PATHOGÉNIE DES CICATRICES PULMONAIRES

On vient d’examiner les procédés mis en usage par l’organisme pour obtenir la guérison de la pneumophymie , que le tubercule ait ou non donné naissance à des excavations pulmonaires. Mais il s’en faut de beaucoup que les détails dans lesquels je suis entré soient admis par tous les praticiens ; il en est, en effet, qui, refusant obstinément de reconnaître la réalité de ce qui précède et niant quand même la curabilité de la phthisie pulmonaire, ne voient dans les lésions qui ont été décrites plus haut que des indices d'affections complètement étrangères à la tuberculisation. Fournet, par exemple, explique d’une manière tout à fait différente ( op . cit .) les altérations sur lesquelles j’ai insisté. On comprendra, du reste, aisément cette divergence d’opinions : ne reconnaissant comme curable que la première période de la phthisie, cet observateur devait naturellement chercher dans les faits une explication conforme à son opinion; aussi peut-on lui adresser le même reproche qu’il a fait à l’auteur de l’auscultation médiate: «L’homme de science ressemble au voyageur; quand, par malheur, il a pris un chemin pour un autre, plus il avance, plus il s’égare, et il s’égare d’autant plus qu’il est plus diligent» (Mallebranche , Recherche de la vérité, t. 1, p. 301 ; 1772). Il est donc très- peu surprenant de voir Fournet mettre en doute les résultats de l’observation de M. Andral. En reprenant ces faits un à un , on verra que l’opinion de M. Fournet était complètement erronée, car voici les preuves fournies par M. Andral : 1° Une cavité de peu d’étendue, ou quelquefois deux petites cavités communiquant entre elles par une sorte de trajet fistuleux , se rencontrent dans le sommet de poumons qui sont parsemés de tubercules crus , de luber- 1850. — Duriau. 4

eûtes ramollis ou de cavernes; ces cavités peuvent, dès lors, être prises pour d’anciennes cavernes tuberculeuses. 2° Une bronche s’ouvre dans ces cavités, et le calibre de celte bronche est disproportionné à l’étendue de la petite excavation qui la reçoit ; ce qui fait supposer que cette excavation a eu autrefois plus d étendue qu’elle n’en a aujourd’hui. 3° Ces cavités correspondent à une dépression et à un froncement de la partie correspondante de la surface du poumon; ce qui fait penser que celle dépression et ce froncement sont le résultat du mouvement de retrait auquel ont obéi les parois de la caverne . mouvement auquel aurait obéi aussi la partie correspondante du poumon. 4U Une cavité de peu d’étendue, remplie par une matière purulente , recevant une large bronche, existait dans le lobe inférieur du poumon droit chez un individu qui, d’ailleurs, ne présentait aucune trace de tubercule; celle cavité pourrait encore être prise pour une cnverno tuberculeuse provenant de la fonte d’un tubercule unique et en voie de cicatrisation. 5° Un poumon contenant des tubercules à divers degrés présente dans l’un de ses lobes supérieurs une masse cartilagineuse , pleine, vers laquelle se dirige une grosse bronche qui s’oblitère tout à coup à son niveau; on est conduit à penser que cette masse cartilagineuse est la cicatrise pleine d’une caverne à laquelle se rendait la bronche aujourd’hui oblitérée , comme cela avait lieu dans les cas précédents. C° Chez plusieurs autres sujets offrant ou non des tubercules, des bronches volumineuses venaient brusquement s’oblitérer et se perdre dans une lame plus ou moins épaisse de tissu fibreux; on peut vouloir interpréter ce fait dans le même sens que le précédent, avec celte différence que, dans le dernier cas, la cicatrice est linéaire et plate au lieu d’être volumineuse et pleine. 7° Du tissu fibreux ou ftbro-carlilagineux peut, à l’exemple de toute autre production morbide, être déposé primitivement dans le tissu pulmonaire ; on le distingue du tissu fibreux ou fibro-carlilagineux qui sert à former les cicatrices de cavernes à ces deux caractères: a. qu’il a son siège dans les espaces interlobulaires au lieu de l’avoir dans le lobule lui-même; b. qu’aucune bronche ne

vient y aboutir comme dans les cas précédemment cités. 8° Au-dessous d’un froncement de la surface d’un poumon rempli de tubercules, existait une masse solide, recevant à sa périphérie de grosses bronches dont la cavité s’effacait brusquement et contenait à son centre un noyau de substance plâtreuse ; ce noyau de substance plâtreuse n’était-il pas formé par de la substance tuberculeuse desséchée au milieu d’une caverne en voie de cicatrisation? 0° Lorsqu’ aucune trace de tubercules ne se rencontre autour des lames ou masses du tissu fibreux qui sont prises pour des cicatrices de cavernes, c’est que probablement la phthisie consistait dans les seuls tubercules qui ont formé la caverne cicatrisée; celte limitation de la phthisie à un ou deux tubercules a dû être une circonstance favorable à la cicatrisation de la caverne., (Voir Andral, Clinique médicale, 2e édition, t. 2, observations A, R, C, D, E, F et O.) Un examen sérieux de ces faits ne comprend guère comment on peut en déduire des conclusions tout à fait contraires à celles de M. Andral : car, malgré cette réunion de faits affirmatifs et après une argumentation qui n’est guère de nature à en atténuer la valeur, M. Fournet termine en disant que 1° la phthisie pulmonaire à sa troisième période est susceptible de guérison, sans qu’on puisse dire d’une manière bien précise comment cette guérison s’effectue; 2° que ces cas de guérison sont extrêmement rares, eu égard à la fréquence de la phthisie; 3° que la possibilité de cicatrisation complète des cavernes tuberculeuses creusées au milieu du tissu pulmonaire et la possibilité de guérison de la phthisie, par ce moyen , reste encore un fait à démontrer; 4° que la tendance des cavernes au resserrement et à l’oblitération , quoique rendue probable par différentes raisons, et, en particulier, par la propriété de rétractiiité du tissu fibreux qui concourt à la formation de leurs parois, n’a pas encore reçu de preuve directe. Conclusion bizarre et qui montre à quel point l'imagination peut s’abuser dans l’explication des faits anatomiques ; on touche presque du doigt les diverses cicatrisations des excavations tuberculeuses et on conclut que la phthisie pulmonaire n’est pas curable lorsqu’elle est par-

venue à sa troisième période ! D’où vient donc cette erreur? Je crois pouvoir l’expliquer. Comme ou peut s’en convaincre par la lecture de sou livre, M. Fournet était dominé par un fait anatomique d’une certaine valeur; il avait constamment en vue les désordres que peut occasionner la pleurésie locale ou générale. L’observation journalière constate, en effet, la fréquence des adhérences entre les deux feuillets de la plèvre , et c’est même à cette adhérence que Morgagni attribuait toutes les douleurs qui surviennent dans le côté pendant le cours des maladies aiguës de poitrine. M. Louis ( op . cit., p. 39) dit que rien n’est si commun que l’adhérence des poumons avec ies plèvres: sur 1 12 individus tuberculeux, il n’en a trouvé qu’un seul dont les poumons fussent parfaitement libres dans toute leur étendue. Chez les sujets morts à la suite d’autres maladies, il n’en a pas été ainsi, et, dans la plupart des cas, il n’a pu se rendre compte des adhérences observées: sur 110 sujets, il les a rencontrées 35 fois. Quoique considérable, cette dernière proportion est, comme on le voit, bien inférieure à celle qui a été relatée chez les phthisiques. Or c’est en raisonnant sur ces faits que M. Fournet veut considérer comme étant de nature pleurétique toutes les productions qu’on observe dans le poumon et qui sont pour nous l’indice d’un travail de cicatrisation. Certainement on peut admettre avec cet auteur que la phthisie s’accompagne de fréquentes pleurésies provoquées parles tubercules voisins de la plèvre; que le plus ordinairement ces pleurésies sont simplement pseudo-membraneuses et partielles; que leur siège ordinaire est le sommet des poumons. Ces pleurésies ont exactement les mêmes conséquences, leurs produits parcourent la même série de phénomènes et de transformations que dans le cas où la pleurésie s’est développée sur un poumon exempt de tubercules. Mais il est un point qui a échappé à cet auteur ou qui n’a pas assez fixé son attention ; je veux parler de la production semi-cartilagineuse si fréquente chez les phthisiques. La tendance de l’organisme à former alors de telles productions dans l’appareil pulmonaire est si manifeste qu’on la retrouve non-seulement dans les cavernes con-

tenant encore des tubercules, mais surtout sur la face pleurale de ces poumons : une calotte semi-cartiiagineuse recouvre fréquemment le sommet des poumons. Comment admettre alors que les brides carlilagineuses et celluleuses dont nous avons parlé soient la conséquence d’un simple travail pleurétique; comment admettre également que le poumon ainsi induré puisse se plisser de manière à former des interstices au milieu desquels se déposeront des fausses membranes pleurétiques? Cette explication ne paraît guère admissible avec la calotte cartilagineuse qui sert d’enveloppe inflexible au poumon; aussi les différentes altérations qui ont été décrites plus haut comme des modes de guérison du tubercule ou des cavernes pulmonaires restent-elles pour nous des faits complètement démontrés.