DESCRIPTION DE L'APPAREIL

L'idée première de l'appareil que nous proposons aujourd'hui est d'origine déjà ancienne; sa date remonte à l'année 1839. Elle est le fruit de l'observation.

Appelé à donner nos soins à plusieurs malades atteints de coxalgie, et chez lesquels l'apparence d'un raccourcissement considérable semblait indiquer que la luxation de la cuisse était imminente, nous avions, dans le but de nous opposer à la disjonction des os, mis en application les enseignements de Dupuytren.

Pour remédier au raccourcissement consécutif aux fractures du col fémoral ^ nous avions vu Dupuytren placer le membre dans une flexion modérée, de manière à obtenir le plus grand relâchement possible de la part des muscles pelvi-fémoraux. Maintenir les muscles dans le relâchement, voilà en effet un point capital, une nécessité en dehors de laquelle non-seulement l'extension et la contre -extension deviennent difficiles à obtenir, mais sont compromises quant à leur constance et à leur régularité.

Or, les muscles pelvi-fémoraux n'arrivent au relâchement que lorsque la cuisse est placée dans un degré modéré de flexion. C'est donc pour assurer l'efficacité de l'extension et de la contre-extension pratiquées dans le but d'obvier au raccourcissement progressif du membre et à l'imminence de la luxation, qu'à l'époque dont nous parlons, nous crûmes devoir, avant tout, placer le membre dans la position demi-fléchie.

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Sous riuiluoiicc de l'action permaneiilc d'une force extensive légère, combinée à la flexion modérée, nous vîmes alors, et cela dans un laps de temps fort court, les douleurs s'amender et disparaître, le membre recouvrer sa direction et sa longueur normales. Bref, des malades dont nous avions jugé Tarticulation coxale gravement compromise dans sa liberté, guérirent en l'espace de quelques mois; et ce résultat au-dessus de nos espérances persista sans se démentir. Nous résolûmes dès lors de régulariser le procédé qui nous avait si avantageusement servi. Tous nos etforts se concentrèrent h nous rendre un compte exact des indications particulières auxquelles Textension de la cuisse combinéekla flexion des jointures du membre avait répondu. Et c'est une étude approfondie des conditions morbides offerles par la maladie dans une grande diversité de cas, qui nous a permis à la longue de dégager les conclusions formulées dans ce travail.'

Les premiers appareils auxquels nous eûmes recours, étaient loin d'être parfaits. Les uns, trop complexes, présentaient une application laborieuse et difficile. Les autres, par leurs simplifications mêmes, devenaient insuffisants. Le but n'était pas rempli.

Le principe auquel répond celui dont nous proposons l'usagC; consiste, nous le répétons, à obtenir le repos de la jointure malade. Nous avons spécifié les conditions du repos. Pour réaliser ces conditions, l'articulation doit être immobilisée dans uneposition telle qu'aucune de ses parties constituantes ne subisse ni pression, ni traction. Or, c'est l'exercice, sur le fémur et sur le bassin, d'une extension et d'une contre-extension modérées, jointes à la fixation du membre dans une flexion dont le degré est approprié

aux exigences morbides individuelles, qui procure cet équilibre des puissances dirigées en sens divers, et auxquelles obéissent les parties articulaires.

Voici l'appareil qui fournit ce résultat. Grâce à lui, le chirurgien peut placer le membre dans tel degré de ilexion ou d'extension qu'il jugera convenable, le diriger à volonté dans la rotation en dedans ou en dehors, le maintenir au degré opportun de relâchement ou d'allongement.

L'appareil auquel nous nous nous sommes définitivement arrêté, se compose de deux parties distinctes :

Fig. 24.

Fia:. 25.

l'une est destinée à pratiquer l'extension, et l'autre la contre-extension. Ces deux parties sont unies entre elles

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par une longue attelle (^^. 2/i) qui sert de conducteur à la partie de l'extension.

La partie delà contre-extension (fig. 25 et 2G) est composée d'une ceinture d'acier qui doit entourer le bassin à distance, sans le toucher en aucun point, si ce n'est en arrière où elle est garnie d'une large plaque rembourrée sur laquelle vient reposer la région sacro-lombaire. Cette ceinture présente une série de boutons servant à attacher les sous-cuisses qui doivent venir reposer sur le périnée et exercer la contre -extension.

Pour plus de facilité dans l'application de l'appareil, nous avons formé cette ceinture de trois pièces séparées

(A, B, C, fig. 25), qui, lorsqu'elles sont réunies, forment un cercle complet (fig. 26).

L'assemblage de ces trois pièces (fig. 25) a lieu au moyen d'une partie rétrécie que présente l'extrémité de chacune des pièces latérales (B et C), et qui sont reçues sous deux petits pontets (a et w) placés de chaque côté de la pièce lombaire (A).

Un arc de cercle (fig, 25, D), portant au milieu de sa

liQO

face externe un petit pont, une sorte de mortaise (fig. 27, E) destinée à recevoir le tenon en fer de la longue attelle (FF), est monté sur Tune des pièces latérales delà ceinture, et est maintenu au degré d'inclinaison que l'on juge convenable par deux boulons à vis qui sont reçus dans une coulisse pratiquée à travers la pièce latérale.

Cet arc de cercle doit toujours être placé du côté du membre malade.

Fis. 27.

La partie de l'extension consiste (fig. 27 et 28) en deux attelles latérales (G, G), assemblées entre elles par trois demi-cercles d'acier (H, H, H), qui les maintiennent au degré d'écartement nécessaire pour que le membre ne soit jamais comprimé par elles : en d'autres termes, qui les réunisse de manière à former ensemble une sorte de gouttière à jour, laquelle embrassera la partie antérieure de la jambe et de la cuisse sans les toucher. Ces attelles sont articulées à la hauteur du genou, pour permettre de les fléchir en ce point, et de placer le membre au degré de flexion qu'on jugera convenable ; et aussi pour permettre de replier l'appareil sur lui-même, de manière à en diminuer le volume lorsqu'il s'agit de le transporter.

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Ces attelles sont maintenues au degré de flexion qu'on a reconnu nécessaire au moyen d'un arc de cercle (I) qui sera fixé par une vis de pression (K) .

La portion fémorale des attelles présente de chaque côté, deux gaines de fer (L, L) destinées à loger la longue attelle (F, F), à glisser sur elle et, par conséquent, à servir de curseur à tout le système de l'extension.

Une large courroie rembourrée (M), fixée sur la partie supérieure de la portion jambière des attelles, vient reposer sur le mollet ; et c'est par elle que s'opère l'extension du membre.

A la partie inférieure des attelles se trouve une sorte de chaussure (N), qui maintient le pied tout en lui laissant exécuter quelques mouvements de flexion et d'extension. Cette chaussure est montée sur une semelle de bois, fixée sur une tringle de fer terminée par deux tourillons qui sont reçus dans des trous pratiqués à travers les attelles jambières. Ces tourillons seront placés dans des trous plus ou moins élevés, selon que le membre sera plus ou moins long , et seront maintenus en place par un écrou vissé sur leur extrémité.

Toute cette partie de l'appareil est montée à coulisse, à l'aide des gaines de fer de la portion fémorale (L, L], sur la longue attelle (F, F), qui remonte jusqu'à la hauteur de ia fosse iliaque externe, où elle se fixe sous le petit pont (E) de l'arc de cercle (D) attenant à la ceinture de la contre-extension ; puis vient se prolonger en avant jusqu'au delà du genou, en suivant l'axe de la cuisse, et se terminer par une sorte de T ou béquillon (Q), sous lequel est fixée l'extrémité de la corde qui doit servir à faire l'extension.

Enfin (fig. 28), une seconde courroie (0, 0, 0) réfléchie sur les attelles fémorales comme Test la courroie (M) sur les attelles jambières, est destinée à supporter la partie moyenne de la cuisse.

Fi£?. 28.

IWode d'application.

On prendra d'abord les trois pièces qui doivent former la ceinture (fig. 25 et 26). On glissera sous le malade la pièce A après l'avoir garnie de la plaque lombaire P, et y avoir attaché l'une des extrémités des sous-cuisses. Ensuite, on introduira la partie rétrécie des pièces B et C sous les petits pontets a et a' de la pièce A, l'un à droite, et l'autre à gauche. Les deux pièces seront rapprochées l'une de l'autre pour venir se croiser à leur partie antérieure, où elles seront réunies ensemble à l'aide d'un petit tourniquet qui, fixé sur l'une des pièces B ou C; devra traverser l'autre par une ouverture assez semblable à l'entrée d'une serrure ; puis devra être tourné de manière que le panneton ne se trouve pins en face de l'ouverture qui lui

DESCRIPTION DE e' APPAREIL. /l93

a donné passage, et par conséquent ne puisse plus sortir.

La ceinture étant ainsi constituée, on attachera l'autre extrémité des sous-cuisses aux boutons antérieurs de cette ceinture. A moins de circonstances exceptionnelles, ces sous-cuisses seront attachés on arrière sur les boutons les plus éloignés de la partie moyenne de la ceinture ; mais en avant, ils devront être rapprochés autant que possible.

On prendra les attelles, on les étendra et on les portera aussi près que possible de la direction du membre malade. (Dans le cas particulier où le membre serait réduit à une flexion forcée, il faudrait naturellement présenter l'appareil dans une position analogue.)

Après avoir placé la semelle de bois à une hauteur convenable pour ({ue le centre de l'articulation des attelles corresponde aussi exactement que possible avec celui de l'articulation fémoro-tibiale , on chaussera le pied et on le fixera sur la semelle à l'aide des brides de la chaussure (N), qui seront croisées sur le cou-de-pied et attachées aux boutons placés sur les côtés de la semelle. Il n'est pas nécessaire que le pied soit serré : il doit être simplement maintenu.

On glissera doucement la courroie M; et réfléchissant sur les attelles jambières, les lanières qui la terminent, on viendra boucler ces lanières entre elles sur le point correspondant, en arrière, au rembourrage de la courroie.

On prendra la longue attelle FF, que l'on introduira de bas en haut sous les gaines LL de la partie fémorale des attelles; et, continuant de la sorte, on viendra introduire le tenon, ou partie rétrécie de son extrémité, dans la

Il9ll TRAITEMENT.

raoriaise E, placée au centre de l'arc de cercle situé sur la pièce latérale de la ceinture.

On fléchira la jambe sur la cuisse en élevant le genou ; et, quand on sera arrivé au degré de flexion convenable, c'est-à-dire quand on aura amené les attelles à former entre elles un angle dont le sinus serait d'environ iOO degrés, on fixera l'appareil en resserrant Técrou K.

Fi-. 29.

On pourra, selon que les indications l'exigeront, placer le membre, soit dans la rotation en dedans, soit dans la rotation en dehors, en faisant glisser l'arc du cercle qui reçoit l'extrémité de la longue attelle, dans la coulisse pratiquée sur la pièce latérale de la ceinture; ensuite on donnera à la ceinture un degré d'inclinaison qui permette au malade de se mettre à peu près sur son séant, puis on resserrera les écrous, et toute cette partie de l'appareil deviendra immobile.

On placera la courroie crurale en la glissant sous la cuisse ; et réfléchissant ses lanières sur les attelles fémorales, on viendra les boucler ensemble sur le plein de la courroie. Ainsi que nous l'avons déjà dit, ces lanières se-

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ront plus ou moins serrées, selon que les circonstances l'exigeront.

Extension et eontre-cxtensÊon.

Les choses étant ainsi disposées, il faudra s'occuper de pratie]uer l'extension du membre. On prendra donc la corde attachée au béquillon Q, on viendra la passer sur un taquet (R) fixé sur l'une des gaînescurseurs de la partie fémorale des attelles, puis on reviendra sur le bras correspondant du béquillon, pour retourner au taquet, et venir enfin terminer l'enroulement de la corde au béquillon. Se servant de celui-ci comme d'une poulie de réflexion, on tirera sur la corde qui, en rapprochant le taquet R du curseur, de celui du béquillon Q, exercera l'extension du membre. On comprend, en effet, que la traction exercée par la corde sur le taquet et sur le bras du béquillon, fera glisser les deux parties de l'extension et de la contre-extension croisées l'une sur l'autre; et qu'il tendra à éloigner le point de l'extension de celui de la contre-extension.

Cette extension sera lente et graduée. Elle ne devra jamais être portée au point de déterminer de vives douleurs. Enfin l'extension produite, la corde sera fixée par un nœud au béquillon Q; et de plus, dans la crainte que le nœud ne vienne à glisser, nous avons ajouté un petit ressort formant pincette sous lequel on viendra engager la corde au sortir du nœud. Ajoutons que l'appareil une fois appliqué, non-seulement le malade peut satisfaire aux besoins naturels sans imprimer le moindre mouvement à farticulation malade; mais encore qu'il est facile de le

à9Q TRAITEMENT.

changer de lit ; appelons rattention sur la nécessité d'une active surveillance : elle naît du progrès mênae de la guérison, et est indispensable à la continuité d'action de l'appareil.

Pour justifier les avantages cliniques que comporte le procédé dont la description et le mode d'application précèdent, c'est aux faits exclusivement que nous entendons faire appel.