C. — TRAITEMENT SANGLANT

C’est celui auquel nous nous rallierons ; l’ostéosynthèse, dans les fractures avec diastasis de la région malléolaire, a, en effet, sur le traitement par les appareils plâtrés, le gros avantage de permettre la mobilisation active précoce des muscles et des articulations. Seuls l’chésité du malade, son état général, son grand âge, peuvent quelquefois être des contre-indications ; par contre, chez quelqu'un jeune, résistant, exerçant un métier très actif on ne doit pas hésiter à intervenir, puisque l’opéré, pendant tout le temps exigé par la soudure des fragments, peut entretenir la souplesse de son articulation par des mouvements actifs, diminuant ainsi considérablement la durée du traitement toujours longue par la méthode de l’immobilisation. De plus, il permet, comme nous l’avons vu, de réaliser dans les meilleures conditions possible la réfection de la mortaise.

Quand doit-on opérer ? La date de l'intervention dépend de l’état de la peau qui doit être absolument saine et de l’infiltration des parties molles ; si la fracture est ouverte, l’intervention sera faite trois à | quatre heures après l’accident, laps de temps insuffisant pour permettre à l'infection de se répandre.

L'opération se fera naturellement sous anesthésie : l’anesthésie générale, l’anesthésie locale sont ermpioyées ; nous préférons de beaucoup lanesthésie rachidienne qui évite la période d’agitation quelquefois dangereuse et donne une résolution musculaire

plus parfaite.

a) NS

Comme pour toute intervention articulaire on doit s‘entourer des plus grands soins d’aseptie afin d'éviter toute infection ultérieure.

Après quoi, l'ouverture du foyer de fracture peut être réalisée permettant d'explorer directement larticulation tibio-tarsienne, de pratiquer l’ablation de tout le tissu fibreux, des fragments osseux, des hyperostoses qui s’interposent entre tibia et péroné et s’opposent à la réduction, d’enlever à la curette les coagulations qui peuvent exister, enfin de creuser, au besoin, dans le tibia une gouttière afin de permettre ‘au péroné de bien s’y adapter et de prendre une position convenable en vue de la reconstitution de la mortaise. Une fois l'articulation convenablement nettoyée, une fois la statique normale du pied rétablie, alors seulement on doit songer à en assurer le maintien ; mais quel moyen de fixation choisir ? il nous semble bon de suivre dans ce choix les conseils de Juvara, c’est-à-dire le choisir de façon :

1° Qu'il soit d’une application facile par une opération de courte durée ;

Qu'il prenne le moindre contact possible avec l'0s:

| 3° Qu'il fixe puissamment les fragments pour que la mortaise ainsi reconstituée acquière une solidité normale ou presque normale, afin d’éviter la pose d’un pppareil de contention extérieure toujours gênant bar Son volume, nuisant aux mouvements actifs ou passifs que l’on doit pratiquer au plus tôt, empêchant la réalisation de bons pansements.

4 Qu'il puisse être retiré avec facilité.

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Comme le tissu osseux tolère parfaitement tous les corps étrangers aseptiques, on peut le prendre soit en fer, soit en acier, soit en cuivre ; il suffit de le soumettre à une stérilisation parfaite afin de ne pas introduire, par son intermédiaire, de germes pathogènes dans le foyer de fracture.

Enfin reste à choisir une méthode d’ostéosynthèse parmi les nombreuses qui ont été préconisées ; certains chirurgiens agissent uniquement sur la malléole interne ; les autres, et ils sont les plus nombreux, font porter leur intervention sur le fragment inférieur du péroné qu’ils fixent au tibia à l’aide soit d’un ou plusieurs cercles, soit d’une cheville, soit d’une vis, soit d’un boulon, soit d’un clou : ce sont là autant de inéthodes qui méritent d’être examinées un peu en détail

afin de voir quelle peut être la meilleure.