ANATOMIE PATHOLOGIQUE

« L’existence des tubercules dans le poumon est la cause et constitue le caractère propre delà phthisie pulmonaire» (Laennec, De l’Auscultation médiate, p. 10).

Malgré les découvertes nombreuses de l’anatomie pathologique, et malgré les progrès de la micrographie et de la chimie pathologique, le caractère assigné par Laennec à la phthisie pulmonaire reste indubitablement admis. Quant à l’origine et à la nature du tubercule, des opinions diverses ont été successivement soulevées. Ce n’est pas ici le lieu d’entrer dans ces détails, des questions plus intéressantes doivent nous occuper : quels sont les aspects que présent les phymies (tubercules) au milieu du tissu pulmonaire, et que devient le poumon en présence de ces productions hétéromorphes ? On peut s’en former une idée sommaire dans le passage suivant de

1856. — Duriau. «

Morgagni : « Que si vous ne cherchez que l’origine commune de tous les troubles que vous observez, vous reconnaîtrez facilement que cette origine consiste dans quelque humeur qui , se fixant dans les poumons par une cause quelconque , soit constitutionnelle , soit accidentelle, tantôt s’y endurcit, si elle est trop épaisse et que ses petites parties les plus ténues se dissipent, et fait par là qu’il s’arrête quelquefois une humeur corrosive plus nuisible qu’elle-même ; et tantôt commence plus tôt ou plus tard à corroder les cellules membraneuses des poumons, si elle est déjà âcre par elle-même, ou si elle le devient par la stagnation et par son mélange avec d’autres humeurs. Or, une de ces cellules étant attaquée d’une érosion, la lésion se propage aux voisines, et il se forme , après la destruction de plusieurs d’entre elles, une cavité ulcéreuse manifeste que les petites membranes des cellules environnantes, comprimées par le pus et devenues par là plus épaisses, peuvent renfermer tout autour, dans des parois dures, comme on le voit dans les ulcères externes, et surtout dans les ulcères fisluleux. Il ne faut pas nier cependant que les humeurs épanchées, et surtout celles qui abondent en petites parties qu’on appelle fibreuses, ne se formeut, en déposant ces parties qui s’agglutinent aux parois de la cavité, un kyste qui a la fausse apparence d’une membrane de cette espèce. » (Morgagni, op. cit., epist. XXII, 2t.) Sans admettre certaines hypothèses qu’on ne pourra jamais vérifier, je veux parler de l’âcreté de la matière tuberculeuse , on voit manifestement dans cette lettre comment le tubercule, après s’être déposé dans le poumon , en détruit le parenchyme et y détermine peu à peu une cavité qui s’entoure d’une substance fibreuse. 11 y a donc deux ordres de faits qu’il importe d’étudier en détails , et qui appartiennent chacun à une période spéciale de la curabilité de la pneumophymie : il faut d’abord connaître l’aspect du poumon , avant que le parenchyme en soit détruit , et les transformations que peut subir le tubercule pendant cette période ; en second lieu, on examinera comment, après sa formation,

une caverne peut s’oblitérer et se cicatriser spontanément et sans le secours de l'art.

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1° Première période. — Transformations du tubercule.

C’est dans l’examen cadavérique d’individus phthisiques morts d’une affection étrangère à la phthisie, qu’il convient d’étudier les tubercules avant leur ramollissement et avant la formation des excavations pulmonaires.

Dans le plus grand nombre de cas, des tubercules crus sont déposés çà et là au milieu du tissu pulmonaire , dans lequel on aperçoit à peine quelques légers changements anatomiques ; ou bien on trouve des tubercules au milieu d’un tissu parfaitement sain.

Les tubercules peuvent être réunis en groupe; ces groupes peuvent être nombreux, et leur date paraît généralement être ancienne; le tissu pulmonaire environnant est alors comme infiltré d’un liquide séro-sanguinolent , peu abondant et semi-concret; il a une teinte fauve pâle.

Si ces tubercules se rencontrent chez un individu que l’on ne soupçonnait pas phthisique, le tissu pulmonaire est plus dense et moins souple encore que dans le cas précédent, et ces caractères deviennent moins manifestes à mesure que l’on s’éloigne de la production tuberculeuse. En même temps, le tubercule, d’humide, graisseux et résistant qu’il était d’abord , lorsque le tissu pulmonaire était sain, se trouve maintenant un peu desséché, à peine graisseux et comme un peu friable; cette sécheresse et celte friabilité, caractères d’une phthisie déjà ancienne, semblent être en raison directe de l’induration du tissu qui entoure les phymies.

Enfin (et c’est ici que commence pour nous le point le plus intéressant de cette histoire anatomique) on rencontre une couche plus ou moins épaisse de tissu pulmonaire transformé en une masse dure, comme fibreuse, criant un peu sous le scalpel , d’une seinte blanc

sale, légèrement grisâtre, d'un blanc plus pur et d’une densité plus grande dans sa partie immédiatement en contact avec les tubercules, diminuant de densité à mesure qu’on s’éloigne de ceux-ci. Il n’est pas rare de trouver, au milieu de cette masse, d’autres fois çà et là dispersés dans son épaisseur, des noyaux plus ou moins régulièrement arrondis, de matière sèche, friable, plâtreuse ou crayeuse. Voilà donc des transformations du tubercule qu’il faut étudier; or |es tubercules en voie de guérison subissent deux genres de transformation : A. en une matière calcaire ou crétacée, B. en une matière noire.

A. Transformation calcaire et crétacée.

En remontant assez loin dans les annales de la science, on rencontre des descriptions nombreuses de concrétions calcaires ou crétacées au sein des poumons. Toutes ces productions sont-elles des transformations de tubercules? Cela n’est pas probable; aussi convient-il d’entrer dans quelques détails sur ces pneumoiithies (concrétions pulmonaires). Aristote, le premier, indiqua (de Partib. aniin., 1. in, c. d) que l’on rencontre souvent des calculs dans les poumons des victimes. Après lui, Schenck ( Obs . med. rar., 1. Il, ubi de pulm. cale.) a donné une longue description de ces matières calcaires, et l’on peut y voir les observations de Galien, d’Alexandre de Tralles et de Paul d’Egine. Morgagni, que l’on doit toujours citer lorsqu’il s’agit de faits anatomiques, nous en a laissé une histoire presque complète; la 15e lettre, consacrée aux lésions de la respiration, produites principalement par des causes situées hors de la poitrine, mais aussi par des causes placées dans l’intérieur des poumons, surtout par des calculs, résume à peu près tous les travaux qui avaient été faits sur ce sujet ; on y lit, en effet, que « Curtius, en disséquant un corps, vit plusieurs petits calculs dans le poumon ; Boerhaave cita plusieurs observations du même genre, et Fabrice de Hilden vit un phthisique en rendre un grand nombre. » On rencontre des fait

analogues dans le Sepulchrctum , obs. 41 et 47. Or, depuis Bonet jusqu’à Bayle, il n’y a guère que des descriptions du même genre, et ce dernier s’était tellement abusé sur la nature de cette production calculeuse , que, loin de considérer les concrétions crétacées des poumons comme pouvant être une transformation de la matière tuberculeuse, il en avait fait un genre spécial dans l’espèce des phthisies; c’était la phthisie calculeuse, à laquelle il n’avait assigné ancun des caractères propres à la phthisie <tnberculeuse (voir Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, obs. 33 et 34). 11 importe peu d'insister ici sur l’erreur de Bayle; Laennec en avait déjà fait justice, et l’on peut voir dans son ouvrage ( op . cit., obs. 3 et 6) des descriptions exactes de cette lésion. En 1832, M. Piorry a constaté la fréquence de ces altérations chez les vieillards (voir Piorry, Clin, méil. de la Salpêtrière , article Pneumonie hypostalique ), et plus récemment M. Rogée, se livrant à des recherches minutieuses, a rencontré sur 100 vieillards 51 cas de pneumolithies (voir Arch. yen. de méd., juin 1839). D’après ce qui précède, on ne peut nier la fréquence de ces concrétions calcaires ; il faut maintenant en rechercher la nature.

Les pneumolithies sont de deux espèces : les unes crétacées sont friables, faciles à écraser, parfois granuleuses, ayant à peine un peu plus de consistance que la matière tuberculeuse ramollie; les autres sont des concrétions calcaires, d’une dureté pierreuse. Mais, dans aucun cas, ces productions ne peuvent être considérées comme des os; rien n’y rappelle une texture organique; elles n’ont aucune fibre; elles sont constituées par de petits grains blanchâtres, analogues à du plâtre D’abord très-fins, ceux-ci forment par leur agglomération successive des masses dont le volume varie. En général, ces concrétions ne dépassent guère 5 à 6 millimètres de diamètre, et sont contenues, le plus souvent, dans la profondeur du poumon; parfois elles font saillie sous la plèvre. Ces grains calcaires prennent peu à peu la place du tubercule, et c’est du centre à la circon-

férence que s’opère ce développement, ainsi qu’on peut l’observer au microscope. A mesure que le travail de concrétion s’établit, le tubercule diminue de volume, elle tissu pulmonaire subit un retrait très-peu manifeste. Comme dans les formes de cicatrisation qui seront étudiées plus loin, on voit une matière fibreuse ou fibro-cartilagineuse envelopper ici la substance calcaire.

Analysées par M. Thénard, ces substances sont formées de phosphate calcaire et de grandes proportions de chlorure de sodium et d’oxyde de fer : ces matières inorganiques s’y trouvent par rapport aux substances organiques dans la proportion de 96 à 4. Mon ami, M. Lachave, pharmacien interne des hôpitaux, a bien voulu me prêter son concours dans cette circonstance, et analysant comparativement les concrétions pulmonaires, les cendres des tubercules et les productions osseuses, il est arrivé au résultat suivant :

1° Concrétions pulmonaires.

Débarrassées des matières organiques par la calcination, elles sont composées de :

Sels solubles.

65 pour 100.

Chlorure rie sodium 30

Sulfate de soude 10

Phosphate de soude 25

Sels insolubles.

Phosphate de chaux 17

Carbonate de chaux 15

Oxyde de fer 2

Oxyde de manganèse 1

Silice traces.

Les matières organiques s’y rencontrent dans les proportions de 6 à 8 pour 100.

2° Cendres des tubercules.

Sels solubles.

Sels insolubles.

/ Chlorure de sodium 10

| Sulfate de soude 14

\ Phosphate de soude 35

Phosphate de chaux 19

Carbonate de chaux 12

Oxyde de fer 4

* Silice traces.

Ces deux analyses se rapprochent assez, comme on le voit, des chiffres donnés par M. Boudet (thèse de Paris, 1843).

3° Concrétions osseuses.

Matières organiques 28,57

Phosphate de magnésie et de chaux basique. 68,88 -Chlorures alcalins et carbonate de chaux. . 2,55

Si l’on compare entre elles ces différentes analyses, on peut s’étouner de voir des sels solubles se concrétionner ainsi dans l’organisme vivant au sein du parenchyme pulmonaire : aussi faut-il rejeter de suite l’hypothèse qui ne veut voir dans cette transformation crétracée qu’un travail analogue à celui qui s’opère chez les vieillards; je veux parier des concrétions multiples qu’on observe dans tous les tissus. Du reste l’analyse chimique a différencié suffisamment et d’une manière bien plus remarquable les pneumolilhies des concrétions osseuses. Si maintenant on examine ces productions au microscope, on trouve que la pneumolithie est amorphe; la concrétion osseuse ou cartilagineuse , au contraire , présente une texture fibreuse et organisée.

D’après ce qui précède, peut-on regarder les pneumolithies comme une transformation des tubercules? Laennec n’hésite pas à l’affirmer; «dans le plus grand nombre des cas, dit-il ( op . cil., p. 287), ces concrétions se sont développées à la suite d’une affection tuberculeuse guérie, et sont le produit des efforts de la nature qui cherche à cicatriser les excavations pulmonaires. » L’observation 3 ( ibid .) est un des plus beaux exemples où l’on surprend l’organisme sur le fait de la transformation des tubercules en matière calcaire. Déplus, comme Morgagni le fait observer très-judicieusement, c’est presque toujours au siège normal des phymies que l’on voit se former ces concrétions, c’est-à dire au soumet du poumon. En 1835, M. Piorry publia, dans le Bulletin clinique, un fait de «concrétions analogues dues au dessèchement et à la guérison des tubercules; des cicatrices dures formées par du tissu cellulaire devenu fibro-cartilagineux se continuaient avec la caverne, et celte caverne était elle-même remplie de noyaux crétacés.»

Enfin si l’on tient compte des analyses précédentes, si l’on examine qu’il y a presque identité dans la composition chimique des tubercules et des pneumolithies, il n’est plus permis de révoquer en doute qu’il s’opère parfois dans l’organisme un travail réparateur en vertu duquel les tubercules subissent la transformation calcaire ou crétacée.

B. Transformation en une matière noire.

Suivant M. Boudet ( loc . cit.), quand le tubercule subit cette transformation, il est consistant, gras au toucher ; il présente, quand on le divise , une foule de stries ou de taches noires , et , à sa périphérie , une couche de matière charbonneuse; ces taches s’étendent, ces stries s’élargissent, le cercle noir se rétrécit; et on finit par rencontrer de petites masses tuberculeuses presque entièrement noires, soit des tubercules gros comme une tête d’épingle et ensevelis au centre d’une masse mélanique, soit de petits grains arrondis, enkys-

tés , ayant la forme et le siège des tubercules , et placés auprès de petites masses tuberculeuses déjà en voie de dégénérescence mélanique. Laennec voulant différencier la mélanose de la matière noire pulmonaire qu’on rencontre si fréquemment n’avait pas songé à qp mode de transformation des tubercules; aussi dans son observation 23 ( op . cit .) y trouve-t-on l’altération qui est indiquée ici : « Cicatrices imparfaites mêlées de productions cartilagineuses et crétacées avec accumulation de matière noire pulmonaire. Le lobe supérieur, d’un quart moins volumineux que dans l’état normal, était partout infiltré d’une telle quantité de matière noire , qu’à l’exception de son bord antérieur qui était seulement grisâtre , il offrait une couleur aussi foncée que V ardoise et par endroits que l 'encre la plus noire.... ; ii était assez semblable à un morceau de savon noir. * Ces expressions ne sont elles pas précisément celles qui caractérisent cette transformation en une matière noire et grasse ? Aussi Laennec, peu satisfait de ces caractères qu’il assignait à la mélanose, ajoute-t-il: «J’avoue que le cas est un peu douteux. » Peut-être pourrait-on rapprocher de ce fait l’observation 18 de Haller ( Opusc . pntk .) : «Enfin, en parcourant les observations contemporaines, il n’est pas extrêmement rare de rencontrer cette matière noire et graisseuse , suite d’une transformation des tubercules. »

2° Deuxième période. — Séquestration du tubercule.

Un nouveau mode de curabilité des masses tuberculeuses c’est la séquestration ou formation d’un kyste autour des phymies. On verra plus loin que les parois des cavernes pulmonaires se tapissent de membranes fibreuses ou fibro-cartilagineuses, isolant en quelque sorte le tubercule du tissu pulmonaire ; mais ces cavités restent alors en communication avec l’air extérieur. On constatera également qu’un tissu de nouvelle formation, déplaçant peu à peu les phymies, reste au milieu du poumon comme seul vestige d’une affection tantôt). — Duriau. 3

berculeuse. Ce n’est plus un travail aussi complet de réparation qu’il s’agit d’observer ici ; l’organisme semble avoir été impuissant à conduire ce travail jusqu’à sa dernière période de cicatrisation ; il isole seulement le tubercule de manière à en suspendre le développement ultérieur.

11 n’est pas fréquent de rencontrer des masses tuberculeuses complètement enkystées, et si les auteurs en ont à peine signalé quelques exemples, on ne peut cependant mettre en doute l’existence de ce fait anatomique, car Laennec parlant de kystes développés dans le poumon l’admet d’une manière irréfutable : «Il existe, ditil , une espèce de kystes qui renferment des substances solides et étrangères à l’économie animale saine , comme la matière tuberculeuse ^{op. cit ., p. 267). Déjà, en parlant des tubercules enkystés de Bayle, il avait annoncé [ibid. , 28) «que la texture de ces kystes est tout à fait semblable à celle des cartilages, mais seulement un peu moins ferme; ordinairement, ils adhèrent fortement par leur surface externe aux parties qui les environnent, et ne peuvent en être séparés qu’en coupant ou en déchirant. La matière tuberculeuse, avant son entier ramollissement, leur est aussi fort adhérente; mais on peut cependant l’en détacher, et l’on trouve alors la surface interne du kyste lisse et polie, quoique inégale, et quelquefois même comme raboteuse. » L’observation 31 de M. Louis ( op . cit.) est un fait qui rentre complètement dans cette catégorie. «Les poumons, dit-il , étaient durs à leur sommet, et renfermaient un assez grand nombre de tubercules enkystés ; les uns étaient vidés ou seulement ramollis; la plupart encore à l’état de crudité; on séparait aisément les kystes du tissu pulmonaire au milieu desquels ils étaient développés. » On peut voir dans cette observation deux faits interressauts : 1° cette séquestration des tubercules appartient à la deuxième période de la pneumophymie ; 2° elle coïncide également avec la première période. C’est une confirmation donnée à l’opinion émise par Laennec, que «cette membrane (le kyste) préexiste quelquefois au ramollissement des tubercules, et que la date de sa formation pa

rait être aussi ancienne que celle des tubercules eux-mêmes» ( op . cit., p. 28). L’ouvrage de Conwel ( Observations cliiefly on pulmonary disease in India; Malacca , 1829) renferme plusieurs faits de séquestration du même genre, obs. 1, 2 et 3. Quant à l’exemple cité par Morgagni ( op . cit.), dans la lettre xlix®, u° 8 , où il est fait mention de deux hydatides existant dans le poumon chez un vieillard mort de catarrhe, s’agit-il bien d’un cas de tubercules enkystés? Il serait peut-être téméraire de l’affirmer; cependant, d’après les recherches de M. Dupuy (De T Affection tuberculeuse du singe, 1817), et d’après celles de sir John Baron (traduction de Mrae Boivin , 1826, p. 285), on pourrait le présumer. On a trouvé, en effet, quelquefois dans les poumons de moutons des hydatides nombreuses parvenues à un certain volume, et contenant en abondance de la matière tuberculeuse; de même, à la Salpêtrière, on a pu voir de ces grosses masses hydatifères , développées dans les ovaires, contenant de la matière phymique , et entourées de kystes d’apparence hydatique. L’analogie peut donc permettre de conclure que le fait cité par Morgagni est un nouvel exemple de tubercules enkystés.

Des tubercules crus ou ramollis peuvent donc s’enkyster au milieu des poumons; voilà le seul fait qu’on soit en droit d’affirmer. Maintenant , si l’on demande ce que deviennent ces phymies ainsi isolées au milieu d’un organe doué, au plus haut point, des attributs de l’animalité, il n’est guère possible d’émettre une opinion qui s’appuie sur l’examen cadavérique. Quelques-uns , et parmi eux Fournet (. Recherches cliniques sur l’ auscultation et la phthisie ) et M. Boudet (loc. cit.), ont prétendu que ces tubercules disparaissent alors par l’absorption directe. Cette hypothèse, purement gratuite, parait trèshasardée; car, d’après ce qui a été dit précédemment, en se fondant sur des faits nécroscopiques, il serait plus rationnel d’admettre que cette séquestration des tubercules est un mode de transition auquel succédera une des formes de cicatrisation dont il sera question plus tard , ou bien (puisqu’il n’est pas permis de constater pendant la vie ce qui survient chez les individus porteurs d’une telle lésion) ces

kystes ne pourraient-ils pas, à un certain moment, s’ouvrir à l’extérieur pour donner naissance à une caverne fistuleuse, dont on étudiera bientôt la cicatrisation , ou bien encore , le tubercule , ainsi enkysté, ne serait-il pas devenu, par la suite, le siège d’une transformation calcaire ou crétacée, ou d’une transformation en matière noire? Dans de pareilles circonstances on en est réduit aux hypothèses; aussi pendant longtemps sera-t-il difficile de savoir ce que devient le tubercule après sa séquestration.

3° Troisième période. — Cicatrisation des cavernes pulmonaires.

On constate sur le cadavre plusieurs modes de cicatrisation des cavernes tuberculeuses : les phymies sont éliminées et ne laissent après elles qu’une cavité fistuleuse , ou bien cette cavité elle-même disparaît et il ne reste plus qu’une cicatrice cartilagineuse , fibrocartilagineuse ou celluleuse.

A. Elimination de la matière tuberculeuse et persistance

des cavernes.

Quel que soit le procédé employé par la nature pour parvenir à l’expulsion des phymies, lorsque la caverne se trouve ainsi vidée complètement ou à peu près de ce produit hétéromorphe , on observe une cavité, tantôt simple, tantôt multiple, en communication avec un ou plusieurs tuyaux bronchiques. L’intérieur de cette cavité est tapissé d’une fausse membrane dont l’aspect est variable : presque toujours on rencontre cette fausse membrane complètement formée ou en voie de formation, et il est même étonnant qu’on en ait nié l’existence dans les cavernes complètement vidées de phymies, puisqu’on l’observe même quand les tubercules n’ont pas été éliminés ; c’est celte erreur qui a fait mettre en doute la séquestration des masses tuberculeuses dont il a été question précédemment.

Quoi qu’il en soit, voici ce qu’on lit à ce sujet dans Laennec : «A mesure qu’une excavation commence à se vider, ses parois se revêtent d’une sorte de fausse membrane mince, égale, d’un blanc presque entièrement opaque, d’une consistance assez molle et presque friable, que l’on enlève facilement en raclant avec le scalpel. » Analogue à celui qui se produit dans tous les tissus, le travail réparateur qui s’opère ici dans le poumon détermine la formation d’un tissu fibro-plastique. Conséquence ordinaire d’une sécrétion de lymphe plastique coagulable, ce tissu prendra peu à peu tous les attributs de l’organisation. L’observation 3 de M. Louis est un exemple remarquable de cette espèce de pseudo-membrane. Celleci ne se développe pas toujours d’une manière régulière , elle présente des interstices remplis par le tissu pulmonaire plus ou moins altéré; d’autres fois cette pseudo - membrane , quoique tapissant complètement la caverne, présente des épaississements qui sembleraient faire croire à des exsudations successives. Cette hypothèse se trouve, du reste, complètement vérifiée par l’examen cadavérique , car les parois des excavations peuvent être recouvertes de deux membranes bien distinctes : une première couche est formée par un tissu cartilagineux , blanc et friable, d’une certaine épaisseur; à l’intérieur, il existe une seconde couche, constituée par une fausse membrane lisse , d’une ténuité extrême. Cette coexistence de deux membranes dont on peut voir des exemples dans la Clinique de M. Andral avait été déjà constatée de la manière la plus manifeste par Laennec : «Si la maladie reste longtemps stationnaire, dit-il (p. 27), au-dessous de cette fausse membrane (la fausse membrane mince \ se développent bientôt çà et là des plaques d’un blanc grisâtre , demi-transparentes, d’une texture analogue à celle des cartilages , mais un peu plus molle, et intimement adhérentes au tissu pulmonaire. » Cette production cartilagineuse ne recouvre pas toujours les cavernes d’une manière uniforme , elle offre des solutions de continuité semblables à celles que présente la couche fibro-plastique. Enfin il est une troisième espèce de membrane qui tapisse quelque-

fois, mais très-rarement, les parois des cavernes; c’est une membrane ayant tous les attributs des membranes muqueuses (voir Cruveilhier , Anatomie pathologique) .

Quant aux altérations que présentent les bronches a l’entrée de ces cavités fistuleuses, elles sont très-variées : on les a trouvées dilatées, rétrécies, plus ou moins oblitérées par des produits calcaires et cartilagineux.

B. Elimination de ta matière tuberculeuse ; oblitération des cavernes.

Les tubercules ayant été expulsés, deux modes peuvent présider à l’oblitération des cavernes : il s’établit un produit fibro-carlilagineux.

a. Cicatrices fibro-carlilagineuses. Il n’est pas rare de rencontrer des cicatrices pulmonaires, aussi Laennec n’avait-il pas hésité à dire que les exemples en sont extrêmement communs. Bayle luimême en rapporte plusieurs cas. Chez un homme mort d’une péripneumonie, voici quel était l’aspect de cette cicatrice : « Le sommet du lobe supérieur présentait une disposition tout à fait remarquable; jusqu’à la hauteur de la deuxième côte, il offrait un tissu très-ferme et nullement crépitant. Cette disposition dépendait de la présence d’une masse fibro-cartilagineuse , de la grosseur d’une noix, et de forme irrégulièrement conique, qui était, en cet endroit, plongée dans le tissu pulmonaire auquel elle adhérait intimement et par continuité de substance. Cette masse, d’un blanc brillant et opaque, contrastait singulièrement avec le tissu pulmonaire, incisée dans divers sens, la masse libro-cartilagineuse présentait tout à fait V aspect d’une cicatrice. » Ce fait d’oblitération complète d’une caverne montre à quel point l'organisme peut triompher d’une affection tuberculeuse; mais il n’est pas moins intéressant de voir comment s’opère ce travail de réparation. On peut le suivre, pas à pas, dans le fait suivant : « Le poumon présentait une dépression profonde qui, au

premier coup d’œil, semblait produite par l’affaiblissement des parois amincies d’une excavation; mais en y touchant on trouvait, au lieu de la sensatiou du vide, une dureté bien marquée. Le poumon ayant été incisé longitudinalement, on vit que du centre de cette dépression partait une lame blanche d’environ une demi-ligne d’épaisseur, opaque, d’une consistance tout à fait analogue à celle des cartilages, mais aussi un peu moins ferme, qui se dirigeait à peu près horizontalement en dedans. Arrivé environ à un demi-pouce de la surface opposée du poumon , elle se divisait manifestement en deux lames qui se rejoignaient bientôt, en se confondant l’une avec l’autre, et formaient une petite cavité. Celle-ci était à moitié remplie par un flocon de mntière tuberculeuse, beaucoup plus sèche que ne l’est ordinairement la matière tuberculeuse ramollie, mais bien reconnaissable. » Ce fait laisse voir d’une manière bien manifeste comment, après l’élimination des phymies, l’oblitération d’une caverne peut être produite par un tissu fibro-cartilagineux. Dans l’obs. 2 de M. Louis on lit le passage suivant, qui rentre complètement dans ce qui vient d’être dit: «Une excavation, capable de contenir une pomme de moyenne grosseur, était remplie par une masse de fibrine. Celle-ci était rouge, d’une bonne consistance, enveloppée par une fausse membrane peu adhérente à celle de la cavité, blanche, un peu fragile.»

Les observations précédentes confirment donc l’opinion que j’ai émise; du reste, on rencontre souvent des productions de cette nature, et c’est au retrait inhérent au tissu fibro-plastique qu’il faut attribuer les dépressions qu’on rencontre à la surface pulmonaire. Il est encore d’autres circonstances où l’on observe ce même phénomène ; n’est-ce pas à la production d’un tissu analogue, puis à sa rétraction, que sont attribuées les dépressions nombreuses que la surface du foie présente dans l’altération connue sous le nom de cirrhose? Ces tissus accidentels s’observent donc assez fréquemment dans les poumons, et l’on conçoit comment, à la suite du départ des tubercules, les parois des cavités finissent par s’accoler complète-

ment; c’est pourquoi cette cicatrisation doit être considérée comme une période plus avancée du travail réparateur que j’ai précédemment étudié (A. Elimination de la matière tuberculeuse et persistance des cavernes ).

b. Cicatrices celluleuses. Cette dernière variété est la plus rare; aussi a-t-elle été mise en doute, malgré l’opinion imposante de Laennec, qui la considérait comme très-commune. Il paraît étonnaflt, au premier abord, de voir une telle divergence d’opinions; mais la fréquence des indurations superficielles du poumon, chez le vieillard, peut aisément expliquer l’erreur de Laennec, à qui celte dernière lésion était complètement inconnue. On ne saurait pourtant nier l’existence de ce mode de cicatrisation ; le fait suivant en donne une description exacte, empruntée à l’examen nécroscopique d’un vieillard mort de pleurésie chronique, avec péritonite aiguë: «Le poumon gauche présentait une dépression comme froncée, au centre de laquelle existait une petite ossification; de ce point, partait une traînée de tissu cellulaire très-blanc, mais qui n’avait pas cependant tout à fait la consistance membraneuse. Cette sorte de traînée avait environ I pouce de longueur sur (î lignes de largeur, et 3 ou 4 d’épaisseur inégale. Sa couleur blanche contrastait singulièrement avec la teinte grise du tissu pulmonaire ; c’était évidemment une cicatrice. » On constatera deux faits analogues dans la Clinique médicale de M. Andral (p. 372), et, après l’examen de tout ce qui précède, on ne pourra plus mettre en doute la possibilité de ce genre de cicatrisation.