CHAPITRE III

ETIOLOGIE

Qui veut parler de cirrhose de Laënnec sous-entend nécessairement cirrhose atrophique d’origine alcoolique. C’est létiologie qui lui était habituellement reconnue par les anciens auteurs POTAIN-LANCEREAUX qui voyaient à son origine soit l’abus du vin, soit celui des spiritueux. C’est celle que nous lui reconnaitrons principalement et qui d’ailleurs ressort de la lecture de nos observations. Il s’agit dans presque tous les cas d’un alcoolisme habituel, le plus souvent combiné (vins, liqueurs, spi-

ritueux) et parfois très ancien — 45 ans et 13 ans chez les sujets de CHABROL et COTTET — 30 ans dans le cas de LE PLAY et DOURY — une quinzaine d'années dans une

observation de TESsrARD». Dans les observations de TRoI- SIER, de BRUN, FR1ITZ, il s’agit de cafetiers, marchands de vin ou liquoristes. Partout ailleurs les auteurs parlent de sujets « profondément alcooliques », « d’alcooliques invétérés >.

Nous n’insisterions donc pas sur l'importance du facteur alcool dans la pathogénie de la cirrhose de Laënnec, si parmi nos observations ne s’en trouvaient quelquesunes où les signes cliniques et sérologiques ont permis de trouver la syphilis.

On sait qu'après les opinions classiques faisant de l’alcool le seul générateur de la cirrhose, de nombreux auteurs ont voulu ne voir en lui qu’un facteur secondaire, un adjuvant aux causes qu’ils considéraient comme primordiales ; celles-ci étant pour les uns des cardio-

pathies (BECQUEREL), les intoxications (saturnine en particulier, LAFFITTE) pour les autres des infections : Paludisme, tuberculose (TRIBOULET, JAUSION, BLONDIN), enfin et surtout la syphilis.

Cette étiologie est mise surtout en évidence après les travaux de LETULLE et de ses élèves BERGERON et BAL- LAND, après communications de CASTAIGNE et GOURAUD, de COURTOIS-SUFFIT et GIROUX, de CHAUFFARD, BRODIN et DEBRAY.

VILLARET, BÉNARD et BLUM soutiennent l’origine mixte alcoolo-syphilitique de la cirrhose.

Ces auteurs se basent sur des arguments cliniques et sérologiques, anatomo-pathologiques et surtout thérapeutiques.

C’est ainsi que LETULLE, en 1918, trouve une proportion de 50 sujets avec réactions de B.W. positive sur 100 malades cirrhotiques.

CHAUFFARD, dans une statistique de son service pendant les années 1922-1923 donne 40 %.

VILLARET, BÉNARD et BLUM, en 1926, trouvent dans 73% des cas un B.W. positif.

Au point de vue anatomo-pathologique, LETULLE et son élève BRriZARD ont décrit des lésions de péritonité syphilitique qui accompagne très souvent la cirrhose et joue un rôle décisif dans le déterminisme de l’ascite.

Plus tard, GRENET, PÉLISSIER et LEVENT ont donné la périhépatite et certaines lésions histologiques comme caractéristiques de l’atteinte syphilitique des foies cirrhotiques : infiltrations Iymphoplasmocytaires, — lésions de péri et d’endartérite — réaction marquée du tissu élastique.

Enfin l’argument thérapeutique ne pouvait manquer d’impressionner lorsqu'on rappelait les succès obtenus depuis HANOT et TROISIER par l’iodure et les sels mercuriels.

D'où les conclusions formulées par COURTOIS-SUFFIT et GIROUX de penser devant toute cirrhose avec ascite à une Syphilis possible et d’instituer un traitement mé-

thodique et prolongé même si le B.W. est négatif après réactivation.

L'opinion de CHAUFFARD restait cependant plus modérée. « L'hypothèse la plus probable, écrivait cet auteur, est que la cirrhose évolue sur un terrain syphilisé et que le cyanure de mercure agit à la fois comme diurétique et comme curateur ». D’autre part, il se demandait justement si certains cas ayant subi une amélioration très notable après traitement ne devaient pas rentrer dans le cadre des syphilis hépatiques dont LANCEREAUX et GERHARDT avaient déjà signalé les analogies cliniques avec la cirrhose de Laënnec et dont ils l’avaient distingué sous le nom de cirrhose syphilitique.

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On conçoit donc l'importance que cette théorie pouait avoir non seulement au point de vue de létiologie et de la pathogénie de la cirrhose, mais encore l'intérêt des conclusions que l’on pouvait en tirer au point de vue de la curabilité de telles affections. C’est pourquoi de nombreux auteurs réagissent contre cette tendance à attribuer aux infections notamment la tuberculose et la syphilis, la plus grande part dans le déterminisme de l’ascite et de la cirrhose et tendent à restituer au facteur alcool la place prépondérante qu'il doit occuper.

Durour et LE HELLO les premiers publient, en 1912, deux cas de cirrhose alcoolique guéris depuis cinq ans, sans autre traitement que le régime — les diurétiques, sauf les mercuriels, et les évacuations de l’ascite qui sont très importantes :

160 I. en 10 ponctions, 400 I. en 25 ponctions.

LEMIERRE et LEVESQUE montrent l’origine purement mécanique du liquide d’ascite dans la cirrhose alcoolique non compliquée. {

FIESSINGER combat surtout les arguments sérologiques et thérapeutiques des partisans de l’étiologie syphilitique de la cirrhose :

Il cite un cas de cirrhose, chez un spécifique, amélioré en l’absence de tout traitement spécifique.

Il fait des réserves sur la valeur de la positivité des réactions de floculation chez les cirrhotiques avec ascile.

Enfin il récuse l'argument thérapeutique en montrant que les médications spécifiques ne sont pas interchangeables et certaines même comme l’arsenie, peuvent être dangereuses alors qu’elles agissent fort bien dans la vraie syphilis du foie. De plus elles n’agissent plus ou très peu en cas de rechute.

Enfin il n’y a aucun rapport entre la positivité du B.W. et le résultat obtenu par le traitement spécifique sur 30 ascites traitées par le Cyanure de Mercure et Bismuth, certaines furent améliorées, d’autres restèrent stationnaires, d’autres furent aggravées.

Sur 8 cas aggravés, 4 avaient un B.W. positif.

Sur 6 cas améliorés, 2 seulement avaient un B.W. positif.

Pour cet auteur, les médicaments spécifiques n’agissent donc pas en tant qu’antisyphilitiques et antidiurétiques, mais par leur simple action toxique hépatopoiétique.

Enfin BARBAT inspiré par BRULÉ a fait récemment une étude clinique, sérologique et surtout anatomo-pathologique approfondie de 53 cas de cirrhoses ascitogènes atrophiques et hypertrophiques.

Parmi ces 53 malades, il estime à 10 le nombre de cas rattachables, soit cliniquement, soit sérologiquement à la syphilis, soit une proportion de 20 %.

Le nombre d’éthyliques avérés s'élevait à 46 soit une proportion de 86

Sur les 10 spécifiques, 8 sont profondément alcooliques Ces statistiques se rapprochent de celles de CADE de Lyon qui déclare ne pas trouver pins de 20 spécifiques sur 100 cirrhotiques.

Le nombre des cirrhoses de Laënnec sur 53 cas s’élevait à 15, 10 moururent et chez 6 d’entre eux, l’autopsie put être pratiquée :

Quatre fois BARBAT trouva le foie classique sans périhépatile (deux des malades étaient syphilitiques).

Dans deux cas : périhépatite légère.

Dans un cas : une péritonite plastique intense (périhépatite et périsplénite telle qu’elle fut décrite par LE- TULLE) chez une femme alcoolique et syphilitique.

Dans les deux cas où l’alcoo!l coexistait avec la Syphilis, BARBAT a observé des cirrhoses de Laënnec typiques « si constamment semblables à elles-mêmes » sans les altérations histologiques dans lesquelles certains auteurs ont voulu voir les preuves de l’origine spécifique de la cirrhose. Seul l’alcoolisme ici pouvait expliquer la cirrhose.

Dans le seul cas avec péritonite intense l’auteur pensait pouvoir attribuer la cirrhose à l’alcool, la péritonite à la syphilis.

Pour lui, les péritonites et périviscérites se présentent donc comme les lésions surajoutées coïncidant avec un foie atteint de cirrhose, mais dans tous les cas l’alcoolisme du malade expliquait à lui seul la cirrhose, encore que parfois le processus de cirrhose d’origine alcoolique puisse être responsable de certaines périhépatites légères.

Au point de vue histologique, l’examen du foie montra dans plusieurs cas les infiltrations Iymphoplasmocytaires chez des malades non spécifiques alors que chez des cirrhotiques syphilitiques l’auteur n’en trouva pas.

Ainsi BARBAT conclut au peu d'importance de la Syphilis dans la genèse des cirrhoses de Laënnec et insiste au contraire sur le grand rôle qu’il convient de laisser à Palcoolisme dans l’étiologie de ces cirrhoses où il est le plus souvent le seul à être en cause.

Le Professeur ACHARD pense de même qu’il s’agit de cirrhoses alcooliques chez des syphilitiques et GRENET lui-même a souligné l’importance et la constance de l’alcoolisme sous l’étiologie des cirrhoses.

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Nous ne reviendrons pas sur la durée de l’intoxication éthylique dont nous avons fait une des bases du diagnostic de la cirrhose de Laënnec en même temps qu’un des facteurs de pronostic pour sa curabilité à la suite de N. FiessiNGER. D’après cet auteur, les cirrhoses curables se voient surtout chez les alcooliques peu anciens : 5 à 6 ans

d’alcoolisme habituel dit-il. Cependant nous avons déjà noté au début de ce chapitre les intoxications dépassant de beaucoup cette durée et où la rémission des accidents était survenue.

Pour FIESSINGER, le peu d’ancienneté de l’intoxication expliquerait la plus facile et plus fréquente curabilité de la cirrhose chez la femme : 8 cas améliorés sur 14 dans sa statistique concernent des femmes. CHAUFFARD et BRonix, en 1924, rapportent 4 cas sur 16 cirrhoses féminines où l’ascite disparut après une ou plusieurs ponctions.

Mais FIESSINGER avait parmi ses 14 cas, 12 cirrhoses hypertrophiques dont on connaît le pronostic relativement plus favorable.

Parmi les 16 cirrhoses féminines de CHAUFFARD et BRoODIN, une seulement était atrophique et succomba.

Et ne faut-il pas voir là la conséquence normale de l'augmentation du nombre de cas de cirrhoses féminines constatée après la guerre et sur laquelle ont justement insisté CHAUFFARD et BRODIN. Ceux-ci en effet ont noté dans leur service, pendant les années 1922 et 1923, 23 cas de cirrhoses dont 16 concernaient des femmes et 7 des hommes. Ils ont d’autre part insisté sur la rapidité d'évolution et la gravité de l’atteinte hépatique chez la femme, puisque 4 malades seulement furent améliorées, alors que, parmi les 7 hommes, tous atteints de cirrhose atrophique du type Laënnec et ayant subi des ponctions qui ont retiré de 25 à 80 litres, un seul succomba.

Ces auteurs attribuent ces différences évolutives aux différences de réaction de l’organe à l’intoxication ; dans le sens de la sclérose atrophique chez l’homme, vers l'hépatite scléro-graisseuse chez la femme.

La statistique plus récente de BARBAT (1931) donne une proportion sensiblement égale des deux sexes puisque parmi ses 15 cas de cirrhose atrophique, il comptait 8 hommes et 7 femmes. Elle confirme cependant l’opinion de CHAUFARD et BRODIN, car dans aucune statistique

d’avant-guerre on ne trouve une aussi forte proportion de cirrhoses chez la femme.