IV. — La valeur de la constatation du boudin d'invagination

En somme, la constatation de la tumeur d’invagination est quasi constante (Obs. I, II, III, IV, V, VI). Cette constatation est facile pour qui sait quand. où et comment la rechercher et est de plus précoce fréquemment avant l’hémorragie intestinale, si on a la chance de voir l’enfant, à ce stade de tout début. C’est donc un signe de grande valeur clinique. Il signe le diagnostic et permettra parfois d’instaurer une thérapeutique précoce. C’est donc un signe dont on ne saurait méconnaître la grosse importance.

La présence du boudin signe donc l’invagination. De plus, son absence peut faire mettre en doute son diagnostic. C’est ainsi que nous publions quatre observations inédites (Obs. VII, VIII IX, X) d’enfants envoyés à l’hôpital avec le diagnostic d’invagination en raison de douleurs, vomissements, melæna et où lon ne sentit pas de tumeur d’invagination. L’absence de ce signe fit douter de l’existence réelle d’une invagination, mais ne fit pas rejeter complètement ce diagnostic. Pour rejeter le diagnostic il faut qu’à l’absence du signe s’ajoute un contexte clinique : nos

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malades n’avaient pas la pâleur marquée qu'ont des enfants atteints d’invagination. Le baryte injecte le côlon sans montrer d’image typique d’invagination et après avoir bien rempli le cæcum s’engagea en masse dans le grêle. Une surveillance attentive de 2, 3 ou 4 jours à l’hôpital confirma l’absence d’invagination.

Ainsi donc 4 cas : absence de boudin et absence d’invagination vont de pair. Une seule réserve, c’est qu’il s'agisse dans ces Cas de désinvagination spontanée.

Donc la constatation de la tumeur signe l’existence de linvagination. Sa non constatation peut mettre en doute l’existence de l’invagination mais ne perme! de la rejeter définitivement qu'avec le contexte clinique, le lavement baryté, une évolution surveillée en milieu chirurgical.

En effet, il ne faut tout de même pas demander au signe de la tumeur d’invagination plus qu’il ne peut donner. S’il est presque toujours présent, il ne l’est pas toujours. Il est de bonnes observations de malades où son existence n’est pas signalée.

Il est des invaginations qui ne donnent jamais lieu à une tumeur d’invagination bien nette : ce sont les invaginations iléo-iléales où le petit volume du boudin ne permet pas sa perception à travers la paroi abdominale. Nous admettons que certains auteurs, surtout étrangers, affirment avoir perçu la tumeur. même dans ces cas. Morris Cohen rapporte un cas où il trouva deux tumeurs, une sur le côlon ascen-

AT), à Le

dant, l’autre dans la région splénique, et il y avait bien deux invaginations : l’une iléo-cæcale, l’autre iléo-iléale,

En fait, à la lecture des observations, on constate que, dans la plupart des cas où la masse abdominale n’est pas perçue, il s’agit d’invagination du grêle.

Dans nos deux observations inédites (obs. XI et XII) où la palpation ne révéla pas de tumeur bien nette, mais seulement une zone de résistance mal définie, il s’agissait d’invaginations du grêle. Nous tenons cependant à faire remarquer que l’on doit attribuer une certaine valeur à cette résistance pariétale.

La tumeur d’invagination manque parfois. Elle est aussi parfois d'apparition tardive, après l’hémorragie intestinale. Aussi croyons-nous qu’on doive conserver à l’hémorragie intestinale la place de choix que lui donnent les pédiâtres et chirurgiens français dans le diagnostic d’invagination intestinale. Maïs à côté d’elle, on doit faire une place d’égale importance à la constatation de la tumeur d’invagination.

Le melæna et la tumeur d’invagination sont les deux symptômes cruciaux de linvagination intestinale.

Au terme de cette étude sur les signes cliniques précoces de l’invagination intestinale : coliques intermittentes, vomissements, pâleur, hémorragie intestinale et tumeur d’invagination, nous dirons la conduite qu’il nous semble devoir être tenue d’après

Lino

nos observations et la constatation de ces signes diversement groupés suivant les cas.

Le nourrisson, l’enfant est pris, en pleine santé, de crises douloureuses intermittentes. Il a vomi une ou deux fois. Quand on l’examine, on le voit d’une pâleur mortelle. Il n’a pas encore sali ses langes de mucosités sanguinolentes. Le toucher rectal est pratiqué ‘il ne ramène pas de sang (obs. D). On doit pa!per attentivement l’abdomen et rechercher le boudin d’invagination : c’est un signe presque constant; c’est un signe précoce. On le trouvera souvent quand on sait le chercher. Si on le découvre, il n’y a pas de doute, il s’agit d’invagination. Le malade envoyé en milieu chirurgical reçoit immédiatement un lavement baryté qui confirme le diagnostic en montrant les images d’invagination typiques en cupule, en cocarde, etc et qui constitue le premier temps de la thérapeutique. Que la désinvagination soit complète ou incomplète, que les images de désinvagination certaine soient obtenues : netteté du contour cæcal avec bord externe particulièrement net, injection massive du grêle, il faut de toutes facons faire une vérification opératoire par une incision iliaque droite comme dans nos observations. Avec des diagnostics ainsi précocement posés, une thérapeutique ainsi conduite, on assure au malade le maximum de chances de guérison.

Si chez l’enfant pris de brutales douleurs intermittentes, de vomissements, de pâleur, l'examen ne révèle ni sang au toucher rectal, ni boudin d’invagi-

nation, il faut, ou attendre et voir l'enfant d’heure en heure, sans faute, pour déceler lapparition de l’un ou l’autre des deux signes cruciaux (tumeur et melæna), ou bien conduire immédiatement l’enfant en milieu chirurgical pour lavement baryté sous écran qui devra montrer une injection massive du grêle pour infirmer à coup sûr le diagnostic d’invagination.

Si l’on est appelé auprès d’un enfant (obs. Il, II, IV, V, VD, qui présente des crises douloureuses, des vomissements ou une pâleur plus ou moins nets, des mucosités sanglantes sur les langes ou au toucher rectal, le diagnostic d’invagination est à peu près certain. On peut l’affirmer à coup sûr le plus souvent par un palper attentif de l’abdomen qui découvre presque toujours la tumeur d’invagination. Il n’y a pas une minute à perdre : il faut pratiquer le lavement baryté et l’opération d’urgence.

Si à la triade, crises douloureuses, vomissements, melæna ne s’y ajoute pas la constatation de la tumeur d’invagination, il faut avant d’infirmer le diagnostic d’invagination intestinale, faire un lavement baryté d'urgence : c’est une règle absolue. De deux choses lune : ou bien le lavement baryté montrera qu’il s’agit d’invagination et il faudra opérer après désinvagination partielle ou même totale, ou bien le lavement baryté, sans avoir jamais montré d’images typiques, injecte en masse le grêle, il faudra néanmoins garder le malade en observation sérieuse quelques jours (obs. VIIIE, IX et X) pour opérer en cas d’alerte.

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