LAIT

L’usage du lait comme moyen thérapeutique dans les maladies n’est pas d’invention récente ; sans parler d’Hippocrate, qui cependant en recommandait l’emploi dans les affections chroniques, ou de Pline et de Celsc qui conseillaient le petit lait pour éviter sa coagulation dans l’estomac, nous savons que dès le commencement de ce siècle Chrestien propagea ce mode de traitement. En parlant de l’utilité du lait administré comme remède et comme aliment dans le traitement de l’hydropisie ascite (Archives générales de médecine, 1831), il allirme avoir vu plus de vingt fois la diète lactée comme alimentation presque exclusive, et sans autre auxiliaire que la paracentèse dans un petit nombre de cas, réussir complètement ; aussi conclut-il de ses observations que dans presque tous les cas d’hydropisie ascite, accompagnée ou non d’anasarque, on peut, on doit même essayer la diète lactée avant d’employer aucun autre remède.

Après lui Segond, dans le Journal hebdomadaire des progrès des sciences et des institutions médicales, 1835 ; Belouino, dans la Gazette médicale, 1837 ; Cornélius, dans le Bulletin de thérapeutique, 1846 ; Sue, Chairon, et bien d’autres insistent également sur cette médication.

De nos jours, Peter et Ferrand, 1867 , vantent les effets du lait dans les hydropisies du mal de Bright; Jaccoud, 1872, dans l’anasarque et l’ascite spontanées a frigore, dans les anasarques scarlatineuses, et dans les hydropisies des maladies du cœur; enfin Semmola, attire tout particulièrement l’attention sur les avantages du lait dans le traitement de la cirrhose avant la sclérose définitive du foie ; il le présente comme le spécifique de celte affection, et compare son action à celle du mercure sur les lésions syphilitiques.

Un des premiers avantages du lait est de constituer un aliment complet ; ce fait est prouvé parce quai suffit exclusivement à l’alimentation et à la croissance des jeunes mammifères, et il est expliqué par sa composition chimique : on sait en effet que par l’eau, les matières protéiques, les graisses, les hydrocarbures et les sels qu'il renferme, le lait à la dose de 4 litres contient, et au delà, les 120 gr. de matières albuminoïdes, 80 gr. de graisse, 420 gr. de fécule, 30 gr. de sels et 2,800 gr. d’eau, que Schiff a déterminés comme étant la dose néccs-

saire à l’alimentation de l’homme adulte. Si l’on reproche au régime lacté de déterminer, chez les individus habitués à une nourriture plus riche, un certain degré d’amaigrissement par véritable autophagie (Jaccoud), nous ferons observer que, dans le cas dont nous parlons, le régime lacté n’est prescrit que pour un temps limité, et que de plus on l’impose à des sujets atteints d'une maladie grave, qui, pendant leur traitement, doivent forcément mener une vie calme, en quelque sorte inactive et préservée de toute cause de fatigue.

Un autre avantage incontestable du lait envisagé comme aliment, est son action sur la muqueuse gastro-intestinale et sur le foie. Il ne détermine en effet aucune inflammation de ces organes, et il est digéré plus vite et plus facilement qu’aucune autre substance animale ou végétale. Dans l’échelle de digestibilité des aliments dressée par Leube, d’Erlangen (1887), au moyen de la sonde œsophagienne, on voit qu’il est parmi les aliments dont l’estomac se vide le plus rapidement. D’autre part, on sait que les peptones conservent toujours, bien qu’elles aient toutes la même composition chimique, quelque caractère des matières originelles, et que l’on reconnaît, par exemple, des peptones du blanc d’œuf, de la fibrine, des matières collagènes; il est donc naturel d’admettre qu’elles aient aussi des propriétés biologiques un peu différentes entre elles. Or. l’on constate que les peptones provenant de la digestion du lait sont beaucoup plus facilement élaborées et assimilées que toutes les autres ; le chyle qui en provient n’exige pas une active élaboration de la part du foie, ni un grand travail d’hématose ; il élève peu la température du corps et ne stimule ni les combustions, ni la circulation (Straus) ; c’est donc pour le foie, où s’achève la transformation des matières azotées, une diminution de travail fonctionnel et un repos relatif, qui peuvent avoir une grande part dans les heureux effets du régime lacté. Ajoutons que ce régime donne lieu à un résidu fécal peu abondant, et qu’il réduit au minimum les fermentations et les putréfactions intestinales, ainsi que la quantité d’alcaloïdes toxiques que la circulation puisera dans l’intestin : par conséquent, il allège d’autant le travail du foie, qui est également chargé d’arrêter et de détruire ces alcaloïdes.

Enfin, un dernier avantage du lait est sa puissance diurétique. Nous n’insisterons pas sur ce fait universellement admis, mais nous regrettons de n’en pas trouver la cause certaine.

Est-il diurétique par suite de l'augmentation de la tension sanguine résultant de l’ingestion d’une grande quantité de liquide (Cuffer)? Ludwig a démontré en effet que l’élévation de la pression du sang augmente la sécrétion de l’urine, comme son abaissement la diminue. Mais il paraît démontré par Semmola (Leçons sur la curabilité de la cirrhose, publiées in Progresso medico, décembre 1888-89) que le lait n’a nullement cette action ; il publie des tracés sphygmographiques de cirrhotiques soumis à la diète lactée, dans lesquels on voit progressivement sous l’influence de ce régime, l’amplitude du pouls et le nombre de ses battements diminuer, ce qui paraît bien démontrer l’abaissement progressif de la tension vasculaire.

Est-il diurétique par l’eau qu'il renferme, suivant la vieille opinion de Haller? Mais un alcoolique que l’on condamne à n’absorber par jour que 4 litres de lait, buvait une quantité de vin et d’autres liquides souvent égale, souvent supérieure à cette dose. D’ailleurs, Moutard- Martin et Ch. Richet (Recherches sur la polyurie, Archives de physiologie, 1881), qui commencent leur travail ert citant cette opinion de Haller, le finissent en montrant que l’eau arrivant en excès dans le sang arrête la sécrétion urinaire, tandis que l'excès de sucre, de sels, ou de glycérine l’augmente ! Le rein, disent-ils, a pour rôle de retenir l’eau et de maintenir la dilution des matières solides; et c’est seulement quand la concentration de ces matières s’exagère qu’il doit éliminer leur excès, et cela par le véhicule de l’eau, d’où seulement la polyurie.

Le lait serait donc diurétique par la lactose qu’il renferme? C'est l’opinion du professeur Sée, qui pour cette raison renonce au lait en faveur du sirop de lactose. Son opinion est confirmée par les travaux de Dujardin-Beaumetz sur l'effet diurétique de la glycose et de la lactose, relatés dans la thèse de son élève, Mllc Meilach (Paris, 1889). On pourrait rapprocher de ces faits l’heureux résultat obtenu par M. Gaucher sur un malade atteint de cirrhose avec ascite considérable, par la cure de raisin ; cette méthode fut employée 3 fois consécutivement et amena chaque fois une amélioration extrême à la suite d’une diurèse abondante.

Le lait par ses avantages comme aliment' et par ses propriétés comme médicament, a donc mérité, aussi bien rationnellement qu’empiriquement, de devenir la base du traitement de la cirrhose. Et de fait, sur 85 observations que nous avons recueillies environ, nous

trouvons 20 cas où il u’est pas dit si le lait fut administré, et 05 cas où il fut prescrit ù des doses variables. Mais empressons-nous d’ajouter qu’il ne doit pas être prescrit d’une manière quelconque, et que tous les médecins accoutumés à soigner et à guérir leurs cirrliotiques s’accordent à ordonner le régime lacté intégral, exclusif, absolu. M. Iluchard ( Revue générale de clinique et thérapeutique , 1889) cite le cas d’un artérioseléreux « en proie depuis plusieurs mois à une dyspnée intense contre laquelle le régime lacté additionné de bouillon et d’un peu de viande restait impuissant ; le régime lacté exclusif ayant été prescrit, une amélioration presque merveilleuse dans sa sûreté et sa rapidité survint, et dès le 2e jour le malade était délivré de ses accès d’oppression comme par enchantement ». Nous citons beaucoup de cas où, dans le traitement de la cirrhose, le régime lacté exclusif amena également une amélioration que ne procurait pas le régime mixte. Il faut donc donner le lait à l'exclusion de tout autre aliment, bouillon, œuf ou viande. De plus, suivant l'importante remarque de Karell, il ne faut pas dire au malade « buvez du lait quand vous voudrez, tant que vous voudrez », mais il faut l’administrer à intervalles réguliers et à doses fractionnées. Semmola recommande de donner au début 100 gr. seulement toutes les 3 heures, ou 50 gr. toutes les 2 heures, ou même une seule cuillerée à soupe toutes les heures; de cette manière, dit-il, on voit toujours le malade s’habituer à son régime et le supporter ; si au contraire on lui laissait prendre d’emblée un litre de lait 2 ou 3 fois par jour, à ses heures accoutumées de repas, on constaterait presque infailliblement un résultat inverse, car le lait se coagulant en bloc sur l’estomac serait d’une digestion difficile et pénible.

Dès que le malade sera accoutumé à son nouveau régime, il faudra rapidement augmenter ces doses, et arrivera un chiffre moyen oscillant entre 2 litres et demi au minimum, été litres au maximum. Nous ne nous arrêterons guère aux considérations qu’on peut tirer du goût des malades : les uns préfèrent le lait fraîchement trait, 11 faut d’autant plus le leur accorder, que c’est la forme sous laquelle il est généralement le mieux digéré (Chrestien) ; d’autres préfèrent au lait de vache, celui d’ânesse ou de chèvre ; d'autres enfin désirent l’aromatiser avec quelques gouttes d’une essence telle que celle d’anis, ou avec un peu d’eau de fleur d’oranger, avec de la cannelle, ou de la va-

nille; quelques médecins y ajoutent un peu de café ou de chocolat; dans tous ces cas on peut suivre le goût du malade, tant qu’il ne réclame ni alcools, ni liqueurs, cognac, kirsch, rhum, qui seront formellement proscrits. Notons plutôt l’utilité qu'il y a souvent à ordonner l’eau de chaux, le bicarbonate de chaux, l'eau de Vichy naturelle ou artilicielle, conjointement au lait, pour en rendre la digestion plus facile. Par ces différents moyens on arrivera presque toujours à faire bien supporter le régime lacté. S’il détermine de la constipation, ce qui arrive facilement puisqu il laisse peu de détritus, on pourra la combattre par un lavement froid quotidien, ou par les drastiques, comme M. Millard, créant une voie de dérivation du côté de l’intestin. S’il amène de la diarrhée, plutôt que de la combattre par le bismuth, l’eau de Vichy ou l’eau de chaux, il faudra s’assurer si le malade ne commet pas de faute dans la manière dont il suit son régime. Semmola cite le cas d'un médecin, le Dr Piccoli, atteint de cirrhose, qui était venu dans son service s’astreindre au traitement par le lait; comme il ressentait les meilleurs effets des 2,400 grammes qu’il buvait par jour, il pensa activer sa guérison en les portant à 3,500; des troubles gastro-intestinaux survinrent, avec des évacuations diarrhéiques contenant du lait coagulé non digéré : il suflit de reporter le malade à la dose primitive pour faire disparaître cette indigestion par quantité et non par qualité, et la guérison suivit son cours.

Disons enfin que, malgré toutes ces précautions, certains malades vomissent le lait ou en éprouvent une diarrhée rebelle, et paraissent présenter une idiosyncrasie réelle contre le lait. El cependant même dans ces cas, avant de renoncer au lait, il faut essayer un dernier moyen dont tout le monde a constaté les résultats souvent merveilleux, c’est d’administrer le lait par la sonde œsophagienne, que l'on commence ou non par laver l'estomac, ce qui paraît souvent superflu. Nous avons tout récemment observé dans le service de M. Ferrand, à Laënnec, une malade atteinte de néphrite, qui depuis longtemps éprouvait un dégoût invincible pour le lait, et qui d’ailleurs vomissait absolument tout ce qu’elle avalait depuis plusieurs jours ; il suffit de lui administrer le lait par la sonde, même à dose un peu élevée pour le cas présent (plus d’un demi-litre à la fois), pour voir cesser aussitôt les vomissements et la diarrhée, et une urination normale succéder à une anurie presque complète.

Nous concluons de ce qui précède, que les cas malheureux où l'on ne peut faire tolérer au malade la diète lactée sont extrêmement rares. Pendant combien de temps doit-on le soumettre à ce régime? Cela dépend évidemment des sujets ; mais il ressort d’un grand nombre d’observations qu’au bout de 2 mois généralement la guérison est obtenue, et que l'on peut permettre alors l’usage d’une alimentation plus fortifiante ; d’autres fois le régime n’amène qu’une amélioration relative, la vie dn malade ne semble plus immédiatement en danger, mais il ne retrouve plus un état de santé suffisant pour reprendre son genre de vie accoutumé; dans ces cas la continuation du régime lacté s’impose absolument, c’est alors que Chrestien s’écrie : le lait ou la mort ! et il cite le cas d’un malade qui pendant 10 ans vit les accidents ascitiques disparaître chaque fois qu’il se remettait au lait, pour revenir aussitôt qu’il l’abandonnait.

Bien entendu, nous ue prétendons pas que le lait guérira toule cirrhose alcoolique, mais s'il est un moyen qui, dans le traitement de cette affection, paraisse obtenir de merveilleux effets, c’est bien lui. Depuis sou emploi, on peut dire de la cirrhose, ce (que Jaccoud disait en 1872 des affections du rein : « les maladies rénales à albuminurie ont perdu de leur incurabilité absolue, elles permettent un pronostic variable, depuis que la médication lactée a pris place dans leur thérapeutique ». Et puisque nous avons nommé le professeur Jaccoud, avouons ici combien nous sommes surpris d’entendre sa voix protester, presque seule, contre cette manière de faire. Dans ses leçons de 1872, après avoir vanté le lait dans presque toutes les hydropisies. il ajoute que « dans l’ascite par sclérose hépatique il ne compte plus les revers, il n’a pas eu un seul succès ». Et il s’explique cet insuccès par le fait cpie « le lait ne peut atteindre qu’indirectement et pour ainsi dire de seconde main le système porte et l’hydropisie qui en survient ». Dans une récente leçon ( Semaine médicale, 13 février 1889) il montre que son avis ne s’est guère modifié à ce sujet ; il cite des cas de cirrhose où le lait fut inutile ou même nuisible, et il conclut que le lait dans cette affection ne peut être utile que tout au début, quand la compression porte sera au minimum, quand il y aura peu ou pas d’ascite. L’opinion d’un pareil maître mérite d être citée, surtout puisqu’elle est en contradiction formelle avec celle de tous les auteurs, et particulièrement sur un dernier point avec celle

de M. Semmola, qui rejette le lait dans la cirrhose hypertrophique, tandis que M. .laccoud doit à 1 intervention constante du rég'ime lacté, des survies de 5 ans et plus dans les cirrhoses hypertrophiques pures.

Il ajoute d’ailleurs que pour constater si ce régime peut améliorer l’état des malades, il faut le continuer pendant 3 ou 4 semaines. Ce n’est pas l’opinion de Chrestien; pour lui, dès le huitième jour il détermine chez les malades atteints d’ascite une polyurie abondante d’un heureux présage, et si celle-ci ne survient pas alors il faut abandonner cette médication ; il y aurait donc dans la polyurie consécutive à la diète lactée comme un moyen de diagnostiquer la curabilité du cas que l’on traite.

C’est également l’opinion de Semmola qui cherche à trouver encore un nouvel élément de ce diagnostic dans la quantité d'urée excrétée dans les vingt-quatre heures à la suite du régime lacté. On connaît en effet, depuis les travaux de Murchison (1874), confirmés par ceux de Brouardel, le rôle important du foie dans la formation des matières azotées éliminées parles reins ; c’est un des signes les plus constants des troubles fonctionnels du foie, que la formation imparfaite de l’urée, dénotée par l’augmentation dans les urines de l’acide urique ou des urates. D’autre part, les expériences de Chibret ( Académie des sciences de Paris, mai-juin 1887), montrent que les quantités d’urée excrétée augmentent dans la proportion de 60 pour 100 dans le régime lacté absolu, et de 33 pour 100 dans le régime mixte. Semmola confirma ces expériences en soumettant au lait des malades atteints de pleurésie, mal de Bright, tuberculose pulmonaire ou affections cardiaques; et il obtint un résultat constant, qu’il attribue, non à l'augmentation des principes azotés introduits dans les voies digestives, mais à l’augmentation de ces principes digérés, absorbés et assimilés, grâce à la grande digestibilité du lait. Pour lui c'est donc un critérium dans le pronostic d’un cirrhotique, que les conséquences du régime lacté sur l’émission de l’urée : si elle reste peu abondante, il y a peu cà espérer, l’altération de la cellule hépatique est trop profonde pour être réparable et compatible avec la vie ; si elle augmente, la fonction de la cellule est encore suffisante, et malgré la gravité des symptômes, on doit admettre que le processus morbide n’est pas encore arrivé â sa dernière période.

Ajoutons à la possibilité du pronostic tiré soit de la polyurie consé-

eutive au régime lacté, soit, de l'augmentation de l’urée éliminée par les urines, celle d’un pronostic semblable qu’on pourrait tirer de la quantité d 'uroérytlirine qu’elles renferment; cette substance paraît y exister en quantité inverse de celle de l’urée : donc sa diminution prouverait une amélioration dans le fonctionnement du foie. Tel est du moins l’avis de Semmola.