ARTICLE III

PREMIER ORDRE : DU MÉCANISME DE l' ALLONGEMENT DU MEMBRE, DE SON ABDUCTION ET DE SA ROTATION EN DEHORS.

Aux troubles fonctionnels qui viennent d'être décrils, succède, dans une longue série de cas, une position caractéristique du segment inférieur du tronc et du membre pelvien.

. Le bassin alors s'incline sur le côté malade, paraît porté en arrière et contourné suivant l'axe du corps. Le membre inférieur obéit à une puissance qui le maintient dans l'abduction et dans la rotation externe. Enfin, bien que la claudication se manifeste toujours du côté malade, le membre de ce côté paraît allongé. On a attribué ces divers phénomènes de flexion de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse, d'allongement, d'abduction et de rotation du membre en dehors :

1° A l'accumulation d'un liquide dans la capsule articulaire ;

2° Au relâchement du hgament rond, résultant d'une accumulation du liquide dans la capsule;

8° Au relâchement de la capsule articulaire qui, abreuvée d'une humidité abondante, n'oppose plus assez de résistance et donne lieu à l'allongement du membre;

104 SYMPTOMATOLOGJE.

k'' A une humeur épaisse et concrète qui remplit la cavité et repousse la tête du fémur ;

5° Au gonflement du paquet synovial et au développement d'une production charnue dans l'intérieur de l'articulation ;

6° Au développement d'une tumeur résistante qui remplit le fond de la cavité cotyloïde, et en chasse la tête fémorale ;

T A l'hypertrophie du fond de la cavité cotyloïde; 8° Au rétrécissement de la cavité cotyloïde par hypertrophie de sa paroi ;

9" A l'ampleur de la cavité plus grande dès la naissance que dans l'état naturel;

10" A la petitesse congénitale de la tête du fémur; 11'' A l'hypertrophie de la tête du fémur ; iT Au gonflement des cartilages ; 13° A l'altération des surfaces articulaires; 14° A quelque défaut dans le bord de la cavité ; 15° Au développement fongueux de la synoviale articulaire ;

16° A l'inclinaison du bassin occasionnée par une déviation latérale de la colonne vertébrale ; 17' Au décubitus longtemps prolongé ; 18° Au décubitus sur le côté malade; 19'' Au décubitus sur le côté sain ; 20° A la pesanteur du membre ; 21° A la paralysie des muscles et des tendons ; 2*2« A la contracture des muscles occasionnée par la douleur;

^â'^ A la douleur qui commande la position la moins douloureuse.

MhGAINISMi: I)i; I- ALLONGliMLNT DU MtMI5RE. dOÔ

Il iioustaut loiii'à loui'disculer ces propositions; essayer d'en apprécier la valeur, dégager ce qu'elles ont de conforme à la vérité de ce qu'elles nous paraissent offrir d'inadmissible; par-dessus tout, il nous faut rechercher si elles démontrent la réalité de rallongement du membre, ou bien si cet allongement se réduit à une insidieuse apparence.

!• De l'accumulation d'un liquide dans la capsule articulaire comme cause de rallongement du membre.

Hippocrate (Mochlique^ § ^'^j? Galien, Paul d'Egine, Jehan de Vigo, Guy de Chauliac, Fabrice d'Acquapendente, etc., considéraient l'aftlux d'un liquide dans la cavité de l'articulation coxo-fémorale comme la principale cause de l'excès de longueur que présente le membre.

Fornmlant cette hypothèse dans des termes plus précis, J. L. Petit donna plus de corps à cette doctrine, et entraîna de nombreuses adhésions.

Salzmann, Morgagni, Camper, Fricke, Ford, etc., se rangent à cette manière de voir.

Les auteurs modernes, Brodie, Lesauvage, A. Bérard, l'adoptèrent à leur tour; enfin les expériences de Bonnet (de Lyon) sur les effets des injections forcées dans les centres articulaires, les recherches presque simultanées de M. Parise, et le remarquable mémoire, publié par cet auteur en 184*2, sur le mécanisme des luxations spontanées ou symptomatiques du fémur, ont confirmé l'opinion sm' la justesse de l'hypothèse lancée par J. L. Petit. Depuis lors, et malgré les chocs dont l'avaient ébranlée Sabatier, Larrey, Andry, Boyer, Bichat, cette théorie a reçu dans les traités classiques le plus favorable accueil ;

106 SYMPÏOMATOLOGIE.

et si, de nos jours, les auteurs semblent à reiivi en accepter les conséquences, on peut dire que les travaux de Bonnet, que ceux plus affirmatifs encore de M. Parise (i), ont exercé une pressante influence sur l'assentiment de nos contemporains.

Résumé substantiel et précis de nos connaissances actuelles sur la doctrine qu'il soutient, le travail de M. Parise s'appuie sur des expériences physiologiques, sur des documents empruntés aux descriptions des maîtres, sur une observation clinique qui lui est personnelle. Le véritable talent dont cet ouvrage donne la preuve, les lettres de naturalisation qu'il a trouvées dans la science, exigent de notre part une haute attention, ainsi qu'une complète impartialité.

S'attaquant dès l'abord à l'argumentation de Boyer, Fauteur exprime son opinion dans les termes lès plus tranchés. Voicij telle qu'il la formule, son exposition de principes :

«En supposant, dit Boyer, que la synovie s'amasse » dans la jointure, elle sera plus propre à retenir l'os dans » la cavité cotyloïdequ'à l'en expulser. Si nous ne savions » combien d'erreurs passent inaperçues sous l'autorité » d'un grand nom, nous aurions lieu de nous étonner de » ce que celle-ci ait été si souvent reproduite, alors qu'une » expérience bien simple eût suffi pour la détruire. » Cette expérience, suivant M. Parise, consiste à injecter un liquide dans la cavité articulaire.

(1) Parise, Recherches historiques, physiologiques et palhologiquei sur le mécanisme des luxaltons spontanées ou symptomatiques du fémur (extrait des Archives générales de me'decine, n" de xnn iSli2).

Analysons les rechtM'ches aux(|aellcs il s'est livré , et rapprochant leurs résultats de ceux que des expériences de môme ordre ont fournis à Bonnet, essayons d'en dégager la signification réelle.

a On peut injecter, dit M. Parise, l'articulation de la » hanche par une perforation pratiquée dans un point » quelconque de la cavité cotyloïde ou même du grand » trochanter , ce que nous avons fait plusieurs fois pour » démontrer que l'expulsion de la tête du fémur n'est pas ') Teffet du choc du fluide injecté ; la perforation se ren- » dait obliquement à la face antérieure du col. L'injection » se répandant autour du col, et distendant la capsule, » pénètre quelquefois aussitôt dans le fond de la cavité » cotvloïde. »

Pourquoi quelquefois seulement, et non toujours, cette pénétration du liquide est-elle immédiate?

Pourquoi le résultat de la même expérience est-il si loin, selon les cas, de se montrer identique?

Cette inconstance dans les phénomènes a quelque chose qui étonne, et tendrait à infirmer la régularité des conditions à travers lesquelles l'expérimentation a été conduite, si l'auteur ne se chargeait lui-même d'en donner la raison, car il en fait l'aveu : « Si le fémur est dans une » abduction légère, le bourrelet cotyloïdien forme une » sorte de soupape que s'oppose à l'entrée du liquide dans » le cotyle et par conséquent à la séparation des surfaces » articulaires. » S'il en est ainsi, plus l'injection aura été abondante, plus le rôle de soupape que la pression fera jouer au bourrelet cotyloïdien sera énergique, et le bourrelet maintiendra les surfaces articulaires dans une connexion d'autant plus intime qu'il exercera sur la tête

108 SYMPTOMATOLOGIE.

fémorale une pression plus énergique. L'expérience de M. Parise vient donc confirmer de la manière la plus directe l'opinion émise par Boyer sur les conséquences de laccumulation de la synovie dans la jointure. L'action de l'épanchement et celle de la matière à injection sur le bourrelet cotyloïdien sont, on peut le dire, identiques, et leur intensité est en rapport avec l'abondance du liquide.

Après avoir ainsi spécifié, d'une part, les circonstances qui s'opposent à la pénétration du liquide dans l'interligne articulaire: après avoir, de l'autre, constaté que la séparation des surfaces articulaires était immédiate, dans quelques cas^ M. Parise ajoute : « Cette séparation est )) immédiate, quand on perfore le fond du cotyle, ou bien » quand on porte le fémur dans fadduction. Dans le » premier cas, l'influence de la pression atmosphérique » étant annulée, le fémur peut obéir à la résultante des » pressions qui le sollicitent en dehors. Dans le second, » c'est encore le même phénomène, car dans le mouve- » ment d'adduction, une portion du col s'enfonçant dans » le cotyle permet au fluide d'y pénétrer, ce qui neutra- » lise la pression atmosphérique. »

Ce qu'avant tout nous ne saurions admettre, c'est que dans le premier et dans le second cas, l'effet cherché se produise en vertu du même phénomène. Comment accepter qu'une articulation coxo-fémorale, dont la cavité cotyloïde a le fond perforé, est dans des conditions d'expérimentation analogues à une autre articulation dont le cotyle est intact, mais dans laquelle la tête fémorale a suivi un mouvement d'adduction imprimé à la cuisse? Dans le premier cas, « la pression atmosphérique étant annulée^ k

MÉCANTS.ME DE t/ AIJ.ONGEMENT DU MEMBRE. 109

» fémur peut obéir à la rémllanle des pressions qui le » sollicitent en dehors. » Cette vérité nous paraît au-dessus de toute controverse ; mais elle entraîne, ce nous semble, un corollaire inévitable. En perforant la cavité cotyloïde, on a purement et simplement réalisé le premier temps de l'expérience tant de fois répétée des frères Weber . Comme eux, on a équilibré, annulé, ainsi que M. Parise le reconnaît, la pression atmosphérique qui maintenait le fémur dans ses rapports normaux; comme eux, on a vu le fémur, cédant à son propre poids, quitter le fond du cotyle. Identité de conditions, identité de phénomènes ; espace libre compris entre les surfaces osseuses, pénétration de la matière à injection dans cet intervalle; mais innocuité absolue de la part de l'injection, quant à la production de Fécartement des os. Dans le second cas, « de ce quune portioîi du col s'enfonçant dans le cotyle permet au fluide dfy pénétrer », par quel mécanisme ce fluide (dans une articulation dont le cotyle est intact) va-t-il, avant de neutraliser la pression atînospfiérigue, parvenir à s'interposer aux surfaces articulaires? Nous avons peine à le comprendre. Lorsque, en effet, le fémur est porté dans l'adduction, la tète de cet os décrit dans le cotyle un trajet qui la porte de dedans en dehors ; abaisse son côté externe, et lui fait dépasser le rebord libre du bourrelet; élève son côté interne et le fait s'enfoncer vers le fond du cotyle, et place le côté interne du col au niveau d'un plan un peu supérieure celui qu'occupe le point correspondant du bourrelet cotyloïdien. Nous avons vu que ce mouvement avait pour conséquence de tendre le ligament rond, de l'appliquer exactement dansTarrière-fond de la cavité cotyloïde et de déprimer le peloton graisseux qui l'accom-

110 SYMPTOAIATOLOGIE.

pagne. Bref, daiisradductioo, les surfaces articulaires sont fortement pressées les unes contre les autres. Supposons maintenant un fluide épanché dans la capsule : à mesure que le côté interne du col s'élèvera en se portant vers le fond du cotyle, le fluide suivra le côté interne du col, et baignera la paroi correspondante à l'acétabulum ; mais, à mesure que, par un retour vers l'abduction, le côté interne de la tête fémorale s'abaissera vers le bord correspondant de la cavité cotyloïde, à mesure aussi le liquide chassé devant elle reprendra sa situation première dans la capsule.

Où trouver en tout ceci une seule condition capable de favoriser la pénétration du liquide entre les surfaces? En résumé : i" perforation de la cavité cotyloïde, séparation des surfaces articulaires, pénétration du fluide injecté dans l'interligne; '2° abduction légère et rotation en dehors, puis injection dans la capsule ; impossibilité de la pénétration dans Finterhgne par suite de l'obstacle qu'oppose le bourrelet cotyloïdien. Tel est le résultat des expériences de M. Parise.

Chose digne de remarque, après avoir mis en relief le disparate de ses résultats suivant la marche imprimée à l'expérience, l'auteur se borne à indiquer, comme « le plus simple » , le procédé qui « consiste à perforer le fond » de la cavité cotyloïde » , et toutes les conclusions qui suivent paraissent tirées des phénomènes obtenus par ce procédé; de l'autre, il n'en est plus question.

Bonnet aussi a eu recours à ce procédé; or voici en quels termes il en parle (1) : « L'os des iles peut être

(1) Bonnet, loc. cit., p. 262.

• Mi'CANiSMr. i)i: l'allonglment nu .memp.p.e. 111

)) percé à lrav(3rs le fond de la cavité cotyloïde, ou à tra- » vers l'éminence ilio-peclinée. Au fond de la cavité coty- /) loïde, l'épaisseur de l'os est trop peu considérable pour » que l'on puisse y fixer solidement la seringue à injec- » tion, et l'on a de la peine à exécuter la manœuvre dans » l'excavation du bassin. » Gène d'un côté, défaut de solidité de l'autre : conditions peu favorables pour l'exactitude d'une expérimentation !

Mais si l'on choisit l'éminence ilio-pectinée, et que, suivant la recommandation de Bonnet, on imprime au foret une direction oblique qui lui permette d'arriver sur le cartilage d'incrustation du fémur au niveau du tiers externe de la tête de l'os, voyons ce qui va se passer : « A mesure, dit Bonnet (1), que l'injection pénètre dans » l'articulation, on voit, si le sujet sur lequel on expéri- » mente est couché sur le dos, le fémur se soulever, se » diriger dans le sens de la flexion, et arriver à faire ainsi, » avec la paroi antérieure de l'abdomen, un angle de » 60 degrés environ. Mais la cuisse n'exécute point seule- » ment un mouvement de demi-flexion, elle se porte » constamment dans l'abduction et la rotation en de- » hors. »

Puis il ajoute : « Une observation qu'il ne faut point )) omettre, c'est que la position fixe que prend la cuisse » sur la hanche est constamment la même, quel que soit le » point par où le liquide ait pénétré, et quelle que soit la ^) situation du membre avant l'injection : que Ton place le » membre dans la flexion complète, dans l'extension ou » dans l'abduction forcée, on verra toujours, si le liquide

(1) Bonnet, Tiailé dés maladm des arliculaiîons ^ t. lî, "p. 263 et 264,

112 SYMPTOMATOLOGIE.

» pénètre bi(3n, la demi-flexion combinée avec l'abduc- » tion, se substituer à toutes ces positions imprimées à la » cuisse. »

Ainsi, dans l'esprit de Bonnet, il faut, pour que l'interposition d'un liquide entre la cavité cotyloïde et la tête du fémur se produise, que le liquide soit poussé directement contre la surface articulaire du fémur, c'est-à-dire soit introduit par un point de la cavité cotyloïde correspondant à sa surface diarihrodiale. Or nous objectons que ce procédé, en équilibrant la pression atmosphérique, grâce à laquelle l'os était maintenu dans ses rapports normaux, détermine sa chute ; et que la possibihté de la pénétration du liquide, au lieu d'être la cause de cette chute, en est l'effet.

Lorsque, au contraire, l'injection a été dirigée vers la capsule de façon à la distendre, nous voyons qu'elle a occupé tout lespace qui lui était offert par la dilatation de ce manchon fibreux ; qu'elle a amené le fémur dans la position déterminée ( abduction , rotation en dehors , demi-flexion), qui donne à la capsule sa plus grande capacité. Nous voyons encore qu'elle a déterminé la rupture de cette membrane ; mais nous trouvons enfin que la conséquence capitale à tirer de ce dernier fait, est que de deux obstacles à vaincre : la résistance des surfaces articulaires à l'écartement, ou celle du ligament orbiculaire à la déchirure, l'injection forcée renverse le plus faible. Cette voie, qui lui est naturellement ouverte, s'oppose à ce qu'elle s'en fraye une autre plus difficile. Son impuissance à pénétrer dans l'interligne et à luxer ellemême le fémur est donc implicitement démontrée. Encore une fois, dans les cas où cette interposition du liquide a

MÉCANISMI' DE L ALLONGEMENT DU .AIEMHRE. 113

été constatée, et où l'os a perdu ses connexions, c'est au procédé mènie qu'il faut s'en prendre. En permettant l'accès d'un fluide dans Vacetabulum, ce procédé a équilibré la pression de la colonne d'air, dont la base répond à l'ouverture du cotyle, et dont l'action retient le fémur dans sa cavité. Dans les cas contraires, le procédé auquel on a eu recours a permis au liquide injecté de s'interposer au col fémoral et à la face profonde de la capsule. L'action du liquide sur l'exlrémité osseuse et sur le bourrelet cotyloïdien, est analogue à celle de l'atmosphère sur ces parties. Lorsque les frères Weber, respectant le fond de Vacetabulum, sectionnaient les attaches articulaires, ils constataient alors la conservation de l'intégrité dans les rapports des surfaces. Ils en démontraient la cause par la pression qu'exerçait l'air ambiant sur le col fémoral et sur le bourrelet cotyloïdien. De même, puisque l'injection forcée distend la capsule, la pression qui s'exerce en tous les sens à la fois, aura pour effet de maintenir les parties osseuses dans l'intimité de leur position réciproque. Donc les expériences de Bonnet, non moins que celles de M. Parise, loin d'infirmer l'assertion émise par Boyer, jettent une vive lumière sur son exactitude.

N'oublions pas, d'ailleurs, que nous sommes ici sur le terrain de la physiologie expérimentale, et, à l'instar de Bonnet, gardons-nous d'attribuer aux phénomènes arti« ficiellement provoqués sur le cadavre, une part exagérée dans la solution du problème. Ils fournissent des matériauxnombreux pour remonteràla cause de l'allongement et à celle des positions déterminées que présente le membre dans la coxalgie ; mais l'accomphssement de ces effets morbides reconnaît une modalité différente. L'opportu-

F. MARTIN ET COLLINEÂU.

IIA SYMPTOMATOLOGIE.

nité d'une grande réserve à cet égard ressort en effet de la remarque qui suit ; elle appartient au chirurgien de Lyon (1) : « On pourrait dilater la capsule, la rompre même, sans produire aucun mouvement de la cuisse, si celle-ci était conservée dans son intégrité. La force d'impulsion du liquide injecté serait hors de proportion avec la résistance à vaincre : il faut préalablement diminuer le poids du membre inférieur, et, dans ce but, amputer la cuisse à sa partie moyenne, et la dépouiller d'une grande partie des chairs qui l'entourent, »

Telle n'est pas la seule restriction apportée par Bonnet lui-même à la théorie qu'il développe ; nous reviendrons sur ce point. Bornons-nous, pour le moment, à constater combien distantes de l'ordre naturel sont les conditions nécessaires pour la production des phénomènes que nous venons de passer en revue; mais profitons d'un document précieux, que nous fournissent les expériences de Bonnet, que confirment celles de M, Parise, et que ce dernier observateur formule ainsi :

« La capsule remplie par l'injection n'est pas unifor- » mément distendue. Sa plus grande circonférence, près » des attaches iliaques, a de 20 à 23 centimètres sur les » adultes. Plus en dehors, elle offre un rétrécissement » circulaire correspondant au faisceau fibreux décrit par » Weber. Dans ce point, la circonférence n'est que de » 15 centimètres et demi à 16 centimètres. Entre ce point » et le grand trochanter se voit un bombement circulaire » peu marqué en avant et en haut, mais très^-saillant en » arrière et en bas. »

(1) Bonnet loc. cit.. t. II, p. 262,

11 serait suîjcrfîu (i'iiisister jioiii' faire eompreticlre par qiielâ points de sa trame, la capsule dilatée riieiiace de se rompre.

Abordons maintenant avec M. Parise les arp^urnents tirés delà pathologie.

La deuxième objection faite à la théorie qu'il soutient ne peut, dit-il , l'arrêter longtemps. « La pression lente, » mais continue du liquide, incessamment sécrété dans » l'article, distendra la capsule, éloignera le fémur, » malgré les muscles nombreux qui l'environnent. »

Nous croyons au contraire devoir entrer ici dans quelques développements.

D'abord, si le centre articulaire est le siège d'une incessante hypersécrétion de liquide, c'est que la synoviale ou les os sont malades. Dans le premier cas, de quelle source précise partira l'épanchemenl ? De la paroi profonde delà capsule articulaire.

Quel espace occupera-t-il? L'intervalle qui sépare le col fémoral ainsi que la face externe du bourrelet cotyloïdieu, de la capsule déjà plus ou moins distendue. Quelle sera l'action de l'épanchement sur les parois de la cavité qu'il occupe? Une pression exercée en tous les sens, et dont l'intensité sera en rapport avec l'abondance du liquide sécrété. Quelle conséquence aura cette pression sur le bourrelet cotyloïdien, sinon de l'appliquer plus intimement contre la tête du fémur ; sur les fibres boursouflées «de la capsule, sinon de diminuer l'espace que mesurent leurs insertions opposées ; sur la tête du fémur, sinon de la presser fortement contre la cavité cotyloïde; sur le membre tout entier enfin^ sinon^ comme Ta très-judicieusernenl constaté M* Parise lui-

raême (1), à titre de premier phénomène clans ses expériences sur le cadavre, « de fléchir le fémur sur le bassin, » à mesure que le liquide remplit la capsule, jusqu'à ce » que celle-ci étant fortement distendue, le fémur soit » invariablement ramené et fixé dans une position telle, » que son corps forme avec le plan du détroit supérieur » du bassin un angle aigu de 30 degrés environ ; et avec » le plan horizontal sur lequel le bassin est fixé, un angle » de 30 à 31 degrés. » Par contre, cette position demifléchie, accompagnée d'abduction légère et de rotation externe, que l'épanchement synovial vient d'imprimer au membre, M. Parise la considère comme un obstacle à la pénétration du liquide entre les surfaces articulaires, « parce que le bourrelet cotyloïdien forme une sorte de » soupape, qui s'oppose à l'entrée de celui-ci (le liquide) » dans le cotyle, et par conséquent à la séparation des » surfaces articulaires. »

Ce ne sera donc pas le liquide incessamment sécrété par la synoviale qui sera de nature à exercer sur les surfaces articulaires une pression lente, capable de les disjoindre. Nous venons môme de montrer comment son action aura un résultat diamétralement inverse. De toute nécessité, il faudra, pour l'accomplissement du phénomène annoncé, que la sécrétion morbide, qui doit s'accumuler dans l'interligne, prenne sa source à la surface des cartilages d'encroûtement, ou bien au repli si mince, si atténué delà séreuse qui facilite le glissement du ligament rond et de son paquet adipeux. Or, nous le demandons: n'est-ce pas abuser de l'induction que de prétendre restreindre

(1) Parise, loccit., p. 25.

MÉCANISME DE l' ALLONGEMENT DU MEMBRE. 117

à ce repli séreux un état pathologique (piel qu'il soit, mais susceptible de frapper la synoviale articulaire? Ou le repli dont nous parlons reste sain, et alors il ne peut être la source d'une hypersécrétion; ou la synoviale capsulaire ne manquera pas de participer à l'influence r orbide. Dans cette dernière occurence, l'abondance de l'épanchement fourni par la synoviale si vasculaire qui tapisse la capsule, l'emportera tellement sur celle du liquide interposé aux surfaces articulaires, qu'il est à peine besoin de mettre en parallèle l'intensité comparative de leur pression en sens inverse.

Quant à faire le tort à M. Parise et à ses adhérents de l'opinion surannée qui considère comme un sac sans ouverture, comme une membrane distincte tapissant les cartilages diarthrodiaux, la surface séreuse de l'articulation, loin de nous cette désavantageuse insinuation; et cependant une pareille disposition anatomique nous paraîtrait seule capable d'expliquer la sécrétion d'une quantité notable de synovie dans l'interstice des cartilages.

Certes une altération d'une autre nature pourrait encore rendre compte de la présence d'une couche épaisse de hquide entre les surfaces de l'articulation. Ce liquide serait purulent et dû à une désorganisation avancée du tissu osseux lui-même ; mais des désordres aussi profonds du squelette justifient surabondamment, sans l'intervention d'une puissance extrinsèque, la disjonction des surfaces articulaires plus ou moins déformées ou même partiellement détruites ; et ce serait sortir de la question que d'insister.

Une autre assertion de M. Parise que nous ne saurions accepter, est celle-ci : par suite de la distension du liga-

118 SYMPTOMATOLOGIE.

ment, le fémur, dit-il, s'éloignera de sa cavité. L'auteur se fonde sur ce que les ligaments les plus résistants peuvent s'allonger sous F influence d'une tiydarthrose, et il en donne plusieurs exemples: l'un, qui lui est personnel, est relatif à une hydarthrose double du genou ; un autre, emprunté à Fabrice d'Acquapendente,estune hydarthrose du carpe. Mais de ces cas « et autres semblables » dans lesquels l'élongation du ligament avait permis un déplacement très-étendu des surfaces osseuses, il n'est pas permis de conclure que la disjonction des surfaces dans l'articulation coxo- fémorale soit la conséquence de la distension de son appareil ligamenteux. « Toute irritation primitive » ou consécutive de la synoviale amène, dit encore M. Pa- » rise, la sécrétion d'un fluide séreux ou purulent, dont » l'accumulation tend à écarter les os; c'est ce qu'on » voit tous les jours dans les articulations superficielles, » au genou par exemple. Pourquoi n'en serait-il pas de » même à la hanche? »

On ne peut comparer à des jointures dont les surfaces osseuses sont simplement appuyées les unes contre lesautres, une jointure dont les surfaces arrondies, embrassées l'une par l'autre, se correspondent dans des proportions telleSj qu'on a pu comparer leur disposition réciproque à celle d'une noix mécanique (i). Rattachée aux énarthroses par ses caractères génériques, Tarticulation coxD-fémorale est, par la profondeur de sa cavité, une exception véritable, et dans le genre auquel elle appartient, et dans l'arthrologie tout entière-

Et puis, dans quelle autre jointure voit-on la pression

(1) F, Weber. — M. Longet, loc. cit.

MÈGANISMI' DE L ALlONGEMElNT I)L MEMBllE. 119

atmosphérique sauvegarder entre les surfaces l'intégrité des rapports?

Dans l'espoir de donner à la théorie de J. L. Petit qu'il soutient, le caractère d'une vérité démontrée par des preuves matérielles. M. Parise cite plusieurs observations. Elles sont loin, à notre avis, de militer en faveur de sa manière de voir; mais c'est surtout en signalant la cinquième observation de Paletta (1) que M. Parise nous semble s'être écarté d'une rigoureuse interprétation. « Déjà Paletta, dit-il (2), avait observé un fait de ce genre. » Un villageois âgé de cinquante-quatre ans, entré à l'hô- » pital au mois d'avril 1789, avait été tourmenté les deux » hivers précédents de douleurs dans la cuisse et la han- » che. La douleur ayant augmenté peu à peu et étant » devenue très-violente par intervalles, la marche était » difficile. ... Il mourut 'd'une intlanmiation gangreneuse, » suite de l'application du fer rouge sur le pied. Paletta » croyait avoir affaire à une névralgie sciatique. Voici ce » qu'il trouva : état sain du nerf et de son enveloppe ; » infiltration séreuse du tissu cellulaire voisin; flaccidité » des muscles; une grande quantité de synovie jaunâtre » dans la jointure d'ailleurs saine. -— Ces faits manquent » de détails importants; mais ils prouvent déjà que l'arti- » culation coxo-fémorale peut être le siège d'une collec- » tion liquide. »

Remarquons d'abord que si Paletta a cru avoir affaire à une névralgie, ou, dans une traduction plus littérale, à une hydropisie sciatique {hydrope affectus esset ner\)us), sa

(1) Paletta, ExercUaliones pathologicœ, chap. V, p. 39. Milan, 1820.

(2) Parise, loc. et*., p. 29.

120 SYMPÏOMATOI.OGIE.

foi dans l'essence nerveuse de ralTecîion était singulièrement ciiancelante, alors qu'il en écrivait Tobservatiou, car il dit : « Et si hanc dolorem propterea qood lympha » stagnans erat, ad nervosnm référendum esse censebit » fortasse aliquis ; et quamvis eundem conquievisse constet » remédie adversus nervosam affectionem probato; atta- » men neque purani nervosam fuisse ischiadem illam » existimo, neque liujus modiauxilio penitus deviclam. »

« Peut-être, eu égard à l'épanchement de liquide qu'on » rencontra, sera-t-on tenté de rapporter la douleur à une » cause nerveuse. Cependant, et malgré le soulagement » obtenu par un moyen qui s'adresse aux affections de ce » genre, je ne saurais, ni voir dans cette maladie une )) sciatique purement nerveuse, ni croire qu'elle fût de » nature à céder aux agents appropriés à ce dernier cas. »

Ensuite, si M. Parise avait pris à la lecture de Paletta tout l'intérêt que nous y avons trouvé nous-mênies, il eût été frappé d'un détail important donné par l'auteur, et se fût abstenu peut-être d'une citation plus propre à tourner contre lui, qu'à le servir.

Cette cinquièm.e observation, Paletta la cite précisément pour démontrer qu'un épanchement abondant de synovie peut occuper le centre articulaire, sans entraîner, comme conséquence, la luxation du fémur.

Dans les lignes qui précèdent l'exposé du fait qu'il signale, l'auteur s'exprime à cet égard dans les termes les plus précis : « Sed non semper femoris caput coxario » morbo laborantibus excidit; ideoque silentio premere » non possum quod in rustico post obitum dissecto ani- » madverti ; quia heec affectio facile ad speciem traduci « potest, quae ab nervi hydrope proficiscitur. »

mécanjsml; de i/aixongliment du membue. 12 Ï

u Mais chez les malades atteints du morbus coxarius, la » luxation du fémur n'est pas un fait constant; aussi ne » puis- je passer sous silence les remarques que j'ai faites » dans l'autopsie d'un paysan, parce que la disposition )) particulière dont je parle (1) peut aisément amener une » confusion avec une espèce nosologique dont le point de » départ serait l'hydropisie du nerf. »

Un autre point qu'il n'importe pas moins de bien établir, est celui-ci : «Inarticularicavo, dit Paletta, bœrebat » synovia multasubflavi coloris. » Est-ce une preuve que l'auteur ait constaté la présence de l'épanchement entre les surfaces de glissement elles-mêmes? Nous ne le croyons pas.

On ne saurait restreindre les limites d'un centre articulaire à celles des surfaces du glissement; et si, à bon droit, on dit d'une plaie qu'elle est pénétrante du moment que l'appareil ligamenteux et synovial sont traversés, que l'instrument vulnérant ait été porté on non dans l'interligne articulaire, on doit dire aussi d'un épanchement qu'il est compris dans la cavité de l'article (in articulari cavo), toutes les fois que la synoviale sert de parois à son foyer.

C'est ainsi, pour notre compte, que nous interprétons l'expression de Paletta. Chez son malade, l'épanchement occupait l'espace compris entre le col fémoral et le ligament orbiculaire. Non-seulement rien ne prouve qu'il se fût insinué entre les surfaces osseuses, mais la phrase immédiatement suivante de Fauteur nous confirme dans

(1) Eœc affeclio : la disposition présente, celle dont on parle présentement, (Quicherat.)

122 SYMPTOMATOLOGIE.

l'opinion opposée • « Partes ossse illœsae, nulla inflaoï- » matione,autcorruptionetentat8e. » w Les parties osseuses, » indemnes de lésion, n'avaient subi l'atteinte ni de l'in- » flammation ni de quelque altération que ce soit. » Comment suivre à présent M. Parise dans l'affirmation gratuite et invraisemblable que voici : « Il est à regretter » que la position du fémur n'ait pas été indiquée d'une » manière précise, car nous ne doutons pas que la tète ne » fût plus ou moins écartée du fond du cotyle. » Plusieurs motifs feraient incliner notre jugement vers une conclusion inverse: et la remarque dont Paletta fait précéder l'histoire du malade : et les diiîérents traits que nous avons signalés dans l'esquisse qu'il en a tracée.

Avant d'arriver à l'observation qui fait la base du travail de M. Parise, nous devons à la vérité de reconnaître que M. le professeur Cruveilhier a couvert de son autorité imposante les conclusions qui émanent de ce fait particulier. Cette circonstance commande de notre part le plus sévère examen.

ïl est à regretter que M. Cruveilhier ait consigné, sans les avoir répétées par lui-même, les expériences dont nous venons de discuter la signification. Un ouvrage de la valeur du sien eût mérité qu'avant de les donner comme preuve de rallongement du membre dans la coxalgie, le savant professeur les eût analysées avec le soin qui lui est habituel.

La conviction de M. Cruveilhier est loin toutefois de nous paraître profonde. Nous le verrons tout à l'heure apporter, par une observation remarquable, un correctif à son affirmation première ; tlotter, comme Bonnet, indécis entre deux avis opposés ; puis, malgré tout, cédant à l'im-

MÉCANISME UE L ALLONGliMIiNl DU .ME.MnilE. J 23

pulsion de sa haute expérience clinique, incliner d'intuition, et sans parti pris, vers l'opinion opposée.

Mais recueillons les arguments qui portent tout d'abord M. Cruveilhier pour une théorie si fortement attaquée par Andry, parBoyer, par Larrey, par Bichat.

« L'accumulation d'un liquide dans la cavité synoviale, » dit M. Cruveilhier (1), peut être de la synovie, du sang, » du pus. C'était à priori que J. L. Petit considérait l'ac- » cumulation de la syno\ie comme cause de la luxatioïl » spontanée. Boyer était donc en droit de dire que, la » présence de ce liquide n'ayant pas été constatée par » l'anatomie pathologique, on devait la considérer comme » une pure hypothèse.

» Aujourd'hui cette hypothèse est convertie en fait par » un certain nombre d'observations cadavériques, etsur- » tout par le fait si intéressant et si complet de M. Parise, » qui établit (fu'une accumulation de synovie dans la cap- )) suie fibreuse a pour conséquence immédiate l'expulsion » ou la tendance à l'expulsion de la tête du fémur hors » de la cavité cotyloïde*

» Comme complément de preuves, ajoute M. Cru- » veilhier, M. Parise a injecté un liquide dans l'articula- » tion coxo-fémorale, et il a vu que le premier effet de » cette injection était l'expulsion de la tête du fémur hors » de la cavité cotyloïde. »

Le soin extrême avec lequel nous avons analysé les expériences de M. Parise nous dispense d'insister sur cette dernière assertion ; mais dans la bouche deM. Cruveilhier, elle n'est pas sans nous causer quelque surprise. De l'aveu

(1) M. Cm\eiMei\ AnoAomie pathologique généralet t. 1, p. 451. •

VIll SYJVIPTOMATOLOGIE.

même de M. Parise, on s'en souvient, Texpulsion du fémur provoquée par les injections forcées n'est immédiate que dans quelques cas; et d'une manière générale, le premier phénomène qu'il ait constaté a été la flexion, ïabduction et la rotation en dehors du fémur.

Recherchons maintenant si la très-complète et trèsintéressante observation de M. Parise fournit la preuve matérielle tant de fois évoquée, si longtemps attendue, qui suspend l'opinion sur l'hypothèse de J. L. Petit.

Coxalgie droite. — Hydarthrose. — Luxation incomplète du fémur» Altération particulière de l'os iliaque (1).

Louis Louvet, âgé de douze ans, enfant naturel, n'avait que deux ans lorsque sa mère succomba à une maladie que, d'après les renseignements obtenus, nous croyons être une phthisie pulmonaire. Il a toujours été d'une constitution faible, chétive, scrofuleuse. Élevé à Sceaux, dans une blanchisserie, il a toujours habité des lieux humides. Cependant Louvet n'avait jamais eu de maladie sérieuse, lorsque, vers le mois de juillet 1 837, il ressentit des douleurs sourdes dans le haut de la cuisse droite. D'abord peu vives, ces douleurs s'accrurent, s'étendirent au genou , en même temps qu'elles occupaient la hanche, l'aine et le devant de la cuisse.

Trois mois après le début de sa maladie, il ne marchait plus qu'avec beaucoup de difficulté, et sa jambe lui semblait plus longue que l'autre. On ne lui fit aucun trai-

(1) Parise, Recherches historiques^ physiologiques et falhologiques sur le mécanisme des luxations spontanées ou symptomatiques du fémur. (Extrait des Archives générales de médecine^ n° de mai 1842.)

MÉCANISME DE l'aLLONGEMENT DU MEMBUE. 125

tement. An moifs de juillet 1838 les douleurs devinrent y)lus violentes et le forcèrent à garder le lit. Un jour, il s'aperçut que sa jambe, bien loin d'être plus longue, était devenue plus courte que la gauche. Il nous a été impossible de savoir si ce raccourcissement est survenu brusquement par l'effet d'un mouvement exagéré, ou lentement, ce qui est plus probable.

Un mois environ après, le 31 août 1838, il fut apporté k l'hôpital des Enfants malades, salle Saint-Côme, n° 4, dans le service de M. Malgaigne. Examiné les jours suivants, il a présenté l'état que voici :

L'enfant est d'une constitution détériorée, il est maigre et pâle, sa peau est sèche et , terreuse. Le sommet des poumons contient des tubercules ramollis. Le ventre est douloureux à la pression, rétracté; la diarrhée persiste depuis plus de deux mois, l'appétit diminue, il a de la fièvre, peu de sommeil et des sueurs.

Il se plaint de douleurs dans la hanche droite et dans le genou du même côté ; il ne peut exécuter aucun mouvement de la cuisse sur le bassin ; ceux que l'on cherche à lui inprimer sont très-douloureux ; les mouvements de la jambe sur la cuisse sont faciles.

La hanche du côté droit offre des altérations remarquables, les fosses iliaques interne et externe sont le siège d'un gonflement uniforme, résistant, dépressible, sans iluctuation évidente. La fluctuation n'a pu être constatée, quoiqu'on l'ait cherchée à plusieurs reprises dans la fosse iliaque interne où l'on soupçonnait l'existence d'un abcès. En prenant la circonférence du bassin au moyen d'un lacs passant sur les grands trochanters, on trouve que la demi-circonférence droite a 5 centimètres et

136 SVMPTOMATÔLOGIK. '

demi de {olus que !a gauche , ce qui dépend du goofiement des parties molles de la hanche et de la saillie du grand Irochaiiter. Cette éminence paraît remontée, rapprochée de l'épine iliaque postérieure et supérieure, et éloignée d'autant de l'épine antérieure. La tête du fémur n'est pas distinctement sentie dans la fosse iliaque externe. Le fémur est légèrement tourné en dedans, ce que l'on reconnaît à la pointe du pied. Le pli de la fesse est remonté de près de 2 centimètres, il est plus éloigné de la ligne médiane que celui du côté sain de 5 millimètres.

Le malade étant horizontalement couché sur le dos, les épines iliaques antérieures sont à peu près sur le même plan, celle du côté droit un peu remontée. Dans cette position, les jambes étant rapprochées, celle du côté droit paraît à l'inspection un peu plus courte que l'autre ; si l'on cherche à placer les deux jambes parallèlement à l'axe du corps, on ne peut y parvenir, car la jambe droite entraîne le bassin dans ses mouvements. Si, rapprochant les malléoles internes, on les porte alternativement à droite et à gauche, il est facile de s'assurer que les mouvements ne se passent pas dans les hanches, mais bien dans la région lombaire; que tout le bassin se meut d'une seule pièce avec les membres ; et que conséquemment les rapports des malléoles ne changent pas. Tout cela dépend de ce que les mouvements d'adduction et d'abduction ne peuvent s'effectuer dans la jointure malade. La mensuration au moyen d'un lacs tendu entre l'épine iliaque antérieure et supérieure d'une part, et l'angle externe de la rotule, ou mieux le sommet de la Bialléole externe d'autre part ^ donne un l'accourcis-

MÉCANISME DE l'aUONGEMENT DU MEMBRE. 127

sèment de 3 ccntiinètres; 7'2 cenliinètrcs pour le côté sain, 69 pour le côté malade. Mais en mesurant séparément le fémur et le tibia, on trouve que les os ont 1 centimètre chacun de moins que du côté gauche ; ce qui fait 2 centimètres de raccourcissement dépendant de l'atrophie en longueur des os. Cependant, comme il y a un raccourcissement apparent à la vue, et que la mensuration donne i centimètre de raccourcissement, tandis qu'elle devrait donner un allongement notable dans cette position du membre (l'adduction), nous concluons qu'il y a raccourcissement réel, dépendant d'un changement de rapport des surfaces articulaires, et par conséquent luxation.

Du reste, le membre est atrophié dans sa masse, comme dans sa longueur; la flaccidité des chairs et la mensuration de sa circonférence Pindiquent assez. C'est au-dessus du genou que la différence est la plus grande : 28 centimètres pour le côté sain , 25 pour le côté malade. Au milieu de la cuisse et au mollet , il n'y a que 2 centimètres en moins.

Plusieurs vésicatoires et deux nioxas ont été appliqués. Louvet n'avait éprouvé que peu de changement dans son état, lorsqu'il a été pris d'une varioloïde pustuleuse, à laquelle il a succombé le 25 novembre 18o8.

Nécropsie, — Elle a été faite avec soin , et les pièces pathologiques présentées à la Société des internes, présidée par le professeur Sa.nson.

Les deux poumons sont adhérents aux côtes dans toute leur étendue; leurs bords postérieurs engoués et ramollis surnagent encore. Tous deux sont farcis de tubercules

128 SYxMPTOMATOLOGIE.

crus; le bord antérieur du poumon gauche forme une masse compacte épaisse, au milieu de laquelle on trouve des tubercules ramollis et quelques cavernes. Les centres nerveux, la moelle et l'encéphale sont sains ; il en est de même du cœur, du foie et du tube digestif, à l'exception du jéjunum qui offre quelques ulcérations.

Suivons maintenant pas à pas l'auteur dans la partie de sa description nécroscopique relative aux altérations de la hanche.

Hanche droite. — Avant de disséquer l* articulation^ nous nous assurons par la mensuration que les dispositions précédemment indiquées persistent encore. Le tissu sous-cutané est infiltré d'une sérosité jaunâtre peu abondante. Les muscles de la hanche^ séparés et coupés un à un^ sont atrophiés et un peu décolorés. La capsule, facile à séparer des parties voisines, est intacte.

L'auteur entend par le qualificatif ijitact, indiquer que la capsule ne présentait aucune perforation, mais non qu'elle avait conservé ses conditions physiologiques, car un peu plus tard il va nous signaler des altérations portant sur sa consislance, sur son épaisseur, sur la couleur de sa face interne.

Elle est distendue par un liquide reconnaissable à la fluctuation. La tête du fémur luxée, forme un relief facile à circonscrire en haut et en arrière. On peut la réduire en fléchissant la cuisse., et en la posant da7is la rotation en dehors ; un mouvement inverse reproduit la luxation.

D'abord, il eût été plus exact de dire, dans le corps de l'observation , comme aux considérations générales qui suivent, que la tête du fémur était seulement subluxée.

Une luxation complète n'eût point été ainsi aisément réduite par un simple mouvement de flexion et de rotation externe. Ce fait est, du reste, établi par les détails ultérieurs; mais chose plus grave, la capsule est distendue par un liquide. Si c'est bien ce liquide qui, par son accumulation progressive , a eu la puissance de déplacer la tête fémorale, comment n'a-t-il pas celle de s'opposer au retour de l'os vers sa situation normale? Épanché et contenu dans la capsule qu'il distend, que devient-il? S'il convient d'invoquer ici, comme le fera plus loin M. Parise, pour l'édification de sa théorie, des phénomènes d'un ordre purement physique, ce liquide, tout au moins, va déplacer de nouveau le fémur. Eh bien non, l'auteur le dit positivement : c'est par un mouvement inverse à celui qui a servi à réduire, qu'on reproduit la luxation.

Le liquide contenu dans V article environne le col du fémur et se trouve surtout amassé en avant et en bas.

C'est en effet vers les points les plus extensibles du centre articulaire que l'épanchement doit naturellement se porter. C'est là que de nouveau il se réfugie, à mesure qu'on opère la réduction.

La cavité cotyloïde en est remplie > A mesure que la tête du fémur est éloignée de ses rapports normaux par le mouvement inverse à celui qu'on atout à l'heure imprimé au membre pour réduire la luxation, on comprend que le liquide se porte dans l'espace laissé vide, et le comble.

La capsule, incisée en avant, laisse échapper une sérosité jaunâtre^ contenant quelques flocons cdbumineux . La cavité cotyloide n offre pas d'aller alio7i ; elle ressemble à celle du

F. MARTIN ET COLUNEAU. 9

130 SYMPTOMATOLOGIE.

côté sain; son cartilage est sain, le tissu adipeux, qui en occupe le fond^ est plutôt atrophié que tuméfié.

Quelque ressemblance qu'on ait pu constater entre la cavité cotyloïde du côté malade et celle du côté sain, il eût été curieux de savoir d'une manière précise (une courte expérience comparative eût suffi) si la capacité des deux était exactement la môme.

La capsule, un peu rouge à sa face interne, est plus molle et plus épaisse que celle du côté opposé. Le bourrelet cotyloïdien est aussi moins ferme, surtout en haut et en arrière, ou s'applique la tête fémorale. Il est affaissé, et le doigt sent au-dessous la saillie osseuse du sourcil cotyloïdien. Le ligament rond est allongé^ aplati, mais existe.

Ainsi, des lésions très-nettement caractérisées se rencontrent dans le système fibreux et fibro-cartilagineux de l'articulation : défaut général de résistance; déformation en un point déterminé du bourrelet fibreux; abolition consécutive des fonctions; excès d'amplitude du bord déprimé du cotyle.

La tête du fémur a le même volume que celle du côté opposé. Cependant elle est un peu déformée. Elle présente à S071 sommet une rainure dirigée d'avant en arrière, qui résulte de l'impression du sourcil cotyloïdien ; car cest par ce point que la tête luxée appuie sur l'échancrure postérosupérieure.

On le voit, non-seulement la luxation est incomplète, mais jusqu'à présent elle est môme assez peu avancée. Autre point important : c'est précisément en haut et en arrière, à l'endroit où le bourrelet cotyloïden est ramolli et déprimé, à celui aussi où le sourcil osseux échancré offre, dans l'état normal, une saillie moindre? que la tête

de l'os tend à glisser hors de sa cavité naturelle. Nous reviendrons sur ces faits; nous nous bornons à en prendre