedowiens avec troubles nerveux et hypertension et plusieurs cas de troubles nerveux graves avec délire, confusion mentale, obsessions, dépression. Daléas conclut : «L’ovariectomieen créant un état d’équi- « libre endocrinien instable prédispose à l’anarchie glan- « dulaire de l’âge critique qui est la période pendant ‘ laquelle se produisent le plus souvent et en dehors de

« tout état pathologique les crises d’instabilité mono ou

« pluriglandulaires. Les prédispositions individuelles, « héréditéendocrinienne, nervosisme, jouent un rôle pri- € mordial dans Papparition de ces troubles. Il résulte « de ces faits que la chirurgie devra être aussi conser- « vatrice que possible. L’ovariectomie double ne devra

« être pratiquée que lorsqu'il sera impossible d'agir « différemment ».

Quoi qu’il en soit, leur fréquence est considérable et ils apparaissent au moins chez 80 % des opérées pour castration complète. Nous verrons qu’il en est tout diffé-

remment lorsqu'on a conservé un ovaire,

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Leur gravité est certainement fonction de l’état constitutionnel et de l’état psychique de la femme : nous verrons qu’il faudra chez certaines malades rechercher particulièrement à éviter ces troubles : [1 y a d’autre part des femmes dont les ovaires sont déjà partiellement altérés au moment de l'intervention, car ils ont progressivement perdu leur valeur fonctionnelle,

C’est ce qui se passe souvent dans les annexites. Chez de telles malades l’ablation des ovaires entraînera certainement moins d’ennuis. |

On peut ranger les troubles consécutifs à la castration sous quatre chapitres principaux :

— troubles cardio-vasculaires ;

— troubles nerveux et psychiques ;

— modifications de la nutrition et du métabolisme ;

— disparition des caractères sexuels secondaires de la femme.

1° Troubles cardio-vasculaires.

Ils sont les plus fréquents, ils durent le plus longtemps et surviennent en crises.

Celles-ci débutent brusquement par une sensation de chaleur qui envahit tout le corps et monte à la face qui se congestionne, devient rouge en même temps que la femme a une impression de picotement sur la figure, d’éblouissement ; parfois elle étouffe et est obligée de s’arrêter dans la rue, d'interrompre une conversation, de se relever si elle est couchée. Puis le corps se couvre de sueurs profuses très pénibles : souvent la malade est obligée de changer de linge.

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La durée des bouffées de chaleur varie de5 à 20 minutes. Elles surviennent soit le jour, soit la nuit. Leur fréquence est variable : au moindre degré c’est pendant 3 ou 4 jours par mois, au moment correspondant aux règles supprimées, que la femme a 4 à 5 crises par 24 heures : c’est cette forme que nous observons quelquefois après conservation ovarienne. Mais après castration complète il est de règle d’observer des bouffées de chaleur incessantes, 20 et 30 par jour : elles surviennent tous les jours, s’accompagnent d’une transpiration abondante et sont véritablement une gêne considérable dans la vie journalière.

A côté des bouffées de chaleur on a décrit Phypertension des femmes castrées : Paillard a observé que chez une malade fortement hypertendue, la castration est dans plus de la moitié des cas leseul facteur étiologique que l’on puisse invoquer.

Cotte a également étudié les modifications de la tension artérielle à la suite de la castration. La tension minima est souvent la première augmentée et fréquemment on observe ultérieurement une ascension de la tension maxima, l’hypertension avérée existant au moins dans

1/10 des cas (Paillard). ” :

Cette hypertension n'apparaît que de 3 à 6 mois après l'intervention et c’est là un trouble qui n’est pas seulement gênant mais dont le pronostic vital est grave. Sur

le même plan on ne peut citer que les troubles mentaux qui sont infiniment plus rares. En effet cette hypertension de la castration — contrairement à celle de la méno-

pause — est particulièrement rebelle au traitement. Elle

s'accompagne parfois de tachycardie. C’est à l'hypertension qu’il faut attribuer les céphalées, les vertiges, les éblouissements, les bourdonnements d'oreilles dont se plaignent souvent les malades.

On a signalé également les hémorragies supplémentaires. Elles paraissent exister exceptionnellement dans quelques cas de tuberculose pulmonaire où des hémoptysies surviennent au moment où les règles seraient apparues.

2° Troubles nerveux et psychiques.

À un degré modéré ceux-ci sont fréquents. Les troubles de la mémoire sont ceux que nous avons surtout relevés. Il s’agit de malades qui sortent pour faire une course et qui arrivées dans la rue ne se souviennent plus du but de leur sortie. D’autres ne peuvent soutenir une conversation ne sachant plus d’une phrase à l’autre le sujet discuté. Il est impossible aux opérées de se souvenir de la date de l’intervention.

Ils’agit donc surtout de troubles de la mémoire récente. Ces troubles ne s’améliorent pas.

Fréquemment aussi ces opérées ont le ci mâuvais, agité, peuplé de cauchemars sans compter les bouffées de chaleur qui les réveillent demi-étouffantes dans un bain de sueur.

Le caractère est assez souvent modifié : Il s’agit d’une exagération de la sensibilité nerveuse : Ce sont des malades impressionnables, irritables, ayant facilement des crises de colère.

Quelquefois elles ont des tendances mélancoliques,

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Dans les cas graves — à la vérité exceptionnels — ces opérées font des psychoses à type de mélancolie anxieuse avec idées de suicide, plus rarement à type délirant avec excitation, ou de délire chronique avec folie raison: nante. AE ,

Si dans nombre de cas on voit apparaître ces psychonévroses chez des sujets prédisposés, on en a signalé l'apparition chez une femme indemne de toute tare antérieure dans les antécédents de laquelle on ne relevait que la castration. L'amélioration observée à la suite de l’opothérapie ovarienne semble bien en prouver l’origine (Jeanselme et Touraine).

D'autre part les psychiâtres ont souvent essayé l’opothérapie ovarienne et même les greffes chez leurs malades aménorrhéiques. Ils ont eu des résultats satisfaisants dans un certain nombre de cas.

L’asthénie de ces malades est connue depuis longtemps. C’est une asthénie aussi morale que physique. Zola la décrit ainsi dans Fécondité : « Ce qui caracté- « risait surtout cette sénilité précoce c’était une perte «incroyable des forces musculaires, une disparition « presque complète de la volonté, de l'énergie, du pou- « voir d'agir, à ce point qu’elle restait ainsi maintenant « les journées entières, oisive, hébétée, sans avoir le « courage de lever un doigt ».

A la vérité cette asthénie n’est heureusement pas toujours aussi marquée. |

Quant aux modifications du désir et du plaisir sexuel on à énormément discuté à leur sujet : 11 semble bien que la castration ne les modifie pas.

NAT 3 Troubles du métabolisme.

La castration augmente les réserves nutritives de la femme et on voit survenir une tendance à l'embonpoint. L’obésité vraie n’est pas fréquente. Il s’agit en effet de femmes qui souffraient ou qui avaient des hémorragies, importantes : elles ont maigri et il est naturel qu'après l’intervention elles reprennent leur embonpoint antérieur.

Après la castration le taux d'élimination de l’urée diminueetil y auraitaugmentation de la cholestérinémie.

Il y à également rétention d’azote dans le sang avec diminution du métabolisme basal.

Il faut rattacher à des troubles du métabolisme calciqué une sorte de rhumatisme étudié surtout par J. Ch. Dalsace et Leriche.

Il s’agit en général d’ostéopathies à prédominance épiphysaire généralement confondues avec le rhumatis-” me chronique.

Les douleurs sont parfois de type musculaire erratique siégeant dans les membres, le bassin, le thorax. Elles sont fort gênantes et empêchent le travail.

Ces douleurs paraissent bien dues à une carence minérale et phosphorée. La radiographie, négative au début, montre, à la longue, une décalcification nette. Le traitement par le phosphore ou la chaux les améliore indiscutablement. Enfin on à signalé à la suite de la ménopause chirurgicale la chute des cheveux, la sécheresse de la peau, l'apparition d’éruptions, de troubles cutanés sans caractères constants.

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&* Modification des caractères sexuels secondaires.

On a longtemps cru que la voix était modifiée, que les seins s’atrophiaient. Il n’en est rien en réalité.

La castration ne modifie pas les caractères sexuels chez la femme. DE

III. — Comment interpréter ces troubles de la ménopause chirurgicale

L’ovaire, nous l’avons vu, en dehors de la gestation, agit d’une part en actionnant la menstruation et d'autre part en possédant une sécrétion interne propre qui fonctionne en synergie avec les autres glandes, thyroïde, surrénale, hypophyse. ;

On peut donc admettre a priori que, lorsqu'une femme est castrée, les troubles qu’elle ressent sont dus et à l'interruption du flux menstruel et à la suppression de ses hormones ovariennes réagissant sur les glandes et le sympathique.

Longtemps on a cru que seule l’absence d’une sécrétion interne suffisait à expliquer ces troubles. Nous ne sommes pas de cet avis et il est bien sûr que la suppression de la fonction menstruelle entre en ligne de compte. Pourtant nous ne croyons pas que seule elle suffise à expliquer l’ensemble des troubles de la castration chirurgicale. :

Par l’étude des observations que nous avons relevées nous essaierons de montrer que les légers troubles que présentent nos opérées sont dus à l'absence de la menstruation. On sait en effet que l’hémorragie menstruelle

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s'accompagne de modifications organiques qui semblent liées à un trouble humoral, Elles caractérisent la période prémenstruelle, tendance à la fièvre, tendance à l’hypertension, malaise général.

Aschner a montré que la menstrualion est une chose nécessaire à la santé comme il ressort de l’étude qu’il a pratiquée sur plus de 700 femmes ayant des règles supprimées, retardées ou insuffisantes.

Il a vu la facilité d'apparition chez elles de dermatoses, de névralgies, de migraines, la fréquence des inflammations de toule espèce, oculaire, pleurale, appendiculaire, vésiculaire. L'organisme est sous l’empire d’une véritable toxhémie qui le sensibilise aux moindres infections.

On connaît d’autre part les travaux de Tuffier et de ses élèves sur les greffes ovariennes. Pour Tuffier la suppression de la menstruation est la cause univoque des accidents de la castration chirurgicale. Cet auteur se base sur l’étude qu’ii a faite de 150 cas de greffes ovariennes. Il s’agit de femmes chez lesquelles il a pratiqué l’ablation complète des annexes ayec conservation de l'utérus : Il leur greffe d'autre part un ovaire dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ces femmes présentent des accidents importants de la ménopause durant les 6 premiers mois qui suivent l’opération. À ce moment la greffe ovarienne se congestionne et une menstruation se produit : Dès cette période les troubles de la castration cessent complètement. Tuffier en conclut que l’absence de menstruation est la seule cause des accidents puisque ceux-ci persistent lorsque l'ovaire est greffé et

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ne cessent qu'à Papparition de la menstruation. Ïl né nous paraît pourtant pas impossible d'admettre que durant le temps que cet ovaire n’était pas assez actif pour produire la menstruation il ne pouvait avoir non plus assez de connexions vasculaires pour disséminer sa sécrétion dans le courant sanguin. Du moment où il récupère son rôle sur la menstruation il est bien probable qu’il retrouve en même temps son activité sécrétoire totale. L'amélioration des troubles est sans doute due à la fois au rétablissement de la menstruation et à la fonction sécrétoire de l’ovaire. D'ailleurs, tout dernièrement Magiau conclut de greffes ovariennes suivies de près : « Les troubles graves de la ménopause peuvent « être momentanément atténuées par la greffe mais «elle se résorbe lentement : Les difficultés pratiques « de l’homogrefïe sont nombreuses ». M. Brocq en conclut qu’il vaudrait mieux faire plus de chirurgie conséervatrice des ovaires.

Dans une thèse qui ne conclut d’ailleurs pas favorablement à la conservation ovarienne et n’est pas suspecte de partialité nous avons trouvé une observation qui prouve bien que l’ovaire laissé garde son activité.

Il s’agit d’une femme hystérectomisée avec conservation d’un ovaire: après son opération elle n’a aucun trouble de ménopause. 9 mois après il faut réintervenir pour pratiquer l’ablation d’une grossesse d’1 mois 1/2 implantée sur le fragment d’ovaire respecté : on l’ôte complètement. :

La femme guérit et présente alors des bouffées de chaleur.

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Donc 8 mois après l'intervention, l'ovaire avait conservé son activité fonctionnelle: un œuf avait mûri d’une façon normale puisqu'il avait été fécondé.

D'autre part cette femme hystérectomisée et non réglée n’avait pas de troubles lorsqu'elle avait son ovaire : on lui ôte celui-ci et les troubles apparaissent.

Cette véritable expérience nous montre que l'ovaire conservé sans utérus garde intacte et sa sécrétion externe et sa sécrétion interne.

Nous verrons ultérieurement comment expliquer l'apparition extraordinaire de celte grossesse ovarienne. nos %

La suppression de la menstruation n’est donc pas la seule cause des accidents de la ménopause opératoire et l’ovaire lui-même joue un rôle important. Marie et Fourcade ont montré que ces désordres sont la conséquence d’une rupture de l'équilibre endocrinien liée à la suppression de l’ovaire. Ce sont des troubles sympathicotoniques qui sont dus à l’exagération du fonctionnement du corps thyroïde et de la capsule surrénale.

L'examen de ces malades met en valeur les signes objectifs dela sympathicotonie : Mydriase, réflexe oculocardiaque absentou inversé, tachycardie, hypertension, sécheresse de la peau, dermographisme, exagération du réflexe pilo-moteur.

On a proposé deux explications de ces phénomènes. Pour les uns l'ovaire est normalement antagoniste de la thyroïde et de la surrénale : Lorsqu’on le supprime ces deux glandes n'ayant plus l’hormone ovarienne frénatrice exagèrent leur action.

Pour M. Vignes, l’ovaire est également une glande de consommation. Sa suppression fait baisser l’activité de l'organisme, amène une diminution du tonus végétalif qui explique l’asthénie si remarquable de certaines castrées : Les autres glandes -essayent de le suppléer et c’est l’excès de leur réaction qui engendre les brusques et bruyants sursauts de la ménopause tels que les bouffées de chaleur.

L’obésité paraît directement due à la suppression de l'ovaire. La castration augmente les réserves nutritives de la femme, car les nucléines génitales qui consomment normalement beaucoup ne sont plus mobilisées.

Les troubles da métabolisme minéral entraïnant des pseudo-rhumatismes paraissent également difficiles à rattacher à la simple suppression de la menstruation.

Quant aux troubles psychiques on ne peut guère formuler que des hypothèses sur leur pathogénie.

Mais le fait que les auteurs qui pratiquent la conservation de l'ovaire dans les hystérectomies n’en ont pas

vu d'importants paraît indiquer qu’ils sont dus également à l’action directe de l’ovaire.

Au total les accidents de la castration ovarienne nous paraissent dus à 3 causes ;

— perte de l’action stimulante directe de l’ovaire sur . le métabolisme ;

— réaction exagérée des glandes à sécrétion interne ;

— suppression de la menstruation.

Et la conservation ovarienne nous semble devoir améliorer ces troubles puisque :

pare à

1° L’ovaire conservera son action sur le métabolisme ;

2° Continuera à agir synergiquement avec les autres glandes.

Encore faut-il que l’ovaire ainsi conservé garde une intégrité anatomique suffisante. C’est ce que certains ont nié, Il nous faut étudier cette question dans le chapitre suivant :