CHAPITRE VL

Si l'on consulte les différents travaux publiés sur la coxalgie, on n'est pas peu étonné de rencontrer qu'ici le diagnostic de cette affection est considéré comme généralement facile; là comme hérissé de difficultés sérieuses. D'où provient, entre les auteurs^ une dissidence aussi complète? sinon de ce que, pour établir le diagnostic, comme pour tracer le tableau des symptômes, les observateurs se sont placés à des points de vue différents.

Envisagée sous son aspect le plus grave qui est aussi le plus saisissant, la maladie s'impose avec des caractères tellement accusés, que toute confusion est difficile. Étudiée à ses débuts et à sa période d'état, recherchée dans ses formes multiples, elle est loin de s'entourer toujours d'un appareil symptomatique qui la fasse aussi aisément reconnaître.

Durant le cours de sa lente et pénible évolution, la coxalgie se rapproche par ses déterminations successives et variées, de maladies nombreuses aussi distinctes en

vail, Paletta, émettait en termes explicites et concis une opinion identique : « Quœ omnia, dit-il, si atlentius perpendantur...-. tum fateri necesse erit, » dirum huncce morbum ab inflammatione partium coxae articulum compomen- » tium proficisci. »

« Si ron établit entre ces deux signes une comparaison attentive, force alors sera bien de reconnaître que cette cruelle maladie a pour point de départ un état inflammatoire des parties constituantes de l'articulation coxale. » {ExercUaliones palhologicœ, ch. V, p. 31.)

leur nature qu'elles le sont chacune en ses signes spéciaux.

Sans chercher à démêler déjà les signes spéciaux aux formes diverses que peut affecter la coxalgie, indiquons, dans leur ordre d'apparition, les traits de ressemblance que, sous son acception la plus générale, elle offre tour à tour avec des maladies d'un ordre différent. Signalons aussi, à mesure, les caractères grâce auxquels chacune de ces maladies peut être à bon droit distinguée.

Un coup d'oeil d'ensemble jeté sur la coxalgie nous montre en elle une affection de la puberté et surtout de l'enfance. Liée ou non à quelque diathèse, suscitée ou non par quelque traumatisme, elle procède dans son invasion par un état congestif de l'articulation coxale.

Son symptôme initial, sinon constant au moins habituel, consiste dans une douleur qui est parfois violente d'emblée et localisée à la jointure malade, souvent fugace, erratique et disséminée dans toute la longueur du membre pelvien, et dans certains cas, tardive à apparaître.

Est-il un point quelconque où la douleur se prenne à prédominer? C'est le genou alors qui est le lieu d'élection notoire de cette prédominance. Et le degré que celte manifestation peut acquérir est tel, que l'articulation fémoro-tibiale devient quelquefois le siège d'une tuméfaction considérable, tandis que le volume de la hanche n'a rien perdu de son aspect physiologique, et que la mobilité de l'articulation coxale est à peine entravée.

Soudain une invincible roideur s'oppose à la liberté de la flexion et de l'extension de la cuisse.

Dans la station comme dans la marche, le malade

affecte une attilnde spé(^iale, trop soigneusement décrite pour que nous insistions de nouveau sur ce point. Et, nieaie dans le décubitus, même pendant le sommeil, il conserve cette attitude caractéristique (fîg. 20).

Possible encore, mais pénible, la progression ne s'ac-

Fi^■. 20.

complit qu'avec claudication, et les difficultés de l'extension confèrent à cette claudication un caractère particulier. La pointe du pied du côté malade traîne sur le soi. La sensibilité morbide qui ne tarde pas à se développer

dans la jointure malade, provoque dans Faction musculaire, une perturbation que traduisent et la contraction permanente, et les soubresauts, et les contractions spasmodiques des muscles.

Puis on observe dans la longueur et dans la position du membre, des variations déterminées que nous avons décrites avec détails, et sur lesquelles nous reviendrons en temps et lieu.

L'accentuation de ces divers désordres allume, en beaucoup de cas, une réaction fébrile qui persiste pendant un temps variable, et qui, d'ordinaire, finit par céder.

A cet état aigu, et dès le principe de la maladie^ coïncide fréquemment l'apparition d'un œdème inflammatoire du tissu cellulaire de la région inguino -crurale ou de la région fessière, et la formation des abcès dits circonvoisins .

Après un temps, d'ordinaire fort long, après maintes oscillations d'exacerbations et de rémittences, on voit la fièvre se rallumer, puis se déclarer de nouveau un état inflammatoire aigu qui ramène, et la douleur sympathique du genou, et la tuméfaction du tissu ceUulaire de la hanche; qui s'accompagne de frissons, de nausées et de vomissements ; et que termine la formation de collections purulentes dans le centre même de l'article.

Du plus fâcheux augure, cette réaction générale est le prélude d'accidents plus graves que tous ceux qui s'étaient succédé jusque-là. D'abord elle affaiblit considérablement le sujet, puis la suppuration qu'elle prépare entraîne la destruction des moyens d'union qui maintenaient encore en contact les surfaces articulaires.

Le pus fuse entre les organes périarticulaires, et vient

DIAGINOSTTC. 383

faire saillie sous les ligaments en un point plus ou moins distant du lieu de sa formation.

Longtemps indolents, ces abcès par congestion s'ouvrent enfin , non sans rappeler le cortège des troubles généraux qui avaient présidé à leur formation, et laissent d'intarissables fistules.

Enfin, soit que l'état des choses reste stationnaire ; soit que la sécrétion du pus devienne moins abondante, et qu'une ankylose se forme dans l'article; soit que, profondément altérées et dépourvues de tout moyen de contention, les surfaces articulaires se disjoignent et que la luxation s'accomplisse, l'immobilité prolongée à laquelle le membre est depuis longtemps condamné, a pour conséquences l'arrêt de son développement et son atrophie.

Tels sont, dans son acception la plus générale, la marche suivie par la coxalgie et l'ordre successif dans lequel se produisent les troubles fonctionnels et physiques qu'elle comporte.

A mesure que cette affection progresse, on voit, disons-nous, ses caractères revêtir, avec ceux de plusieurs maladies aussi distinctes de la coxalgie qu'eUes sont dissemblables entre elles, une insidieuse communauté d'aspect, A peine une cause d'erreur est-elle déjouée, qu'une autre surgit.

A. — La douleur, la fièvre survenant tout à coup chez un enfant après des fatigues poussées à l'excès, la tuméfaction des tissus cellulaires delà hanche, la suppuration, sont autant de signes communs à la coxalgie et à Yostéite épiphysaire, et dont l'apparition peut, dès le début, entraîner entre ces deux maladies une regrettable confusion.

38/i DIAGNOSTIC.

L'ostéite épiphysaire, toutefois, ne s'attaque pas à une seule articulation. Plusieurs jointures sont à la fois le siège des douleurs et de l'œdème inflammatoire qu'elle engendre. Puis la réaction fébrile qu'elle allume prend un aspect typhique sur lequel M. Chassaignac et M. Gosselin ont appelé l'attention. En outre, les abcès qu'elle détermine, au lieu d'être simplement circonvoisins comme ceux d'une coxalgie à son début, viennent du centre articulaire lui-même. Le pus qu'ils fournissent est de mauvaise nature, et mêlé de matière de consistance et de couleur huileuses. Enfin, les accidents aigus de Tostéite épiphysaire, au lieu de s'amender au bout d'un certain temps, suivent une progression rapide et fatale.

B. — La douleur encore et l'abolition des mouvements du membre consécutives à un traumatisme, pourraient aussi bien être liées à une fracture du col fémoral que signaler le début d'une coxalgie ; mais l'ensemble symptomatique d'une solution de continuité du fémur est trop distinct de celui de toute autre affection de la hanche pour qu'il soit opportun d'insister.

G. — 11 en est de même de la douleur vive et passagère et de l'arrêt momentané dans la liberté de la locomotion qui trahissent la présence dans le centre de l'article, des concrétions connues sous le nom de corps étrangers articulaires.

D. — L'erraticité des douleurs, l'entrave plutôt que l'obstacle absolu qu'elles opposent à la progression, la claudication légère qui en est la conséquence, l'attitude vicieuse gardée par le malade dans le but de laisser les parties dolentes au repos : tels sont les caractères de similitude sous lesquels de nombreuses coxalgies dissimulent leu

véritable nature et en imposent pour une névralgie sciatique. Il est si vrai de dire que ces deux maladies ont été maintes fois prises l'une pour l'autre, que tout dans leur histoire resta longtemps confondu. C'est sous le nom de sciatique que Paletta décrit la coxalgie au chapitre V de son livre. Il y a justice à reconnaître que, dès les premières lignes, l'auteur pose en principe que raffection dont il s'occupe et la névralgie sciatique (la sciatique nerveuse, ainsi qu'il l'appelle) sont choses parfaitement distinctes.

« Dum nempe, dit Paletta (1), dolor ob afFectum ner- » vum a coxa ad suram, et extremum pedem exporrigitur ; » non ideo attuh ut opinionem validissimis argumentis » superstructam infîrmarem, vel refellerem; neque quod » nervosam ischiadem inter commentitias res recen- » serem; sed ideo a me sunt allata, quia visum mihi fuit, 0 perseepe coxœ dolorem a longe alia causa proficisci. 0 Preeterquam enim, quod praesidia hucusque commen- » data, atque secundum artis leges adhibita parum » levaninis attulerint coxariis, observavi etiam, dolores » eandem ac illi nervosse ischiadis directionem tenentes, )) imo ab utraque parte, scilicet antica posticaque ajffi- » cientes a causis intra articulum latitantibus fuisse » suscitâtes. Insuper cum in maie curata aut neglecta )) ischiade artus claudus fiât, et brevior, quod certe vi- » lium extra articulationem non est, videbantur sane a » quocunque demum nervo maie affecte ossa nec vitiari » neque e sede sua propelli posse. Ad alias igitur cau-

(1) Paletta, Exercitaiiones palhologicœ, ch. V, p. 31,