COXALGIE HYSTERIQUE

1° Douleur,

Localisée à la hanche et au genou.

Exaspérée par la pression au niveau de la hanche particulièrement, et par les mouvements.

Proportionnée à Ténergie de la pression.

S'opposant au sommeil, suscitant des mouvements spasmodiques.

Dépourvue de siège précis^ occupant toute la longueur du membre.

Exaspérée par la pression au niveau des fausses cotes, de Tilèon et de la malléole.

Plus vive par une pression légère qui s'exerce sur la peau, que par une pression profonde.

Ne troublant pas le sommeil, ne suscitant pas de mouvements spasmodiques.

2° Raideur du membre.

Due au degré des douleurs dans le centre articulaire soit de la hanche, soit du genou.

Due au degré d'hyperesthésie des té-

guments et des muscles.

3° Déviations pelviennes.

Inclinaison et torsion du bas«in due à l'entrave apportée aux fonctions articulaires.

Position vicieuse entretenue par la prédominance d'action de certains muscles.

(d) Lesauvage, Arch. gén. de médecine, 2<^ série, t. IX, p. 283. (2) Piobert, Clinique chirurgicale, p. il53.

Zi" Déformations de la fesse.

Constantes, variables pour leur caractère avec la forme et la période de la maladie.

Nulles.

ô*' Position du membre.

Demi-flexion avec abduction et rotation externe, ou avec adduction et rotation interne.

Extension complète.

6° Marche.

Marche lente, avec périodes de rémittence et d'exacerbation.

Apparitions soudaines d'œdème inflammatoire dans le tissu cellulaire de la région.

Imminence d'abcès.

Tension, chaleur progressives des téguments, fluctuation profonde, écoulement du pus.

État indéfiniment stationnaire.

(Edème dû à la turgescence des vaisseaux, dépourvu de tout caractère inflammatoire.

Pas d'imminence d'abcès.

Alternatives de chaleur et de froid sans provocation d'accidents fâcheux.

7° Troubles généraux concomitants.

Réaction fébrile en rapport avec l'acuité 1 Troubles nerveux hystériformes. de l'état nflammatoire local.

8° Époque de Vinvasion.

Puberté

Quelques années après la puberté.

Prédominance très-marquée chez la femme.

9° Terminaisons.

Aggravation progressive , ankylose , luxation, mort.

Disparition graduelle en rapport avec l'épuisement de l'état nerveux.

F. — La défonnation de la région fessière, la saillie du trochanter, a claudication en imposent plus souvent qu'on

ne saurait croire pour une maladie qui se distingue cependant de la coxalgie par des caractères de dissemblance faciles à constater : la luxation congénitale, La claudication de la luxation congénitale reconnaît un mécanisme tout différent. La tête du fémur hors du cotyle est susceptible de mouvements en tous sens. A chaque pas fait par le malade, le bassin décrit, suivant son axe transversal , un mouvement de bascule, parce que la voûte cotyloïdienne ne trouve pas la coloime osseuse qui doit la soutenir.

La luxation congénitale est un arrêt, un vice de développement, une infirmité en un mot, bien plutôt qu'une maladie. Elle n'excite à aucune époque ni douleurs, ni tuméfaction, ni réaction fébrile.

Mais il peut arriver qu'une véritable coxalgie vienne se développer dans le sein d'une articulation déjà affectée de luxation congénitale. Nous avons eu l'occasion d'observer deux cas de ce genre, et dans les deux cas les malades ont eu grand soin de cacher leur claudication antérieure.

Le II avril 1861, nous avons été appelé auprès de mademoiselle Suzanne B..., âgée de quinze ans.

Cette jeune personne, d'une assez bonne constitution, souffre depuis près de trois ans de douleurs très-vives à la hanche et au genou droit ; elle ne peut marcher qu'avec les plus grandes difficultés.

En examinant la hanche, nous reconnaissons que le grand trochanter est remonié très-haut, et que la tête

394 DlAGiNOSTlG.

fémorale repose sur la fosse iliaque externe : eu un mot, il existe une luxation complète. Le pourtour de l'articulation est le siège d'une tuméfaction assez considérable. Le membre est porté dans l'adduction et dans la rotation en dedans.

Quoique l'adduction et la rotation interne soient assez prononcées, elles ne nous paraissent pas en rapport avec le degré de déplacement de la tête fémorale.

Le traitement fut institué comme pour une coxalgie ordinaire.

Les douleurs et la tuméfaction de la hanche disparurent assez promptement, mais lorsque nous voulûmes lever l'appareil vers la fin de septembre, grand fut notre étonnement en voyant ia luxation se reproduire telle que nous l'avions observée au commencement du traitement- Ce fut alors seulement que, pressés par nos questions, les parents finirent par nous avouer que l'enfant nous avait été déjà présentée à l'âge de cinq ans, et qu'à cette époque nous avions diagnostiqué une luxation congénitale. Force nous fut donc de modifier notre traitement et de recourir à celui que nous employons pour les luxations congénitales.

Notre jeune malade fut ainsi guérie d'une double affection de la hanche, et, depuis deux ans, elle peut faire d'assez longues courses sans trop de fatigue, Disons, toutefois, qu'il lui est resté un léger mouvement de claudication.

OBSERVATION XVL

Madame F..., vingt-six ans, d'un tempérament lymphatique très-prononcé, se présenta à nous avec les

inômes symptômes que mademoiselle Suzanne, et, cependant, il ne nous vint pas à l'esprit que nous pouvions avoir affaire à une coxalgie entée sur une luxation congénitale.

Nous commençâmes donc le traitement comme d'habitude, mais les phénomènes signalés dans l'observation précédente se reproduisirent sous nos yeux. La malade finit par nous avouer qu'elle avait boité depuis sa première enfance; mais que depuis trois ou quatre ans la marche, de difficile qu'elle était auparavant, était devenue excessivement douloureuse, puis tout à fait impossible.

Madame F... fut placée dans l'appareil le 6 mai 1862 ; les douleurs, qui étaient très-vives, disparurent rapidement, et, le 6 août, la malade put marcher à l'aide de l'appareil que nous employons pour les luxations congénitales.

Madame F. .. a fait usage de cet appareil jusqu'en 1863, et maintenant la progression s'accomplit sans peine et presque sans claudication .

Enfin, nous arrivons à un troisième cas, et ce cas est pour nous d'un très-grand intérêt puisqu'il s'est terminé par un examen nécroscopique.

OBSERVATION XVil.

(Extrait des Bulletins de la Société anatomique, année 1839, p. 11.)

M. Boudet montre les os pelviens d'un homme de vingt-huit ans, mort avec un calcul qui oblitérait le canal cystique : la vésicule biliaire est grosse comme un œuf

de poule, transparente; elle renferme un liquide incolore et un peu filant. Le foie est jaune et non ratatiné.

Ce jeune homme avait un raccourcissement des deux membres inférieurs et tous les autres signes d'une luxation en haut et en dehors. // éprouvait de vives douleurs; des fistules existaient à droite; de la fièvre survint et bientôt le marasme et la mort. La cavité cotyloïde droite était atrophiée, triangulaire ; son bord postérieur était recouvert de cartilage. La capsule unie à ce bord par une extrémité, était restée adhérente par l'autre au col du fémur, de sorte que la tête de cet os en était encore enveloppée. Il existait un peu de pus dans la cavité cotyloïde. La tête du fémur était très-petite, presque dénudée de cartilage. Deux petits tubercules se trouvaient dans son tissu, La cavité cotyloïde droite était également triangulaire^ presque oblitérée. Le col du fémur était devenu horizontal, et la tête ne dépassait pas le niveau du sommet du grand trochanter. Elle était dénudée de cartilage, infiltrée de pus, et le petit fessier avec lequel elle se trouvait en rapport était également infiltré «de ce liquide. La capsule était détruite. La tête du fémur n'offrait pas d'hypertrophie interstitielle. Ganglions et poumons tuberculeux. Le malade, qui était très-af faibli, dit n'avoir pas toujours été contrefait ; cependant, d'autres renseignements tendent à faire croire que ces luxations étaient congénitales.

Nous croyons, en effet, que dans ce cas particulier, des luxations congénitales sont devenues le siège de lésions de nature inflammatoire d'un côté, tuberculeuse de l'autre; et que deux états pathologiques distincts se trouvaient exister ainsi sur les mêmes organes.

G. — La constatation soudaine, chez un sujet jeune et naguère encore en parfaite santé, d'un état fébrile continu, d'une douleur violente au niveau de l'articulation fémoro-tibiale, de la tuméfaction de cette jointure; sans contredit, voilà un appareil symptomatique bien propre à appeler l'attention du chirurgien sur les maladies organiques dont le genou est si fréquemment atteirit, et s'il reconnaît en coïncidence un aspect physiologique, une indolence complète de la hanche, l'éventualité d'une affection siégeant dans l'articulation coxale s'éloigne de son esprit.

Si nous avons longuement insisté sur cet insidieux caractère qui voile le début de la coxalgie, et si nous y revenons encore, c'est qu'il porte en lui la cause la plus fréquente peut-être, la plus regrettable à coup sûr, des diagnostics erronés.

îl faut, en vérité, être prévenu du fait de la manière la plus explicite pour ne pas voir dans une douleur exclusivement localisée au genou, et dans une tuméfaction notable de l'article, des phénomènes idiopathiques. Ainsi que nous l'avons déjà dit, une exploration très-attentive et très-minutieuse de la hanche peut seule permettre d'éviter l'erreur.

L'indolence, toutefois, de l'articulation coxale, qui doit bientôt faire place à de vives et interminables souffrances, est plus apparente que réelle. Des pressions méthodiques pratiquées sur le grand trochanter, des mouvements de rotation imprimés à la cuisse, des efforts surtout d'extension complète du membre, en éveillant dans la hanche des douleurs sourdes et profondes, fixeront sur le siège précis de la maladie, et sur sa véritable nature.

A défaut de l'attitude caractéristique des sujets atteints

de coxalgie (point extrêmement important sur lequel nous avons insisté sufflsamment pour être dispensés d'y revenir) ^ ce dont il convient d'acquérir l'assurance la plus complète chez les jeunes enfants qui se plaignent d'une douleur vive au genou, et chez lesquels on remarque de la tuméfaction au niveau de cette jointure, c'est que les mouvements de la hanche ne subissent nulle entrave, et qu'il est impossible par des manœuvres méthodiques réitérées de faire naître eo cette région la moindre sensation douloureuse. Alors, la prudence exige qu'on suspende le diagnostic. Pour éviter des méprises regrettables et trop souvent consignées dans la science, on doit ne pas se hâter de considérer les troubles dont le genou est momentanément le théâtre comme la maladie principale dont il s'agit de triompher.

H. — -Par la fièvre qui s'allume dès le début, par la douleur qui se manifeste à la hanche et au genou avec prédominance au niveau de cette dernière jointure, par la difficulté delà progression et les altérations qui se produisent dans les dimensions du membre correspondant, par la lenteur enfin de la marche, et la formation, à la période ultime, d'abcès symptomatiques, une affection qui offre d'intimes analogies avec celle qui nous occupe est la sacro-coxalgie.

Quoi d'étonnant, puisque ici nous trouvons proximité de siège et identité de nature?

Premier caractère de communauté : la douleur est d'autant plus insidieuse que, par une bizarrerie remarquable, elle respecte d'ordinaire l'articulation coxale pour venir, comme dans la coxalgie, se fixer au genou. En cette région, son degré prédomine même sur celui qu'elle atteint

au niveau de 1 articulation sacro-iliaque, siège précis de la lésion.

Le moyen de la faire apparaître sur le lieu môme de son origine consiste dans des pressions exercées avec le doigt sur le côté interne de l'articulation malade, au contact direct duquel on parvient par le toucher vaginal ou rectal. îl est possible encore de développer la douleur en exerçant une pression au niveau de l'épine iliaque postérosupérieure, et c'est à ce moyen seul que nous avons eu recours dans les deux cas on il nous a été donné d'observer cette affection.

Le diagnostic se confirme d'un examen comparatif porté sur l'articulation coxo-fémorale, et de l'inutilité des manœuvres appropriées pour y exciter des douleurs.

La fièvre, qui peut s'allumer au début des deux affections, est, dans un cas comme dans l'autre, en raison de l'acuité plîlegmasique. Les mêmes conditions la provoquent, l'entretiennent ou l'apaisent. Elle ne saurait en au= cune façon fournir un élément de dias^nostic différentiel.

Il n'en est pas de même des altérations de longueur du membre pelvien que régit dans les deux affections articulaires un principe commun, mais qui obéissent à des modalités distinctes.

- Caractère pathognomonique en quelque sorte de la sacro-coxalgie : les changements de longueur imprimés au membre y sont « alternatifs et non permanents » (1 ). De plus, comme l'articulation coxo-fémorale a conservé la liberté de ses mouvements, et que la cuisse n'est pas fixée dans une demi-flexion permanente avec abduction

(1) Maisonneuve, loc. clf.^ p. 191.

AOO DIAGNOSTIC.

OU adduction, le grand trochaiiter ne cesse pas d'occuper ses rapports physiologiques^ et la région de la hanche est exempte de déformations.

La communauté de nature enfin qui réunit dans un môme groupe nosologique les deux maladies dont nous cherchons à démêler la caractéristique, confère à leur évolution et à leur issue une analogie qui, jusqu'à la fin, masque leur physionomie individuelle. Ajoutons, comme les exemples suivants en donnent la preuve, que les deux maladies peuvent coexister sur le même sujet. On comprend alors que la prédominance des caractères de l'une puisse dissimuler la réalité de l'autre, même à l'examen le plus attentif.

Coxalgie coïncidant avec une sacro-coxalgie.

En 1854, nous avons été appelé à donner nos soins à mademoiselle B..., âgée de seize ans, d'un tempérament lymphatique assez prononcé.

Depuis trois ou quatre ans, cette jeune personne éprouve au genou droit et à la hanche du même côté des douleurs assez violentes pour rendre la marche à peu près impossible. Le membre paraît plus long, est porté dans l'adduction et dans la rotation en dehors : en un mot, nous reconnaissons tous les symptômes d'une coxalgie capsulaire.

Notre appareil est appliqué au mois de mai, les douleurs ne tardent pas à disparaître ; le membre reprend sa longueur et sa direction normales. L'appareil est maintenu appliqué pendant trois mois. La marche du trai-

DIAGNOSTIC. llOi

tement n'a rien présenté d'insolite; à cette époque, lorsque la malade est couchée, le membre peut exécuter, et sans douleur, tous ses mouvements normaux; mais dans la position verticale, et lorsque le poids du corps vient à reposer sur lui, la malade accuse une douleur très- vive au niveau de la hanche. Un examen très-attentif de la région permet de constater qu'en exerçant une pression même légère au niveau de l'articulation sacro-coxale, on détermine une vive douleur.

Il nous était donc démontré que nous avions eu affaire à une sacro-coxalgie en même temps qu'à une fémorocoxalgie.

Nous avons soumis notre jeune malade à l'usage de la ceinture que nous employons pour le traitement du relâchement des symphyses pelviennes, et six mois de son application ont suffi pour obtenir une guérison complète et durable.

Notre jeune malade s'est mariée trois ans plus tard, et nous n'avons pas appris que la moindre trace de l'affection se soit montrée à l'époque de sesdifférentes grossesses, ni dans le cours des années qui ont suivi.

Sacro -coxalgie compliquant une coxalgie osseuse. — Guérison. '

Madame de P..., âgée de quarante ans, d'un embonpoint médiore, d'un tempérament nervoso-sanguin, est accouchée très-heureusement au mois de juillet 1862 ; elle se remit assez promptement, quoique l'écoulement lochial ait été plus abondant que de coutume.

F. MARTIN ET COLLINEAU. 26

Ii02 DIAGNOSTIC.

Vers le 12 octobre, elle ressentit tout à coup, et sans cause appréciable, une vive douleur siégeant à la hanche et dans toute l'étendue du membre inférieur gauche. La progression et la station perpendiculaire étaient devenues à peu près impossibles.

Vers le 15, c'est-à-dire trois ou quatre jours après l'invasion des douleurs, une fièvre violente se déclara, et le médecin qui fut appelé diagnostiqua une fièvre muqueuse. Peu de jours après apparurent les symptômes d'une fièvre pernicieuse, et le sulfate de quinine fut administré à haute dose. Les accidents pernicieux disparurent, mais la maladie initiale continua lentement son cours et se termina par des sueurs abondantes.

L'abondance de l'écoulement lochial , la diète , les sueurs profuses avaient profondément affaibli la malade. De plus, à mesure que la fièvre diminuait, les douleurs du membre inférieur augmentaient d'intensité. Elles arrivèrent à ce point de violence, que la malade ne pouvait exécuter les mouvements les plus limités, fût-ce même ceux du pied.

On appliqua sur la face interne et sur la face externe du membre, douze vésicatoires qui n'apportèrent aucun changement dans l'état de la hanche, ni aucun soulagement dafls les douleurs. On essaya aussi diverses frictions calmantes; mais en présence de l'inertie de tous les moyens employés, on finit par s'en remettre au temps pour obtenir l'améUoration qu'ils paraissaient insuffisants à procurer.

Trois mois plus tard, madame de P... se leva et fit quelques pas à l'aide de béquilles; ce fut alors qu'elle s'aperçut que le membre malade présentait un raccour-

cissement de 5 centimètres. La progression était trèspénible.

La malade vint à Paris, et on lui administra des douches qui restèrent sans avantage.

Enfin, vers la un de septembre 1863, nous avons été appelé en consultation avec M. le docteur Goureau, et nous avons reconnu que le membre inférieur gauche était porté dans une adduction forcée et dans un certain degré de rotation interne.

Le grand trochanter est très-saillant et légèrement porté en avant.

Si, plongeant l'extrémité des doigts dans la fosse iliaque interne, et appliquant le pouce sur la fosse iliaque externe, on mesure l'épaisseur de l'os iliaque, on reconnaît qu'il est hypertrophié dans toute son étendue ; que les tissus qui l'avoisinent sont tuméfiés et comme indurés. L'éminence ilio-pectinée est le siège d'une tuméfaction telle, qu'on a pu croire la tête fémorale luxée en cet endroit.

Le bassin est fortement incliné ; la crête iliaque gauche est beaucoup plus élevée que la droite ; il est possible de reconnaître que la tête fémorale a repoussé le sourcil cotyloïdien en haut vers la fosse iliaque externe, mais qu'elle est encore logée dans la cavité cotyloïde trèsdéformée. Le raccourcissement apparent mesure un peu plus de 5 centimètres.

Les mouvements imprimés au membre permettent de constater que la mobilité de l'articulation, quoique diminuée de beaucoup, n'est pas complètement abolie.

L'appareil est appliqué le 13 octobre 1863. Les douleurs diminuent rapidement et disparaissent à peu

ZiO/i DIAGNOSTIC.

près complètement au bout d'une quinzaine de jours.

La tête fémorale ayant refoulé fortement le sourcil cotyloïdien en haut et en arrière, nous avons dû n'appliquer d'abord que le sous-cuisse du côté malade, afin de permettre à la tète de glisser plus facilement vers la partie de la cavité cotyloïde qu'elle avait abandonnée. Mais, malgré toute la patience que nous avons pu y mettre, la tête fémorale n'est guère descendue de pins de 2 centimètres. Nous en avons conclu que l'ostéite, dont l'os iliaque était affecté, avait tuméfié les rebords de la cavité cotyloïde, avait diminué sa capacité et s'était opposée au retour de la tête fémorale au point où nous voulions la ramener.

Le membre a cependant été un peu allongé et a repris une direction meilleure ; c'est-à-dire qu'il a été ramené à une adduction moins prononcée et que la station et la déambulation sont devenues faciles, d'à peu près impossibles qu'elles étaient.

Pendant toute la durée de la maladie et du traitement, la malade avait accusé à la région lombaire , une douleur sourde qui n'avait pas paru de nature à fixer particulièrement l'attention ; mais quand madame de P... voulut maa^cher, cette douleur devint tellement violente qu'il lui était tout à fait impossible de s'appuyer sur le membre du côté malade.

Nous reconnûmes alors que l'ostéite de l'os iliaque, qui avait certainement été la cause première de la coxalgie, avait aussi aça^né l'articulation sacro-coxale, et avait déterminé ainsi le développement d'une sacro- coxalgie.

Il restait donc à soigner une maladie qui s'était dissimulée pendant plus de six mois sous des caractères mal

détinis. Dans lo but d'éviter à la malade un nouveau séjour au lit, nous avons essayé d'appliquer la ceinture que nous avons imaginée pour le cas de relâchement pathologique des symphyses du bassin.

Cette tentative fut très-heureuse, car à peine notre ceinture était-elle appliquée que madame de P... put marcher d'abord avec des béquilles, puis avec une canne.

Enfin, depuis le mois d'avril, madame de P... est retournée dans sa famille et peut maintenant faire d'assez longues promenades sans fatigue.

Dans la sacro-coxalgie, comme dans la coxalgie proprement dite, les lenteurs de la marche ne sont troublées que par des alternatives de rémittence et d'exacerbation. Des désorganisations profondes, la suppuration, des abcès migrateurs, tel en est le dernier terme.

L'étude du diagnostic des abcès provenant de la sacrocoxalgie nous fournit une transition des maladies qu'il convient de distinguer de la coxalgie proprement dite avant la période de suppuration, à celles dont le caractère de ressemblance provient de la suppuration même.

I. — Toutes les affections suppurées qui pourraient en imposer pour une coxalgie ont, avec cette dernière maladie, ceci de commun : r qu'à un moment donné de leur évolution, à celui d'ordinaire qui coïncide à la période d'élaboration du pus, elles s'accompagnent d'une réaction générale (fièvre, — frissons, — nausées, — vomissements); 2° que l'accès du pus à la région de la hanche y suscite une douleur plus ou moins violente; 3° que les fonctions articulaires, entravées dans une mesure variable.

peuvent être abolies d'une manière absolue ; 4'' enfin, que la claudication, que des attitudes vicieuses sont leurs conséquences inévitables.

Les abcès de la hanche qui pourraient simuler ceux que la coxalgie tient sous sa dépendance, sont circonvoisins ou migrateurs.

Circonvoisins, et tout à fait étrangers à l'affection qui nous occupe, les abcès qui se développent à la racine de la cuisse proviennent ordinairement, ainsi que M. Labbé le fait remarquer (1), de cette tendance aux suppurations qui couronnent l'évolution des fièvres graves. Ils siègent dans les couches cellulaires profondes et affectent la naarche de phlegmons intermusculaires. Ils peuvent, à la vérité, s'ils viennent à progresser du côté de la capsule orbiculaire, intéresser son tissu, se déverser dans le centre de l'article et provoquer une coxalgie du pronostic le plus fâcheux ; mais, à proprement parler, et abstraction faite de cette éventualité heureusement exceptionnelle, ils n'ont avec la coxalgie aucun lien de parenté ; et tous les moyens d'investigation qui permettent de s'assurer de l'intégrité de l'article, servent à les distins^uer d'elle.

Le diagnostic des abcès idiopathiques compris entre les plans musculaires profonds de la hanche s'enveloppe parfois des difficultés les plus grandes.

L'exemple suivant en fait foi. Il est extrait, par M. Labbé (2), de la clinique de Robert; et, à notre tour, nous l'empruntons au chirurgien de l'Hôtel-Dieu.

(1) Labbé, loc. cit., p. 81.

(2) Labbé, loc. cit., p. 84 (extrait de ia Clinique chirurgicale de Robert, p. 270).

DIAGNOSTIC. h07

Une jeun« fille de seize ans, pâle, lymphatique, apprentie couturière, fait tous les jours des courses fort longues. Le dimanche avant Noël, en regagnant son domicile, elle fut prise de violentes douleurs dans la fesse gauche; elle eut beaucoup de peine à aller jusque chez elle; elle se coucha aussitôt, et, le jeudi suivant, elle se décida à entrer àl'Hôtel-Dieu.

Elle fut placée dans un service de médecine, où on lui fit appliquer des ventouses et un vésicatoire volant; enfin, elle passa dans notre service.

L'affection que porte cette malade était si peu caractérisée, que je dus passer en revue toutes les lésions que Ton peut rencontrer dans la hanche, le bassin, etc. La malade nous était annoncée comme ayant une coxalgie ; elle souffrait dans la fesse et jusque dans le genou; je voulus donc m'assurer d'abord de l'état de la hanche. Or, je pus faire exécuter au membre tous les mouvements dont il est susceptible, et cela sans difficulté et sans douleur pour la malade. Donc l'articulation coxo-fémorale était saine. J'ai voulu savoir ensuite si les articulations du bassin étaient malades, bien que cela soit excessivement rare chez une jeune fille de seize ans. J'ai pressé vigoureusement ; en aucun point je n'ai provoqué de douleur; les articulations sont saines.

J'ai dû m'assurer aussi de l'état des os du bassin. L'os iliaque m'a paru intact, car la douleur siégeait vis-à-vis du trou sciatique, là précisément où il n'y a point d'os.

J'ai ensuite exploré les muscles; chez notre malade, il n'y a aucun signe de psoïtis.

ii08 DIAGNOSTIC.

Enfin, j'ai pressé sur le point précis où la malade accuse de la douleur; c'est le milieu de la fesse gauche, visà-vis du trou sciatique. J'ai voulu savoir si le muscle grand fessier était le siège d'une inflammation ; et pour cela, j'ai fortement fléchi la cuisse sur le bassin; or, dans cette position, le muscle grand fessier aurait dû être le siège de vives souffrances s'il avait été enflammé; la malade n'a éprouvé que peu de douleur. Mais si l'on presse sur ce point, la malade souifre considérablement. Où donc siège le mal? Dans le tissu cellulaire situé sous le muscle grand fessier. J'ai eu, en effet, l'occasion d'ouvrir un certain nombre d'abcès sous-fessiers.

Migrateurs, les abcès qui parviennent à la région coxale peuvent avoir pour origine : l'' un psoïtis; 2° une carie du fémur ou de l'os ihaque; 3° une sacro-coxalgie; h° une carie vertébrale. S'ils ne proviennent d'aucune de ces sources, par voie d'exclusion on reconnaît qu'ils dépendent de lésions siégeant dans l'articulation coxofémorale.

I'^ Les abcès du psoïtis cheminent, en suivant le trajet du psoas enflammé, jusqu'à son insertion au petit trochanter, et font saillie sous les téguments au niveau de cette éminence, à la face interne et antérieure de la cuisse. Ce lieu est aussi un de ceux que les abcès migrateurs de la coxalgie choisissent le plus souvent pour leur apparition.

Autre signe commun aux deux maladies^ et qui se manifeste avant la formation du pus : la cuisse est condamnée ici par les déformations articulaires, là par la rétraction du muscle malade, à une demi-flexion perma-

DIAGNOSTIC. /l09

nente, à l'adduction et à la rotation interne. Mais, dès le début, le psoïtis a dû révéler sa présence par la douleur vive qu'il suscite à la région lombaire et qui, de là, se ramifie du côté de la fesse, du côté de la fosse iliaque et jusqu'au pli de l'aine. Les douleurs engendrées par la coxalgie n'offrent rien de semblable. De plus, les collections purulentes symptomatiques de l'inflammation du psoas, dans leur migration de la fosse iliaque interne vers la face antérieure et interne de la cuisse, ont à traverser l'arcade crurale. Il est loisible de voir la collection de liquide poindre à la région inguino-crurale; puis son relief s'accuser, puis enfin sa masse se déverser sur un plan plus inférieur et correspondant au petit trochanter.

Celte progression n'a rien de commun avec celle des abcès de la coxalgie. L'origine du psoïtis fournit encore un caractère distinctif. C'est principalement à la suite de l'état puerpéral qu'il se développe.

^" Dans les caries du grand trochanter ou de l^os iliaque, aux collections purulentes, aux trajets fistuleux, aux déviations du membre, soit en dedans, soit en dehors, et à son atrophie (ensemble symptomatique de nature à faire naître la confusion), se joignent comme caractères distinctifs, l'indolence du centre articulaire malgré tous les moyens propres à y exciter les douleurs, et la liberté des mouvements d'extension et de flexion de la cuisse.

5° Les abcès symptomatiques de la sacro-coœalgie sont par eux-mêmes plus difficiles à différencier de ceux qui ont pour point de départ l'articulation coxale. Le terme de leur migration est souvent commun. D'ordinaire ils fusent derrière le grand trochanter, et s'ouvrent à la région fessière en laissant après eux de longs trajets

fistuleux. Il est bien rare toutefois qu'avant leur apparition, à l'époque précise où le pus s'élabore, une violente exacerbation dans les douleurs n'ait pas appelé l'attention sur le lieu même de leur point de départ.

4" Les vastes abcès ossifluents qui succèdent à une carie vertébrale, ne se présentent point sans que de longues et pénibles souffrances aient été accusées sur le trajet de la colonne vertébrale. Le plus souvent, lorsqu'ils sont parvenus au niveau de la cuisse, la région dorso-lombaire est le siège d'une gibbosité. Enfin, avant de faire saillie à la face interne du membre, ils ont occupé le pli de l'aine; comme pour les abcès du psoïtis, on a été à même de suivre leurs progressions à travers l'arcade crurale.

Avec M. Maisonneuve, signalons toutefois une cause de confusion qu'entraînent avec elles ces collections purulentes qui ont cheminé le long du muscle psoas.

« L'erreur, dit avec une grande raison M. Maison- » neuve (i), est bien difficile à éviter dans les cas com- ;) plexes où les deux maladies existent en même temps. Il » en est ainsi quand le pus fourni par une carie vertébrale » n'arrive à l'extérieur qu'après avoir traversé l'articula- » tion coxo-fémorale, soit qu'il ait perforé le fond de la » cavité cotyloïde, soit qu'il ait pénétré par l'ouverture de » communication qui existe quelquefois entre la gaine » du muscle psoas et la synoviale de l'articulation coxo- » fémorale. »

Disons-le enfin, si, dans toutes ces affections suppurées, les abcès convergent vers le pourtour de l'articulation

(1) Maisonneuve, loc. cit., p. 193,

coxale, leur ouverture, spontanée ou non, laisse des trajets fîstuleux dont la direction peut éclairer jusqu'à un certain point sur l'origine précise du pus.

Il s'agit maintenant d'aborder une question plus délicate. « Il ne suffit pas, dit M. Maisonneuve (1), d'avoir » constaté l'existence d'une coxalgie, il serait à souhaiter » que l'on pût déterminer quelle est son espèce, c'est- » à-dire quels ont été les tissus primitivement affectés, et » quelle est la nature des altérations qu'ils ont subies. » Dans un même ordre de pensées, et à une date toute récente, M. Labbé émet le regret de ne pouvoir préciser la nature des lésions articulaires et le siège exact des altérations. « Le palper de la cuisse, dit M. Labbé (2), ou » du bassin peut bien faire supposer que le fémur ou l'os » iliaque sont le siège d'une carie ou d'une nécrose, etc. ; » mais il serait désirable, dans chaque cas déterminé, de » savoir si la maladie a débuté par la synoviale ou par un » des os de l'articulation; le pronostic en serait éclairé. » Mais c'est surtout au point de vue du traitement qu'il » y aurait avantage à connaître quelle est l'étendue des » lésions osseuses, et en particulier quel est l'état de l'ace- » tabulum. »

Nous croyons être en état de fournir la réponse à plusieurs de ces questions.

Déjà Brodie (8) avait fait en ce sens quelques tentatives. Elles devaient rester infructueuses, parce que l'auteur anglais appuyait sa classification sur la consta-

(1) Maisonneuve, loc. cit., Y*. 196.

(2) Labbé, loc, df.,p. 90.

(3) Brodie, Traité dçs maladies des articulations^ p. 106,

Al 2 DIAGNOSTIC.

tation de phénomènes qui ne méritent qu'une attention secondaire.

Que l'altération dans le relief de la région fessière consiste en une tuméfaction uniforme, ou bien en un aplatissement, suivant qu'elle répond à tel ou tel ordre de cas, c'est là une vérité générale qui subit autant d'atténuations qu'il se présente de circonstances individuelles. Que la douleur s'exaspère par la pression plutôt que par les mouvements, et vice versa, selon que tels ou tels tissus sont altérés, c'est un fait qui nous paraît bien difficile à reconnaître dans la pratique. Que la douleur, encore, soit constante, intense, martyrisante, lorsque les cartilages se prennent à s'éroder, c'est une erreur aujourd'hui universellement reconnue. Que les atteintes de la douleur soient moins immédiates et son acuité toujours modérée, lorsque la lésion se borne aux parties molles articulaires exclusivement, c'est une assertion que l'observation journalière nous empêche d'admettre.

Tels sont cependant les principaux éléments apportés par Brodie pour le diagnostic entre la coxalgie des parties osseuses et celle des parties molles qui constituent l'article.

A notre avis, le phénomène capital, celui qui tient tous les autres sous sa dépendance, c'est la position vicieusement affectée par le membre pelvien. Les caractères nettement tranchés de l'attitude pathologique ont servi de base à notre classification ; leur connaissance doit aussi nous guider dans le diagnostic que nous cherchons à établir.

Groupant autour de l'allongement avec demi-flexion, abduction, et rotation externe, un ensemble déterminé de

DTAGNOSTIG. Al 3

phénomènes cliniques et anatonio-pathologiques; rattachant non moins naturellement au raccourcissement avec demi- flexion, adduction, et rotation interne, un second ordre aussi bien défini de symptômes et d'altérations, nous avons pu décrire dans la coxalgie une période d'état avec deux formes distinctes, suivant que le squelette ou l'appareil ligamenteux sont, à l'exclusion l'un de l'autre, le siège des altérations anatomiques. La question actuelle se réduit donc au diagnostic précis de l'allongement et du raccourcissement.

Il est si vrai de dire que ce point est capital, que les auteurs en sont incessamment préoccupés.

Apparentes pour les uns, réelles pour les autres, les variations de longueur du membre dans la coxalgie ont été, de la part de M. le professeur Malgaigne, l'objet de recherches du plus haut intérêt.

Résumant ses conclusions sous la forme saisissante qui lui est accoutumée, M. Malgaigne (i) a démontré que « dans un grand nombre de cas, par le fait de la dé- » viation du bassin, le membre raccourci à la mesure » est allongé à l'œil ; et que le membre raccourci à l'œil » est allongé à la mesure. » C'était prévenir les observateurs contre une cause sans cesse renaissante de méprises, et appeler leur attention sur l'importance d'une exactitude extrême dans la mensuration.

De son côté, M. Parise (2) a fait voir que si l'on prend sur l'épine iliaque anléro-supérieure un premier point fixe, sur le condyle externe du fémur un second point

(1) Malgaigne, Gazette des hôpitaux, 1838, p. 100.

(2) Parise, Arch. gén. de méd.^ k^ série, t. II, p. 282,

lllh DIAGNOSTIC.

fixe, et que si l'on mesure la distance qui sépare ces deux points, cette distance variera chez le même sujet suivant la position qu'on imprime à la cuisse. En effet, une ligne fictive menée de l'épine iliaque antérieure et supérieure au centre de la cavité cotyloïde, fait avec une autre ligne menée de ce centre au condyle interne un angle dont le sinus varie suivant que la cuisse est portée dans l'adduction ou dans l'abduction. De plus, la première ligne menée de l'épine iliaque antéro-supérieure au condyle externe forme, avec les deux lignes fictives dont il vient d'être question, un triangle dont elle est la base, et dont l'étendue variera en raison de l'ouverture de l'angle qui en est le sommet. Bref, il résulte des recherches de M. Parise que la plus grande longueur apparente à la mensuration est donnée par un mouvement combiné d'adduction et d'extension, et que le raccourcissement le plus marqué est donné par la flexion unie à l'abduction.

On voit déjà de combien de termes le problème se complique; mais généralisons un peu. Si l'on prend pour points de repère, ainsi qu'on a coutume de le faire dans la pratique, l'épine iliaque aotéro-supérieure d'une part ; une éminence quelconque du membre, la malléole externe par exemple, de l'autre, quelles sont les conditions préalables indispensables pour une mensuration exacte du membre pelvien?

Avant tout, il convient de s'assurer si les proportions des parties congénères sont symétriques.

Il faut placer le bassin dans une rectitude absolue.

Les deux membres doivent être étendus sur le même plan horizontal et résistant, rapprochés également de

DIAGNOSTIC. Zil5

l'axe du corps, et maintenus clans un parfait parallélisnrie.

En remontrant lors avec le doigt sur le tendon du muscle couturier qui s'insère à l'épine iliaque antérosupérieure, on détermine, des deux côtés, la position exacte de cette éminence, et l'on en dessine les saillies d'un trait de plume assez léger pour que les téguments n'en soient pas déplacés. Une ligne droite menée de l'une à l'autre épine permet ensuite de reconnaître si la rectitude du bassin ne laisse rien à désirer. Puis, on trace sur la peau qui recouvre les malléoles externes, le dessin de leurs saillies en prenant, comme tout à l'heure, un soin extrême pour ne pas déplacer les téguments. On mesure alors comparativement les deux côtés avec un fil tendu non extensible, et l'on apprécie la différence qui existe entre les dimensions des deux membres. Cette méthode de mensuration fournit dans les traumatismes, dans les fractures du col du fémur, des résultats d'une précision remarquable; mais elle est impraticable dans la coxalgie, puisque l'extension complète du membre est impossible ; que la déviation s'oppose à ce qu'on le place parallèlement à son congénère; et que la rectitude du bassin n'offre que de passagères garanties. A la vérité, l'anesthésie par le chloroforme permet dans bon nombre de cas d'atténuer les déviations d'une manière fondamentale; mais si l'on ne triomphe pas par l'anesthésie de la contracture des muscles, à plus forte raison serat-on impuissant en présence de déviations déterminées par des altérations dans la forme des surfaces osseuses.

D'une précision incontestable, lorsqu'il s'agit de se rendre compte des variations qu'une fracture a fait subir

Ai6 DIAGNOSTIC.

aux dimensions du membre, le procédé classique de mensuration que nous venons d'exposer, ne saurait donc apporter aux éléments du diagnostic qu'un contingent inconstant et faible.

Frappé de cette lacune, M. le docteur Giraud-Teulon (1) a eu l'idée d'appliquer au diagnostic des variations de longueur du membre, un principe de géométrie qui permet d'en pratiquer la mensuration sans tenir compte, ni de la déviation du bassin, ni de la position vicieuse de la cuisse. Étant connus les trois côtés d'un triangle, il est toujours possible de déterminer la distance qui sépare son sommet de la partie moyenne de sa base.

Pour arriver à la connaissance de la base du triangle, M. Giraud-Teulon part de cette observation anatomique, (jue l'épine iliaque antéro-supérieure et le point le plus bas de la tubérosité de l'ischion sont sur une même igné droite passant par le centre de la cavité cotyloïde ; en outre, que le centre de la cavité cotyloïde répond à la partie moyenne de cette ligne.

Pour déterminer la distance qui existe d'un point quelconque du corps du fémur (le condyle interne de son extrémité inférieure, par exemple) au centre de la cavité cotyloïde, il faut donc :

1° Chercher à travers les parties molles, l'épine iliaque antérieure et supérieure, et le point le plus bas de l'ischion ; puis, mesurer avec un compas d'épaisseur la distance, invariable chez le même sujet, qui les sépare.

2° Mesurer avec un fîl non extensible la distance qui existe entre le condyle interne du fémur et l'épine iliaque

(1) Giraud-Teulon, Gazette médicale^ 1856.

DIAGNOSTIC. /il 7

anléro-supérieure d'une part, entre le condyle interne et le point inférieur de l'ischion de l'autre ;

3° Tracer avec ces trois dimensions un triangle, et mener de son sommet à la partie moyenne de sa base une ligne droite. Cette ligne droite mesurera la distance qui sépare le condyle interne du centre de la cavité cotyloïde. Elle permettra donc d'apprécier la longueur du fémur.

Un examen comparatif porté sur le fémur du côté opposé, donnera la mesure des variations réelles de longueur du côté malade.

Le degré de ces variations de longueur est égal à la différence de proportions que Ton constate entre les deux lignes menées du sommet de chaque triangle à la partie moyenne de sa base.

Ce procédé de mensuration a l'incontestable avantage de pouvoir être pratiqué dans toutes les positions du membre sans rien perdre de son exactitude.

En elTet (1), soit 0 le centre de la cavité cotyloïde, C une première position, et C une seconde position affectées par le condyle interne du fémur.

La distance AI, qui sépare l'épine iliaque de la face inférieure de l'ischion, et qui sert de base aux deux triangles à tracer, ne varie pas. Seules, les lignes AC et ÏC, AC et IC, qui forment les côtés des triangles, varient ; mais puisque les deux triangles AGI et AC'I, ont une base commune, les différences que présentent leurs autres côtés se compensent mutuellement, et les deux triangles sont égaux. Donc la ligne CO, menée du sommet à la partie moyenne de la base du premier est égale à la

(1) Voyez, page suivante, fig. 21.

F, MARTIN ET COLLINEAU. 27

ligne C'O, menée du sommet du second à la partie moyenne de sa base. La mesure de la distance qui sépare le condyle interne du centre de la cavité cotyloïde est donc fournie avec une semblable exactitude dans les deux positions C et C\ occupées tour à tour par le condyle interne.

Fier. 21.

Bref, ce procédé de mensuration donne, d'après M. Giraud-ïeulon, des résultats mathématiquement exacts à un centimètre près.

il faut toutefois le reconnaître, quelque ingénieux qu'il soit, il encourt une grave objection. Déterminer à travers les couches charnues et adipeuses qui recouvrent latubérosité de l'ischion, le point précis de cette apophyse qui occupe le plan le plus inférieur, n'est pas chose facile. Retrouver sur le côté opposé le point précisément correspondant, Test encore moins; et, cependant, la justesse de l'épreuve comparative dépend tout entière de cette condition. Chez les femmes surtout, et chez les petits enfants, alors que la coxalgie, à sa période encore initiale, n'a pas déterminé Fémaciation qui sera la conséquence de

DIAGINOSTIC. ZllO

ses ravages iiltérieurs, Tépaisseur et la résistance des couches adipeuses et charnues masquent le plan osseux que l'on recherche, au point de rendre douteuses les plus attentives investigations.

Mais il y a plus : c'est que si les rapports indiqués par M. Giraud-ïeulon, entre l'épine iliaque, la tubérosité de l'ischion et la cavité cotyloïde (base de son procédé de nfiensuration), sont généralement exactes chez l'homme adulte, ils cessent de l'être chez la femme et chez les enfants.

Or, comme la maladie qui nous occupe est de beaucoup plus fréquente chez ces derniers que chez le premier, il en résulte que ce procédé de mensuration ne pourra nous être que d'un faible secours.

M. le professeur Malgaigne a proposé de tendre un lacs d'une épine iliaque antéro-supérieure à l'autre, pour indiquer la direction générale du bassin, et rétablir, autant que possible, son horizontalité. Ensuite, il prend un autre lacs qu'il place à la partie moyenne du premier, de manière à abaisser une perpendiculaire qui représentera la continuation de Taxe du corps entre les membres pelviens. Il devient alors facile de placer les deux membres à la même distance du lacs perpendiculaire, et, par conséquent, de les mettre dans des rapports équivalents avec le bassin .

Mais, malheureusement, ce mode de mensuration trèssimple, et dont on a toujours les éléments sous la main, est très-infidèle. En effet, cette perpendiculaire abaissée à vue d'œil, peut tout aussi bien être inclinée à droite qu'à gauche. Par conséquent, les membres inférieurs seront placés dans une direction analogue, c'est-à-dire fautive, et la mensuration ne sera guère plus exacte que si

on apportait le même soin à placer tout simplement les membres aussi régulièrement que possible.

M. Parise, ayant reconnu la défectuosité de ce mode de mensuration et presque de tous les autres, imagina de faire construire un appareil ayant la forme d'une équerre double, c'est-à-dire d'un T, et de faire graduer la branche transversale ou horizontale, en partant de zéro au milieu qui correspond à la branche verticale.

En ayant la précaution de placer chaque épine iliaque antéro-supérieure sous la même division de la branche transversale du T, on avait la certitude d'obtenir une perpendiculaire abaissée parfaitement dans la continuité de l'axe du corps. Mais il restait encore à mesurer chaque membre séparément, et les sources d'erreur restaient considérables.

Nous venons de voir que pour mesurer exactement la ongueur respective des deux membres pelviens, il est nécessaire de les placer dans des rapports identiques, relativement au bassin. Nous venons de voir que la méthode de mensuration de M. Giraud-Teulon , toute savante qu'elle est, ne peut donner un résultat parfaitement exact.

MM. Malgaigne et Parise s'en sont pris aux épines iliaques antéro-supérieures, comme aux points les plus faciles à reconnaître à la vue et au toucher ; seulement, le moyen de mensuration que chacun d'eux a proposé ne peut donner que des résultats approximatifs. Force nous fut donc de rechercher s'il ne serait pas possible de trouver un instrument assez précis pour arriver à une mensuration parfaitement exacte.

A cet effet, nous avons fait construire un instrument

DIAGNOSTIC. à2i

composé d'une règle de bois assez longue pour dépasser inférieurement le niveau des talons, et que nous considérons comme devant être la perpendiculaire abaissée de

Fiix. 22,

MM. Malgaigne et Parise. îl restait à nous fixer solidement sur les épines iliaques qui sont notre point de re-

/i22 DIAGNOSTIC.

père ; nous y avons pourvu en formant deux godets infundibulifornies assez semblables à l'embouchure d'une trompette, qui reçoivent les deux éminences osseuses et les logent très-exactement.

La largeur du bassin, variant presque avec chaque individu, nous avons dû monter iios deiiX godets de manière à ce qu'ils puissent s'écarter ou se rapprocher selon les besoins, tout en conservant les mômes rapports avec la règle que nous nomtnons perpendiculaire abaissée.

Nous avons fixé nos deux godets à l'extrémité de deux règles de bois AB, articulées sur un centre commun A avec l'extrémité de la grande règle perpendiculaire.

Ces deux règles ayant un centre commun et étant de longueur parfaitem.ent égale, décriront deux arcs de cercle qui, ayant eux-mêmes un centre commun et des rayons semblables, décriront nécessairement des arcs d'un même cercle ; par conséquent, ces deux règles et les godets qui les terminent seront toujours dans les mêmes rapports avec la règle perpendiculaire, si nous pouvons leur faire parcourir le même nombre de degrés en les éloignant ou en les rapprochant. Nous avons obtenu ce résultat en articulant en B les deux règles AB avec deux autres règles BC, plus longues quis les premières, d'égale longueur entre elles et articulées à leur tour en C sur un curseur leur présentant un autre centre comnmn. Le curseur est monté à çouhsse sur la grande règle, et peut à volonté être élevé ou abaissé. Par cette disposition, les règles BG viennent présenter chacune un arc-boutant à celles AB, et les maintenir toujours dans des rapports identiques. C'est-à-dire que nous avons construit, de chaque côté de la règle perpendiculaire, deux triangles

DIAGNOSTIC. /j*23

scalènes équivalents et qui resteront toujours dans des rapports identiques, puisque leurs côtés et leurs angles seront toujours égaux entre eux. La base de chaque triangle est formée parla règle perpendiculaire elle-même, et peut varier de longueur selon que l'on élève ou qu'on abaisse le curseur qui supporte le centre commun aux attelles BG.

Or, les godets étant placés justement au centre de l'articulation des attelles AB et BC, c'est-à-dire à l'angle B, pourront être éloignés ou rapprochés, selon qu'on abaissera ou qu'on élèvera le curseur C, sans pour cela changer de rapport avec la règle perpendiculaire.

Donc la perpendiculaire abaissée sera toujours dans l'axe du bassin.

A la partie inférieure, et sur un autre curseur D, qui peut être abaissé jusqu'au delà des malléoles, nous avons placé deux règles EE parallèles à la perpendiculaire abaissée, et qui sont terminées supérieurement en équerre par un petit rebord saillant assez semblable à un compas de cordonnier.

Le curseur D représente, dans son ensemble et avec les deux règles EE, un parallélogramme reclangle qui, selon que les règles EE devront être éloignées ou rapprochées, peut être allongé ou raccourci sans changer leur parallélisme avec la règle perpendiculaire.

Application du compas.

Après avoir desserré la vis de pression du curseur C, on éloignera les deux godets jusqu'à ce qu'ils correspondent aux épines iliaques antéro-supérieures. On

!\2ll DIAGNOSTIC.

fixera toute cette partie du compas en resserrant la vis du curseur.

Les choses ainsi disposées, on fera tenir les godets ap-

Fig. 23.

pliqués sur les épines iliaques; on desserrera la vis du curseur D, et on le fera glisser sur la règle perpendiculaire

DIAGNOSTIC. hlb

jusqu'à ce que le petit rebord de la règle E soit arrivé à toucher l'extrémilé de la malléole du membre le plus long. Fixant alors le curseur D, en resserrant sa vis, on desserrera la vis qui maintient la règle E du côté le plus court, on fera glisser la règle jusqu'à ce qu'elle vienne, à son tom% rencontrer la malléole; puis, resserrant sa vis pour la fixer, on pourra lire sur la règle qui est graduée la différence qui existe entre les deux membres.

Dans le cas où, par suite de l'abduction du membre malade, on serait forcé d'écarter le membre sain pour le placer à égale distance de la règle perpendiculaire, il faudrait allonger transversalement le parallélogramme formé par le curseur D.

On vient de voir que nos points de départ B sont toujours dans des rapports identiques avec la règle perpendiculaire. On vient de voir aussi que les supports de nos deux petites règles portées par le curseur D sont, à leur tour, toujours également à la même hauteur et à la même distance de la perpendiculaire. Par conséquent, si nous trouvons une différence de hauteur entre les malléoles, elle sera indiquée par la différence que les deux petites règles présenteront entre elles.

Dans le cas où l'abduction et la déviation du membre seraient assez considérables pour que le compas ne puisse aller jusqu'à la rencontre des malléoles, on prendrait la distance de l'épine iliaque à la tubérosité interne du condyle du fémur (fig. 23 j.

En somme, quelque minutieuse attention que l'on apporte aux mensurations, quelque ingénieux que soient les procédés mis en usage, la précision des résultats varie

suivant des conditions cliniques que chaque indivualité modifie à l'infini. ïci, la méthode classique doit être délaissée à cause de l'impossibilité de ramener le bassin dans la rectitude et le membre dans l'extension.

Là, les difficultés de déterminer le point fixe, qu'il est pourtant indispensable de trouver sur l'ischion, enlèvent au procédé, en lui-même exact autant que simple, de M. Giraud-Teulon ses garanties de certitude.

Ailleurs, l'adduction du membre qui le maintient au delà de la ligne médiane dans une fixité invincible, rend impraticable l'application de V instrument? que nous avons

imas^ine.

Force est donc bien de tourner la difficulté et de chercher ailleurs que dans une mensuration directe du membre, la notion qui doit faire de ses variations de longueur un important élément de diagnostic.

Où prendre celte notion, sinon dans l'étude approfondie des phénomènes morbides dont la variation de longueur s'accompagne; où doit-on la trouver, sinon dans l'appréciation motivée du rôle que chacun de ces phénomènes concomitants jouera dans sa production? Si, parmi ces faits pathologiques, on parvient une fois à démêler de ceux qui ne se produisent qu'à titre de conséquences de l'altération offerte par les dimensions du membre, ceux auxquels il convient d'accorder une influence génératrice sur ce symptôme capital de la coxalgie, ne sera- 1- on en bonne voie de discerner la vérité touchant le caractère de ce symptôme, et de déterminer sa valeur séméiologique? En reprenant une à une les nombreuses explications, données par les auteurs, de rallongement et du raccourcissement; en éliminant tour à tour celles de ces explica-

DIAGNOSTIC. /i27

tions qui ne nous paraissaient pas fournir la véritable raison de l'un ou de l'autre phénomène; en recherchant avec un soin extrême chacune des circonstances cliniques et anatomo-pathologiques dont ils s'entourent, en remontant (dans la mesure de nos moyens d'investigation) au principe, au début au moins de la lésion; en suivant pas à pas cette lésion dans son processus et en en déduisant, dans leur ordre successif d'apparition, les conséquences pathologiques qu'elle comporte^ c'est cette étude dont nous parlions tout à l'heure que nous avons entreprise.

Nous avons fait appel surtout aux faits. Plusieurs sont venus donner à nos conclusions une consécration indispensable. De la sorte, nous nous sommes crus en droit de poser en règle générale que l'allongement répond aux lésions de l'appareil ligamenteux ; le raccourcissement, aux lésions du squelette.

Partant de là, nous avons recherché parmi les conséquences de l'état pathologique de l'appareil ligamenteux, laquelle était de nature à produire l'allongement du membre ; nous n'en avons trouvé aucune capable d'un tel résultat. Quoi qu'il en soit donc de nos naensurations, elles sont sujettes à l'erreur, et l'allongement n'est qu'apparent.

Cette conclusion nous paraît d'autant plus conforme à la vérité, que si aucune des manifestations morbides dont l'état pathologique de l'appareilligamenteux ne peut être le point de départ, n'est propre à déterminer un allongement réel, chacune d'elles concourt dans le degré de sa puissance à fixer le membre et le segment inférieur du tronc dans une attitude telle que cette apparence d'élongation devienne saisissante.

Des recherches de même ordre, portées sur les conséquences des lésions du squelette, nous ont éclairé, et sur la réalité incontestable, et sur le mode habituel de production du raccourcissement.

En cette considération, maintenant, que les altérations auxquelles la coxalgie expose les parties osseuses sont promptement incompatibles avec l'intégrité des dimensions du membre, et qu'elles ne tardent pas à entraîner son raccourcissement, nous avons dû rattacher, d'une manière exclusive, l'allongement apparent aux lésions limitées à l'appareil ligamenteux.

Puis, l'observation d'un ensemble symptomatique différent, alors que l'apparence d'allongement se montre, ou alors qu'il existe un raccourcissement réel, nous a permis de tracer les deux formes distinctes de l'affection, chacune avec sa physionomie individuelle.

Sans qu'il soit besoin de recourir à quelque principe d'un ordre étranger à celui qui nous dirige depuis le commencement de notre travail , nous pouvons donc maintenant formuler sur le diagnostic différentiel de la forme nosologique, sur celui du siège précis des altérations, et de la progression qu'elles ont suivie, sur celui encore du degré auquel plusieurs d'entre elles sont parvenues, les conclusions que voici :

D'une manière générale;

l*» Au début de la coxalgie, l'allongement apparent du membre, avec demi-flexion, abduction et rotation externe, indique que le summum des lésions porte sur l'appareil ligamenteux, si même leur siège n'est exclusivement Umité à cet organe.

Le raccourcissement, avec demi-flexion adduction et

rolaliori interne, montre que les lésions ont pour point de départ les extrémités osseuses.

2° Pendant le cours d'une coxalgie, la substitution du raccourcissement, de l'adduction et de la rotation interne, à l'allongement apparent, à l'adduction et à la rotation externe, signifie que les lésions, d'abord limitées aux parties molles de l'article, ont envahi les parties osseuses, et que les altérations subies par celles-ci dominent désormais la scène.

3" En l'absence de signes positifs de luxation, plus le degré du raccourcissement, plus celui de l'adduction sont prononcés, plus il y a lieu de conclure que la dépression de la partie postéro-supérieure du sourcil cotyloïdien est considérable.

C'est à la période d'état, dirons-nous enfin, que ces signes peuvent offrir pour le diagnostic un plus utile secours. Ils ont acquis tout leur relief, et n'ont rien perdu encore de leur intégrité.

Le tableau synoptique suivant, en groupant autour d'eux les phénomènes d'ordre secondaire dont ils s'accompagnent d'habitude, permet d'établir un parallèle entre l'aspect des deux formes que la coxalgie est susceptible de revêtir.

COXALGIE CAPSULÂIRE.

1° Déviations et altérations de longueur du membre.

Allongement apparent. Demi-flexion.

Abduction. Rotation externe.

Raccourcissement réel. Demi-flexion.

Adduction. Rotation interne.

2° Douleur.

Vive dès le début.

Martyrisante.

Prédominante au genou pendant un laps de temps plus ou moins long.

Avec ou sans exacerbations nocturnes.

Soubresauts , contractions spasmodi-

ques.

Prompte impossibilité de la marche.

Sourde au début ; nulle souvent, profonde sans être violente, prédominante au genou à une époque assez éloignée du début et pouvant masquer complètement la douleur de la hanche.

Exacerbations nocturnes, surtout lorsque l'affection se lie à la syphilis.

Contractions spasmodiques, seulement lorsque les désordres ont acquis un degré avancé. Claudication, entravant la marche longtemps avant qu'elle soit impossible.

3° Changement dans le volume de la fesse.

Au début. — Empâtement après un temps variable :

Dépérissement.

Aplatissement.

' Flaccidité.

Élongation apparente.

Au début. — Aspect normal après un temps variable :

Dépérissement.

Aplatissement.

Flaccidité.

Élévation du pli fessier.

Zi° Abcès.

Abcès circonvoisins fréquents dès les premiers temps, indépendants de lésions profondes.

Suppuration très-tardive due à des lésions très-avancées. Abcès migrateurs.

5° Béaction fébrile.

Ordinaire au début, liée à un état in- 1 Nulle.

flammatoire aigu, cède pour faire place à une demi-chronicité, et pour reparaître à la période de suppuration.

Peut être extrêmement violente dès les premiers jours.

Tarde jusqu'au moment où les lésions compromettent l'intégrité de toutes les parties constituantes de l'article.

Apparaît avec l'élaboration du pus.

PRONOSTIC. /i31