CHAPITRE lIIl

Manuel opératoire. — Suites de l'opération. — La gravité

On a peu modifié, depuis la première intervention de Lannelongue, les procédés opératoires préconisés par lui: crâniectomie linéaire ou crâniectomie à lambeau.

Le premier est tombé en légère défaveur, tandis qu’on tend de plus en plus à pratiquer le second, d’ailleurs employé de préférence par Lannelongue lui-même.

La petite idiote qui fut opérée la première subit une crâniectomie linéaire. L’incision fut faite le long de la suture sagittale et parallèlement à elle. On enleva un lambeau de tissu osseux large de 6 millimètres et long de $ centimètres.

Depuis, Lannelongue modifia légèrement son procédé. C'est ainsi que, dans une intervention, il prolongea son incision à travers la suture coronale sur la zone motrice ou rolandique vers le centre de Broca. Il a aussi pratiqué la cräniectomie linéaire en arrière entre le sinus latéral et la suture occipito-pariétale. Une fois même, sa ligne de trépanalion fut transversale et symétrique sur le frontal, le sinus longitulinal ayant été préalablement décollé.

Son emporte-pièce permet de couper plus rapidement les ponts osseux séparant les couronnes de trépan. On n’est pas obligé d’employer le ciseau et le maillet, et si l’on juge

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l'ouverture insuffisante, il est facile de mordre et de denteler avec son instrument les bords de la couronne.

La crâniectomie à lambeau donne plus de jour et facilite davantage l’expansion cérébrale. Elle consiste à tailler dans la voûte crânienne une sorte de presqu’ile osseuse qui se rattache encore au reste dela voûte par un pédicule plus ou moins large. Quelquefois, le lambeau ne comprend qu’un seul os, le pariétal ou le frontal. Le plus ordinairement il -est à cheval sur les deux.

La forme des lambeaux est variable. Les uns sont taillés en U. Les autres ont l'aspect d’un V renversé, d'un rectangle, d’un fer à cheval, d’un T.

Ainsi pratiquée, la durée moyenne de l'intervention est de quarante à quarante-cinq minutes. La largeur de la perte de substance est de 8 à 12 millimètres.

On commence par attaquer le crâne à une des extrémités de la plaie au moyen du trépan, puis on taille alors à Pemporte-pièce les branches du larmbeau.

Pour éviter dans ce dernier temps de blesser la duremère, il est utile de la décoller avec la rugine spéciale du professeur Lannelongue ou avec celle de Poirier.

Le professeur Vyeth, dans le Medical Record, décrit opération qu’il a pratiquée chez un microcéphale de onze mois. On trouve combiné dans son intervention les procédés linéaire et à lambeau, et, de plus, ce chirurgien a exécuté un temps spécial qui n’avait jamais été essayé avant lui. Incisant les parties molles sur la ligne médiane depuis la racine du vez jusqu’à la protubérance oscipitale, il repoussa le péricrâne environ à trois centimètres de chaque côté de cette ligne. Puis il fit une crâniectomie linéaire double en enlevant deux tranches osseuses de sept milli-

mètres chacune de chaque côté de la ligne médiane et en laissant entre elles un pont osseux de vingt-deux millimètres de largeur, destiné à protéger dans toute sa longueur le sinus longitudinal. Il créa ensuite, à chaque extrémité de ces deux tranches, une brèche latérale externe de trois centimètres, et au sommet de la tête, vers le milieu des pariétaux, il enleva une nouvelle tranche de trois centimètres de largeur dans la direction de l'oreille. Introduisant alors ses doigts de chaque côté dans Les brèches pratiquées et détachant les os de la’ dure-mère, il élargit fortement le crâne par traction jusqu'à ce que chaque tranchée latérale eut trois centimètres.

Cette dilatation du crâne pratiquée, pour la première fois, avait pour but de faciliter le développement ultérieur du cerveau et d'empêcher qu’on ne soit obligé d'avoir recours à une seconde intervention.

M. Largeau de Niort s’adressa, lui aussi, à un procédé absolument nouveau qui lui réussit.

Sur le côté gauche, il tailla un lambeau de 8 centimètres de long sur 7 de large, comprenant les parlies molles qui recouvraient le pariétal, avec un pédicule situé au niveau de l'angle inférieur et postérieur de l'os. Il enleva ensuito une large plaque osseuse, réappliqua et sutura le lambeau sans drainage.

Ces deux derniers procédés, dont l’un n’est d’ailleurs qu’une modification de ceux de Lannelongue, ne sont pas employés d’une façon courante, et, dans les observations publiées jusqu'à ce jour, nous voyons les chirurgiens s'adresser de préférence à l’un de ceux que nous avons décrits tout d’abord.

Lorsque la crâniectomie linéaire ou à lambeau pratiquée

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d’un seul côté semble insuffisante, faut-il compléter l’opé: ration en une seule séance ou attendre la guérison opératoire pour intervenir de nouveau ?

Keen veut que l'intervention se fasse en deux séances. Il à eu un cas de mort due à la parésie cardiaque, et en cite un autre de Sach et S. Gerster où la mort était due à l’anémie aiguë. Aussi n'est-il pas partisan de la crâniectomie bilatérale faite en une seule séance, à cause du choc et de la longueur de l’opération.

D’autres chirurgiens sont au contraire d’avis qu’en la

pratique d'emblée si on la juge nécessaire. Chénieux, à | propos d’un opéré de Lannelongue pour qui les parents sont venus lui demander une seconde intervention, demande la crâniectomie transversale totale dès la première séance.

On peut conclure de ces divergences qu’il appartient à chaque chirurgien de décider de là question suivant l’état de son malade et la manière dont il suppose qu’il supportera l'intervention.

Lannelongue nous donne dans son manuel opératoire la conduite à tenir vis-à-vis de la dure-mère. On doit la respecter généralement. Dans le cas où il existerait des lésions de pachyméningite, il serait utile de faire des mouchetures. Quelquefois même on peut être autorisé à l’ouverture d’un foyer, mais il faut alors avoir soin de suturer soigneusement les bords de son incision.

Quant au périoste, il est arrivé à Lannelongue de le réséquer plusieurs fois; il n’a pas vu de différence dans le résultat.

Si l’on n’est pas absolument sûr de son antisepsie, il est bon de laisser au point déclive de la plaie un pelit drain;

mais, ordinairement, la guérison est rapide et se fait sans une goutte de pus. Au bout de dix à quinze jours, la plaie est complètement fermée.

Les divers temps opératoires peuvent donc se résumer ainsi :

1° Incision des parties molles qu’on rejette légèrement sur le côté. Le périoste peut oui ou non être décollé ;

2 Trépanation par rondelles séparées, décollement de la dure-mère et section des ponts osseux à l’emporte-pièce ;

3° Examen des enveloppes; mouchetures ou incision suivie de sutures s’il y a pachyméningite ;

4 Antisepsie et drainage de la plaie, suture des parties molles.

Jusqu'à présent, aucun chirurgien n’a essayé, dans le cas de microcéphaiie, de réappliquer les rondelles enlevées par le trépan ou de les remplacer par des plaques de celluloïdes, comme le conseille un Allemand. Il est rare, en effet, qu’une hernie cérébrale soit à craindre chez le microcéphale, et la cicatrice est suffisamment solide, les couches assez épaisses pour protéger le cerveau contre les traumatismes extérieurs. Si, toutefois, on en reconnaissait l'utilité, la crainte de la compression de l'organe ne doit pas arrêter le chirurgien. M. Jaboulay, chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Lyon, a constaté chez un malade, trépané par lui et à qui il avait réimplanté plasieurs rondelles, que l’une d'elles, s’étant simplement fixée sur la face profonde du péricrâne, « jouait comme un clapet dans l’orifice de la trépanation. Elle subissait comme la substance cérébrale dont elle enregistrait les oscillations avec assez de netteté des mouvements synchrones à là respiration et à la circulation. »

- Si l’on suit le manuel opératoire que nous venons d’indi-

quer, la trépanation chez le microcéphale doit être considérée comme une opération de gravité moyenne. Dans les observations publiées, la mortalité s’élève environ à 15 0/0. Et sur ces quinze morts quelques-unes sont dues à des fautes opératoires, à des complications évitables et non à l’opération elle-même.

Doit-on, en effet, mettre sur le compte de cette dernière la mort survenue par septicémie suraiguëé, par érésipèle ?

Ou encore celle ‘qui survient par suite d’hémorrhagie dans le cas d'ouverture d’un sinus ?

Pour nous, il nous semble que la seule circonstance où la mort soit réellement causée par la trépanation est celle où l'opéré succombe à une anémie aiguë, à une syncope, et encore ne voit-on pas que ces accidents sont évitables si le sujet n’est pas trop débilité, si l’on a soin de limiter la perte de substance, quitte à recourir dans la suite à une nouvelle intervention.

Ce n’est donc pas la gravité opératoire qui doit faire délaisser une intervention dont plusieurs chirurgiens ont reconnu dans certains cas l'efficacité réelle.

CHAPITREIV Observations .

Bourneville reproduit, dans son tableau synoptique paru le 24 juin 1893 dans le Progrès Médical, les 83 cas de crâäniectomie chez les microcéphales qu’il à pu retrouver.

Sur ce nombre, nous voyons signaler quinze morts. L'une a été due à un accident opératoire tel que l’hémorrhägie par ouverture d’un sinus, deux autres à des complications telles que l’érésipèle et la septicémie suraigué.

Les autres, survenues immédiatement cu quelques heures après l'intervention, n’ont pas leurs causes déterminées.

Ces dernières, d’après les chirurgiens qui les ont publiées, doivent être attribuées à l’anémie aiguë, à la syncope et être mises sur le compte du choc'opératoire.

Le détail de nos observations va nous montrer que les quatre microcéphales dont nous parlons ont bien supporté l'opération. La guérison à été rapide et deux fois le résultat nettement favorable.