TROISIÈME GROUPE : COX ALGIES OSSEUSES
OBSERVATION XXXVIH.
Coxalgie osseuse : ahaès ossifluenl, trajet fistuleux. — Déviations extrêmes. — Affaiblissement profond. — Fièvre continue. — Application de l'appareil. — Durée de Vapplication : quatre mois. — Guérison,
Mademoiselle Jeanne Gh. .., âgée de trois ans, d'une constitution lymphatique, appartenant à une famille aisée, vivant à Saint-Germain en Laye dans des conditions hygiéniques excellentes, commença au mois de juin 1858, à éprouver dans le jeu de l'articulation coxale
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gauche une roideur qui, sans s'opposer à la n:iarche, détermina dès l'abord une légère claudication.
M. le docteur Lamarre, médecin de la maison impériale des Loges, fut consulté.
Diagnostic : coxalgie au début. La malade fut ramenée à Paris.
MM. les docteurs Lesson, Bavasse, Gabald a furent appelés en consultation.
Prescription : applications iodées;
Exercice modéré ;
Régime tonique ; ,
Bains de mer.
Après une améiloration notable , la saison d'hiver amène une recrudescence des troubles déjà observés : roideur articulaire, douleurs, claudication.
L'été suivant : retour aux bains de mer. Leur résiliât paraît très -satisfaisant.
Puis, brusquement, sans cause appréciable, les douleurs deviennent très-^ives, tout mouvement est impossible, un abcès vient poindre au-dessous duplideTaine. La poche atteint en peu de temps un volume considérable, sans altérer toutefois la coloration des téguments.
État stationnaire jusqu'à la saison d'été 1861 ; nouvelle saison balnéaire.
C'est alors que les téguments en rapport avec la paroi du foyer purulent se prirent à s'enflammer, et que l'évacuation du pus devint indispensable.
L'opération fut pratiquée par M. le docteur Vauthier; elle fut suivie d'une réaction fébrile qui persista plusieurs jours.
De retour à Paris, les parents de la malade appelèrent
en coDsiiltation iMM. Faivre et Richct, qui (liagnostiquèrent une luxation spontanée et conseillèrent l'application de notre appareil.
A Texanaen de la malade, nous pûmes constater l'état suivant :
CADDUiiCV.'.
FiiT. 29.
Amaigrissement profond; décubitus forcé.
Le membre malade, fortement fléchi, est dans une déviation portée à un degré extrême. L'adduction et la rotation en dedans sont tellement prononcées, que le côté interne du genou gauche repose sur la face antérieure de la racine de la cuisse droite. Le degré extrême de la déviation rend toute mensuration impossible. Le bassin est tordu sur ses axes. L'épine iliaque antéro-supérieure est portée en avant et en haut. Le grand trochanter est abaissé et fait saillie sous les téguments.
Contraction permanente des muscles pelvi-fémoraiixatrophie commençante; trajet fistuleux par l'orifice duquel s'écoule une sanie purulente fétide.
Douleurs vives; insomnies, affaiblissement profond, fièvre.
Le 19 mars 1862, l'appareil est appliqué : au bout de trois jours les douleurs cessent, l'appétit se réveille, le sommeil revient, la fièvre tombe. Cette amélioration rapide persista, sans se démentir, tant que les conditions du repos furent réalisées pour l'articulation malade. Or, leur continuité fut l'objet do la surveillance la plus active.
Le 2/i juillet, quatre mois après le début du traitement, l'état de la malade est jugé assez satisfaisant pour que l'appareil soit levé sans plus de retard.
La progression s'accomplit d'abord à l'aide de béquilles élastiques, puis à l'aide d'une canne jusqu'à ce que la cuisse ait recouvré la liberté complète de la flexion et de l'extension.
Peu de temps après, la malade peut marcher, monter et descendre les escaliers sans aucun appui.
Elle ne conserve qu'une légère claudication. Le 15 février 186/i, la claudication est presque insensible; la marche est assurée, l'enfant s'appuie sur le membre autrefois malade, avec une parfaite sécurité.
Coxalgie double. — Déviations extrêmes. — Complication de carie vertébrale. — Guérison après une année de traitement.
Au mois de novembre 1(S56, nous avons commencé à donner nos soins à une petite fille , âgée de douze ans,
d'une constitution scrofuleuse et débilitée par la misère. Depuis six ans, cette enfant est atteinte d'une coxalgie qui a présenté tout d'abord les caractères de la forme capsulaire; et qui, passée à la forme osseuse depuis cinq ans, condamne la malade au décubitus sur le côté sain, et à la position la plus vicieuse.
Fig-. 30.
Demi-flexion forcée de la jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin ; adduction et rotation portées au point que la cuisse droite (côté malade) est ramenée au delà de la ligne médiane, et repose par la face interne sur la face antérieure de la cuisse du côté opposé.
L'acuité des douleurs nous obligea de surseoir à un examen plus approfondi. Nos premiers efforts furent consacrés à ramener le membre malade vers une direction normale. Dans l'espace de quinze jours, ce résultat fut obtenu ; la malade, dont les souffrances étaient beaucoup
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moins vives, put alors se tenir couchée sur le dos, et se prêter à une investigation plus complète.
Nous reconnûmes que l'articulation coxo- fémorale gauche était elle-même le siège d'une coxalgie commençante ; que la malade, était affectée de carie vertébrale, et que les os du tarse du côté droit étaient atteints d'ostéite.
Un appareil double fut appliqué, et la malade fut maintenue couchée sur un lit plat et dur dans l'immobilité.
Ce traitement fut continué pendant une année, au bout de laquelle l'état de la colonne vertébrale, celui des deux articulations coxales, et celui du pied furent jugés assez satisfaisants pour qu'on pût permettre à la malade de so lever.
Elle s'exerça à la marche, soutenue par des béquillles élastiques, et fut capable, quelques mois plus tard, d'aller et de venir sans le secours d'aucun appui.
Coxalgie osseuse datant de trois ans. — Douleurs violentes. — Application de l'appareil. — Sédation immédiate et définitive des douleurs. — Possibilité de la marche au bout de dix mois.
Le 12 juillet 1860, M. le professeur Velpeau voulut bien nous appeler pour appliquer un appareil au fils de madame Dur. . . , rue Léonie, à Montmartre.
Cet enfant, âgé de dix ans, d'une constitution lymphatique, est affecté d'une coxalgie osseuse remontant à trois ans.
Le membre pelvien droit est fixé dans la rotation interne et paraît moins long que son congénère d'environ
cinq centiiiièlres. Les douleurs sont atroces : aucun mouvement, volontaire ou communiqué, ne s'aurait s'elTectuer sans provoquer les souffrances les plus violentes. Pas d'imminence d'abcès; pas de traces de suppurations antérieures. Immédiatement après l'application de l'appareil, tout sentiment douloureux cessa de se manifestei'; et depuis lors, ce calme ne s'est pas démenti un seul instant.
Le traitement dut être prolongé jusqu'au printemps suivant. A cette époque on put lever l'appareil et permettre à l'enfant de s'exercer à la marche.
Carie vertébrale : abcès migrateur communiquant avec le centre de l'articulation coxo-fémorale droite. — Coxalgie osseuse suppurée. — Mort.
En i8e5û, à l'âge de neuf ans. mademoiselle Marie Car... commença à éprouver des douleurs lombaires qui persistèrent jusqu'en 1855. On s'aperçut alors que la deuxième vertèbre lombaire était proéminente. Vers la même époque, l'enfant se mit à boiter, et le membre inférieur droit parut plus court que son congénère.
En 1856, la gibbosité vertébrale reste dans un état à peu près stationnaire, la marche a recouvré plus de liberté; mais vers la fin de l'été, il se déclare une fièvre typhoïde. Cette affection , qui se porta à une gravité extrême, fut suivie d'une convalescence desplus pénibles, et lorsque la malade essaya de se remuer dans son lit, on reconnut que les deux membres inférieurs et le bras droit étaient paralysés.
En 1857, le bras recouvra en partie sa sensibilité et sa
motilité. Peu après, Fétat du membre pelvien offrit une semblable amélioration; mais celui du côté droit ne tarda pas à se fixer dans la demi-flexion, dans Fadduction et dans la rotation interne.
A la fin de l'hiver de 1857-1858, un abcès volumineux vint faire saillie en arrière du grand trochanter. îl s'ouvrit spontanément. La suppuration fut très-abondante, et on remarqua au milieu du pus la présence de plusieurs esquilles.
C'est à cette époque que M. le docteur Regnault, inspecteur des eaux de Bourbon l'Archambault, médecin traitant de l'enfant^ nous fit appeler à Moulins pour appliquer notre appareil.
Le 17 avril 1858, à notre arrivée à Moulins, nous trouvons la malade, âgée alors de 'l'2 ans, dans l'état suivant :
Décubitus dorsal forcé; jambe droite fléchie sur la cuisse, et cuisse du même côté fortement fléchie sur le bassin, ramenée dans un tel degré d'adduction et de rotation en dedans, qu'elle dépasse la ligne médiane et repose par sa face interne sur la face antérieure de la cuisse du côté opposé.
En un mot, l'enfant est comme pelotonnée sur ellemême.
Il existe à la partie supérieure de la région lombaire une gibbosité très-prononcée. Deux larges fistules sont situées en arrière du grand trochanter. Il s'en échappe un flot de pus lorsqu'on exerce une assez forte pression sur la région épigastrique. Réduite à une immobilité absolue, l'enfant est en proie à des douleurs assez vives pour lui arracher des cris.
L'applicalioii de l'appareil fut longue el laborieuse; mais les manœuvres qu'elle nécessita ne parurent pas augmenter les souffrances de la malade.
Cette application de l'appareil fut suivie d'une sédation remarquable dans les douleurs complètement abolies trois semaines plus tard (l).Des injections iodées furent^ sur notre avis, pratiquées dans les trajets fistuleux.
Les médecins traitants furent d'avis que l'enfant fût changée de lit matin et soir, et que chaque jour elle fût promenée plusieurs heures dans une petite voiture. Malgré les mouvements imprimés à tout le corps par ces exercices, au milieu du mois de juin la jambe avait repris une position convenable.
Redoutant alors (avec excès, croyons-nous) les conséquences du décubitus dorsal sur l'état général de la malade, on jugea à propos de la conduire aux eaux de Bourbon l'Archambault. L'influence d'une vingtaine de bains parut de prime abord favorable ; mais, vers la fin de juillet, le pourtour de l'articulation coxale devint le siège d'une tuméfaction notable que MM. les docteurs Regnault et Souhault attribuèrent aux injections d'iode.
Le 10 août, l'œdème inflammatoire de la racine du membre devient considérable.
Les fonctions des intestins et de la vessie sont bientôt troublées par le voisinage du pus qui se coUeclionne à la partie interne de la cuisse, et laisse les anciens trajets fistuleux se tarir presque complètement.
(1) « Nous vivons depuis six jours (écrivait le père de la malade à la date du » 12 mai) dans le repos le plus complet. Retour de l'appétit et du sommeil; » cessation des douleurs. »
Le 12 août : ouverture de l'abcès; abstention d'injections iodées.
Au bout d'un temps assez court, l'orifice d'ouverture du récent abcès laisse échapper une sanie purulente extrêmement abondante et d'une fétidité insupportable.
Cette suppuration de mauvais aloi persista sans être modifiée jusqu'à la fin de décembre.
Le 20 décembre : Mort.
Nous n'avons pas cru devoir rapporter un plus grand nombre d'exemples. Parmi les faits dont nous avons été témoins, nous avons choisi ceux qui nous ont paru comporter les plus fructueux enseignements.
Leur lecture a permis de s'en convaincre : les indications que nous avons posées étaient de premier ordre, et le moyen que nous avons employé pour y satisfaire les a remplies.
La coxalgie revêt-elle sa forme capsulaire,. l'abolition des douleurs est un premier phénomène dont l'apparition suit de quelques heures le retour du membre à une position rationnelle, et dont la persistance égale la durée d'application des moyens propres à maintenir le membre dans cette position. Ce soulagement immédiat, et bien souvent définitif, est un fait digne de remarque. A l'indolence de la jointure malade sont liés l'apaisement des contractions spasmodiques, et la tendance de l'état phlegmasique vers la régression.
Un commencement de résolution dans l'état phlegmasique affaiblit la sensibihté pathologique du tissu fibreux dans les faisceaux ligamenteux; la rétraction dépendante
de leur état inflammatoire fait place à la souplesse. L'extension de la cuisse perd ses dangers. Elle peut être obtenue graduellement.
L'allongement apparent n'a plus de raison d'être : il cesse, et l'on constate en même temps que la disparition de l'encellure, le retour des deux membres au parallélisme.
Les abcès circonvoisins, s'il s'en est présenté, ont pu être ouverts en temps opportun ; et la prompte évacuation de leur foyer n'exerce pas peu d'influence sur les progrès de la résolution. Aussi, la tuméfaction de la hanche ne tarde- t-elle pas à disparaître, et le moment vient-il bientôt oii la principale préoccupation du chirurgien consiste à prévenir les exacerbations inattendues, desquelles la coxalgie est coutumière.
On ne saurait trop le répéter : tant que dure Tapplicalion de l'appareil, l'articulation est au repos, et dans les meilleures conditions pour que les dernières traces de la lésion puissent s'effacer. Rendre hâtivement le membre à sa liberté, expose à des retours soudains autant que redoutables, et fait que des efforts jusque-là fructueux demeurent superflus.
Est-ce à une coxalgie osseuse qu'on a affaire , la flexion de la cuisse maintient le liQ-ament fibreux dans le relàchement, et le garantit contre des tractions qui développeraient rapidement en lui l'état phlegmasique, si déjà il en a ressenti quelques atteintes. L'extension et la contreextension exercées sur l'articulation coxale délivrent la voûte cotyloïdienne des pressions que le contact immédiat de la tête fémorale lui fait subir. L'abolition de cette action excitatrice incessante favorise la régression de
