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«îui ne respectent aucnn obstacle, MM. Hippolyte Lairev et Broca ont émis l'opinion que la présomption de désordres articulaires même avancés ne s'opposait pas à des tentatives de redressement prolongées pendant quelques minutes avec fermeté, mais sans jamais se départir d'une extrême prudence.

C'est à cette manière de voir que se rallient dans la pratique la plupart des chirurgiens.

Pour peu qu'on cesse d'observer une grande réserve, les tractions, en effet, distendent les faisceaux fibreux rétractés. Elles en déterminent, à proprement parler, l'entorse; elles allument dans Tarticle, déjà si profondément altéré, un état inflammatoire aigu qui se traduit par l'appareil symptomalique précédemment décrit, et que complique très-souvent la formation de pus avec toutes ses conséquences.

Il y aurait, croyons-nous, un avantage réel à substituer dans la clinique la modération d'une force continue et graduée à la violence de tractions instantanées et brusques.

Un appareil capable de recevoir le membre, quelque vicieuse que soit la position qu'il affecte, et d'agir sur la cuisse, quel que soit le degré de la déviation, avec une douceur et une constance égales, un semblable appareil évitera les dangers inhérents au redressement forcé. Il remplira tout à la fois l'indication spéciale à la complication qui nous occupe et Tindication que présente la maladie principale.

C. Luxation. — Nous avons mis un soin extrême à montrer que la luxation est une terminaison de la coxal-

gie beaucoup plus rare que certains auteurs n'ont paru disposés à l'admetlre ; nous avons développé les conditions de son accomplissement, signalé les phénomènes dont elle s'accompagne, ainsi que ceux qui lui succèdent, et indiqué la variété la plus ordinairement observée entre celles des rapports anormaux que les surfaces articulaires sont susceptibles d'acquérir. Dans l'histoire de la luxation deux traits nous ont particulièrement frappé : sa rareté, et l'époque si tardive de sa perpétration ; l'étendue des désordres qui la préparent, et la rémission remarquable qu'offrent à sa suite les accidents.

Au point de vue de la thérapeutique, les conséquences à tirer de ces documents divers sont d'un ordre capital

Et tout d'abord, la réduction ne se présente qu'à titre d'éventualité très- exceptionnelle. Le degré prononcé des déviations, leur communauté d'aspect avec les déformations dépendantes de la luxation iliaque, les doctrines, pardessus tout, qui ont été longtemps professées sur la constance de cet accident terminal, ont été l'origine de nombreuses erreurs de diagnostic. On avait à lutter contre la dépression du rebord cotyloïdien, contre la tendance incessamment croissante de la tête fémorale à la projection en haut et en dehors; on se croyait en présence d'une disjonction accomplie des surfaces diarthrodiales. Et comme, en dernière analyse, les manœuvres propres à combattre la compression exercée par le fémur sur le bord du cotyle, et à atténuer la déformation de cette cavité, étaient analogues à celles que la réduction réclame, le succès a fait croire à la réalité du motif en vertu duquel on avait agi. L'illusion dans laquelle sont

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restés à cet ép^ard MM. Humberl et Jacquier (1), est rendue manifeste par une lecture attentive de leurs observations. « 11 n'est pas douteux, dit à ce propos M. Mal- » gaigne, que dans un grand nombre de cas ils n'aient » pas eu affaire à de véritables luxations. »

Dans les circonstances maintenant où la luxation est incontestable , l'opportunité de la réduction forcée est une question douteuse quelquefois, résolue d'ordinaire par la négative.

La séparation définitive, complète, des surfaces diarthrodiales^ s'accomplit en effet consécutivement à des altérations profondes et irrémédiables, et dans les moyens d'union, et dans l'intégrité des parties articulaires. Des connexions accidentellement acquises par les os, naît un travail particulier dont le résultat habituel est, ou une fausse articulation , ou une ankylose. Tout imparfaits qu'ils sont dans le premier cas, les moyens de glissement et les moyens d'union laissent à la progression la faculté de s'accomplir. Dans le second cas, la solidité des adhérences et la texture éburnée des stalactites osseuses, sont une garantie contre le développement de nouveaux phénomènes plîlegmasiques. Dans les deux éventualités, les troubles intra-articulaires s'atténuent d'ailleurs au point de cesser presque complètement. En présence de pareilles conditions cliniques et avec la présomption légitime que le cotyle et la tête fémorale sont assez profondément désorganisés pour n'être plus susceptibles de contacts réguliers et persistants, s'exposera- t-on en les contraignant à un rap-

(1) Humbert et Jacquier, Essai sur la manière de réduire les luxations spontanées de V articulation coxo- fémorale. Paris, 1835»

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port réciproque à développer en eux une nouvelle évolution morbide; et des manœuvres tentées dans un semblable but ne seraient-elles pas le plus souvent intempestives? La réduction brusque des luxations symptomatiquescon^ firmées est une périlleuse opération. Elle peut réussir. Entre les exemples hypothétiques de réduction suivie de guérison rapportés par Humberi, de Morley, il en est plusieurs qui ont trait à des luxations incontestables; mais, c'est M. Malgaigne qui le dit, « en abordant cette » question, cet auteur le fit avec une admirable ignorance » des dangers qu'il affrontait » .

Les manœuvres auxquelles il est permis de se livrer dans le but de réduire la luxation j doivent avant tout ne pas exposer aux recrudescences inflammatoires, toujours redoutables, dont nous avons parlé. C'est à la condition d'être modérées, et de s'exercer suivant les principes généraux qui ont fait ci-dessus Fobjet d'un examen approfondi, qu'elles éviteront cet inconvénient. C'est à la condition de répondre à des règles déterminées qui trouveront leur place après la description de notre appareil, que ces manœ.uvres rempliront le but qu'on se propose.

A de telles conditions, les tentatives de réduction ne sont aucunement contre-indiquées.

B. Ankylose. — L'ankylose est une terminaison d'autant plus défectueuse de la coxalgie qu'elle fixe le membre dans une position plus irrégulière; et le succès des eiiorts de redressement perd, avec le temps, toute probabihté. La résistance la plus grande de la part de la soudure et des adhérences, la nécessité des tractions les plus

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énergiques iront pas arrôlé certains auteurs dans leurs tentatives à cet égard.

Il importe avant tout de bien distinguer à quelle variété d'ankylose on a affaire. Incomplète, fibreuse et due autant à la rétraction des organes péri-articulaires, qu'à la transformation de tissu des parties constituantes de l'article, l'ankylose, quelque vicieuse qu'elle soit, se prête encore aux manœuvres de redressement. Complète et osseuse, elle résiste, au contraire, même à la violence.

Dans le premier cas, le chirurgien a le choix entre deux méthodes opposées. On peut, comme lorsqu'il s'agit de remédier à une déviation portée à l'extrême, déployer extemporanément une force suffisante pour contraindre la cuisse à reprendre une position régulière, puis recourir aux moyens appropriés pour la maintenir dans cette position. Appliqué à la rupture de Tankylose comme au redressement des déviations, ce procédé expose à des arthrites dont les récidives sont plus redoutables encore que l'acuité.

Mieux vaut, à notre avis, accepter avec ses lenteurs l'action continue et graduée d'un appareil. Il garantit tout au moins contre de nouveaux accidents phlegmasiques, et son application patiemment prolongée amène insensiblement le membre à la position la plus compatible avec la progression et la station assise.

Sous ce dernier rapport,^ nous ne saurions partager l'opinion émise par Bonnet (de Lyon). Loin de rechercher, à son exemple, l'extension de la cuisse sur le bassin, nous considérons cette position comme extrêmement défectueuse. L'extension permanente de la cuisse crée un

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obstacle à la marche, parce qu'à chaque pas le pied traîne sur le sol. Elle cause dans la station assise une incommodité des plus gênantes, parce que la fesse correspondante à l'infirmité ne peut reposer sur le siège dans lequel le sujet veut s'asseoir.

A tous égards, une flexion modérée de la cuisse nous paraît une position préférable pour le membre ankylosé, surtout si l'on obtient en même temps, ainsi que le recommande M. Malgaigne, un léger degré d'abduction.

Il est plus aisé de porter la cuisse fortement déviée à une flexion modérée qu'à une extension complète.

îl est plus prudent de se borner à ce résultat, parce que les efforts qu'il demande font subir aux tissus fibreux rétractés, des distensions moins violentes.

Il est plus rationnel de laisser le membre dans une flexion modérée que de le porter à l'extension , parce qu'on évite les inconvénients irrémédiables que l'extension permanente apporte à la marche et à la station assise, et qu'on peut suppléer au défaut de niveau des deux pieds par une semelle en rapport avec la différence de ce niveau.

Il importe enfin de combiner à la flexion modérée une légère abduction de la cuisse, parce que c'est le moyen de provoquer dans le bassin et dans la colonne lombaire une déviation compensatrice qui produit (comme à la pé» riode d'état de la coxalgie capsulaire) un allongement apparent; et remédie, en partie au moins, à la différence de longueur des deux membres pelviens.

En somme, la position à rechercher dans l'ankylose est celle qui convient au membre pendant le cours du trai-

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temeni de la coxalgie, et le même appareil remplit également bien les deux indications.

Lorsque l'ankylose est osseuse, la conduite à tenir diffère essentiellement. On ne saurait compter, pour corriger ce que la position du membre peut présenter de profondément vicieux,, sur une action douce et continue, quelle qu'en soit la persévérance. Plusieurs auteurs ont conseillé alors de rompre de vive force les adhérences osseuses qui désormais confondent en une seule pièce les deux extrémités articulaires. Avec M. Malgaigne nous ne saurions accepter les errements d'une semblable pratique contre laquelle ce professeur s'élève hautement dans son enseignement. « Je ne puis dans ces cas, dit M. Mal- )) gaigne (I), vous conseiller de rompre l'ankylose; je » ne vous dirai même pas que la section des os pour- » rait s'offrir à l'esprit connue dernière ressource , et , » dans l'état de la science à ce sujet, nous ne devons son- » ger.à recourir qu'aux appareils prothétiques. »

En résumé, les indications particulières aux complicacations de la coxalgie, loin de modifier celles que réclame la maladie envisagée sous son acception générale, ne font que rendre celles-ci plus pressantes à remplir.

Il nous reste à exposer la description de l'appareil au moyen duquel nous espérons répondre à ces nombreuses exigences de l'affection qui nous occupe.

(1) Malgaigne, Leçons d'orthopédie recueillies par MM. Guyon et Panas, p. 225 et 226,

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