ANATOMIE DE LA RÉGION INGUINALE

La région opératoire présente au chirurgien six

plans successifs, qui sont de dehors en dedans :

1° La peau.

2° La portion aponévrotique du muscle grand oblique ou oblique externe de l'abdomen. Cette aponévrose étroite et mince est formée de fibres dirigées obliquement en bas et en arrière. Son bord interne va s’insérer sur la ligne blanche et au tendon prépubien, tandis que son bord postérieur s'étend de l'angle externe de l’ilium au bord antérieur du pubis. C’est ce bord postérieur qui donne l’arcade crurale et l’aponévrose fémorale par dédoublement.

3° La portion charnue du muscle petit oblique. Ce muscle très épais, triangulaire, occupe le pli de Paine et la région du flanc, ses fibres étalées en éventail partent de l’angle externe de Pilium et du quart externe de l’arcade crurale pour se diriger, les internes en arrière et en dedans, les moyennes en bas et en avant, les antérieures en avant.

4° La portion aponévrotique du transverse de l’abdomen ; mince feuillet fibreux qui va atteindre l’arcade crurale.

5° La fibreuse sous-péritonéale ; feuillet fibreux

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extrêmement mince qui sépare le transverse du péritoine.

6° Le péritoine.

Techniquement ces six plans successifs se ramènent à deux pour l’opérateur qui :

a) Incise Ia peau et l’aponévrose du grand oblique ;

b) Perfore d’un seul coup dans le sens des fibres du petit oblique, le musèle petit oblique, le tranverse aponévrotique, l’aponévrose sous-péritonéale et le péritoine. En somme, on confond les trois derniers éléments dont la résistance est négligeable avec la portion charnue très épaisse du muscle petit oblique dans le même coup de perforateur.

PoINT D'ÉLECTION

L'expérience semble bien avoir démontré que l’opération peut être faité avec un succès égal ou à peu près égal par le procédé belge et par les procédés danois et Cadiot, à condition d’être exécutée rapidement par une main experte et suffisamment initiée.

On doit reconnaître cependant que le procédé belge est une méthode délicate : au cours de la tunnellisation de l’interstice inguinal on ne voit pas où l’on va et l’on risque l’éventration en faisant fausse route.

Par ailleurs, si la division du muscle petit oblique est plus facilement réalisable que la canalisation de l'interstice inguinal, la position plus déclive de la plaie abdominale expose à la sortie de l'intestin si l’on n’a eu soin d'effectuer üne suture musculaire soignée (surtout lorsque l’ouverture a dû livrer passage à la main tout entière où à un testicule très volumineux).

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M. le Professeur Cadéac s’est efforcé de mettre au point un procédé qui permette d'opérer à ciel ouvert, dans une région d’une solide contexture avec un lieu d'élection tel qu’en l’absence de toute suture musculaire les risques de hernie soient à peu près nuls.

Nous avons vu précédemment que c’est dans sa partie moyenne, en regard du pli du grasset, que le muscle petit oblique offre sa plus grande épaisseur ; aussi est-ce sur la partie la plus antérieure du pli de l’aine, dans le sinus de l’angle formé par le pli du grasset d’une part, et par la paroi de l'abdomen d’autre part, que M. Cadéac propose d’interveñir.

L'animal étant couché sur le côté, opposé à la monorchidie, le membre postérieur superficiel étant ramené en avant et en dehors au moyen de deux plateslonges, le lieu d'élection se trouve à un ou deux travers de main environ en avant et en haut de la commissure externe de l'anneau inguinal inférieur en suivant le pli de laine.

A ce niveau est pratiquée une incision cutanée de .7 à 8 em. qui suit exactement le sillon inguinal, elle met à nu l’aponévrose de l’oblique externe recouverte des dernières expansions élastiques de la tunique abdominale. On incise également cette aponévrose aussi haut que possible dans la direction de ses fibres en arrière, en bas et en dedans. Apparaissent alors, avec une direction perpendiculaire à l’incision, les belles fibres rouges de l’oblique interne que l’on va simplement écarter les unes des autres pour accéder dans l’abdomen,

La division du muscle petit oblique est ainsi pratiquée très haut et loin de la ligne médiane en zone d'épaisseur maxima, la seule tension du muscle suffit

à assurer la coaptation des lèvres de la plaie muscu-

laire qui est complétée encore par l’action des fibres aponévrotiques de l’oblique externe agissant à la facon d’une sangle. La suture musculaire devient donc inutile en sorte que l’opération, relativement facile, en est rendue plus rapide encore,

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x OPÉRATION

L'opérateur, placé en face de l’anneau inguinal inférieur, incise sur une étendue de. 5 à 6 centimètres l'entrée de cet orifice, afin de s’assurer que Ja cryptorchidie n’est pas inguinale. Dès qu’il a la preuve que l'ectopie est abdominale, il exécute dans cette même position l'opération définitive en ayant la précaution de faire placer d’abord à sa droité tout le matériel nécessaire pour l'opération.

L'opération comporte cinq temps :

Premier temps. — Incision de la peau et de l’aponévrose du muscle grand oblique. L’incision cutanée aura une longueur de 7 à 8 centimètres, pratiquée de haut en bas et d’avant en arrière en suivant exactement le pli de l’aine.

Le tissu conjonctif très lâche laisse voir, après son incision, l’aponévrose du grand oblique, mince, nacrée que l’on incise également dans la même direction.

Deuxième temps. — Ponction du petit oblique.

L’aponévrose du grand oblique découvre après son incision le muscle petit oblique dont les fibres se diri- gent de haut en bas et en avant, L'opérateur, muni du perforateur dans la main droite s’il opère une cryptorchidie à gauche, dans la main gauche s’il opère à droite, l’oriente dans la direction des fibres musculaires, appuie sur ce muscle et d’un coup brusque ponctionne le petit oblique en limitant Ja pénétration de l'instrument par son index allongé sur le perforateur.