EVOLUTION

Comment évoluèrent ces ascites curables ? Elles n’offrirent pas toutes les mêmes modalités cliniques dans leur marche depuis leur apparition jusqu’à leur terminaison et rien dans leurs caractères d’évolution ne pouvait permettre de porter un pronostic plus ou moins favorable de l’aveu même des auteurs à qui nous sommes redevables de certaines observations, tels que TROISIER, RAYMOND, DE BRUN, LE PLAY et Dour.

Dans quelques cas, l'apparition et le rythme de reproduction furent très rapides, puis l’épanchement s’immobilisa et disparut spontanément ou après un nombre minime de ponctions : il en est ainsi dans les cas observés par RAYMOND, TROISIER, LEUDET, DE BRUN, LANCE- REAUX, CHAUFFARD et BRODIN.

D’autres fois, l’épanchement mit plusieurs mois à se constituer, mais la tendance à la récidive fut marquée, la guérison ne survint qu'après un nombre élevé de ponctions ; l’exemple en est fourni par les malades de CHA- BROL et COTTET ; le premier de ceux-ci fut ponctionné tous les 8 jours pendant 15 mois ; puis tous les mois pendant les 6 derniers mois de l’année 1924 ; enfin les ponctions s’espacent de plus en plus : 7 pendant l’année 1925, 1 en 1926, 2 en 1927. En tout ce sujet subit 68 paracentèses, dont 48 furent faites de janvier 1923 à mars 1924, soit en 15 mois, et 20 dans les trois années qui suivirent. On peut estimer à plus de 600 litres la quantité totale de liquide retiré.

Quant au second malade, il fut ponctionné à 28 reprises en l’espace d’un an et on lui retira ainsi 470 litres de liquide, chaque ponction ayant ramené 17 litres de liquide environ.

Les observations de faits analogues sont très rares dans la littérature consacrée à la curabilité des cirrhoses atrophiques. Nous devons rappeler le cas ancien de Lyoxs d’une femme qui subit 36 ponctions en un an; un malade du Docteur RiGaz, dans la thèse de RIBETON, est ponctionné 12 fois.

LE PLay et Doury enlèvent à leur cirrhotique plus de 200 litres de liquide en 15 paracentèses échelonnées à des intervalles de 15 jours.

Dans les cas de RIBIERRE et PARAF, enfin, il s’agit d’une cinquantaine de ponctions en l’espace de 2 ans.

Nous avons cité les deux cas de DUuFOUR et LE HELLO guéris après 10 et 25 ponctions. Malheureusement ces auteurs n’ont pas précisé le volume du foie de leurs malades, se bornant à parler de « cirrhoses alcooliques ».

Dans certains cas encore l’épanchement demeure stationnaire pendant les semaines après son apparition avant de reprendre son évolution (cas de LE Pray, DourY).

Enfin rappelons les trois observations de TROISIER, BROUSSE et GARNIER-OUMANSKY, dans lesquelles on voit l’épanchement disparaître pendant des années, puis reparaître à la suite de la reprise des habitudes alcooliques. Ces récidives se terminèrent. malgré tout, heureusement chez les malades de TROISIER et BROUSSE où elles étaient survenues 4 ans et 2 ans après l’accident initial. Mais la récidive fut fatale au malade de GARNIER-OUMANSKY, 13 ans après la rémission de sa première ascite.

L’ascite curable de la cirrhose atrophique alcoolique n'offre donc pas au point de vue clinique un caractère progressif, mais paraît procéder « par à-coups », selon l'expression de N. FIESSINGER, et subir comme tout le tableau clinique, de véritables poussées évolutives. Les récidives et rechutes semblent dépendre avant tout des nouvelles agressions toxiques et infectieuses subies par

la glande hépatique. Cette notion nouvelle des poussées évolutives dans la marche des cirrhoses alcooliques avait été déjà mise en évidence par CHAUFFARD et BRODIN à propos de leurs cas féminins de cirrhoses hypertrophiques, mais semble avoir reçu une confirmation anatomique de la part de GARNIER et OUMANSKY après autopsie de leur malade : ces auteurs trouvèrent en effet à l’examen histologique du foie de leur sujet, à côté des lésions anciennes, cicatricielles témoins de la première atteinte, des lésions plus récentes, en évolution, de l’organe, qui paraissaient être en relation avec la récidive de l’ascite, qui pouvaient être rendues responsables, d’après les auteurs, de cette nouvelle « poussée hydropigène ».

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Comment se tarit l’ascite curable de la cirrhose alcoolique ?

Au bout d’un temps plus ou moins long allant de quelques mois, ce qui fut le cas le plus fréquemment observé, jusqu’à 4 ans (janvier 1923-juin 1927) pour le malade d’'E. CHABROL et J. COTTET.

L’assèchement de lascite fut préparé par un traitement dans lequel outre les ponctions, le régime lacté, les purgatifs drastiques et les diurétiques avaient la plus large part.

Deux émonctoires en effet entrent surtout en jeu pour soustraire de l’eau à l’organisme : la voie intestinale et la voie rénale. Ils constituent en effet les deux modes normaux, physiologiques de la guérison. Il est inutile de rappeler que l’oligurie est un des signes essentiels de la maladie et qu’elle est en rapport direct avec le degré de rétention hydrique dans les tissus, indépendamment de toute lésion rénale. La constipation est également fréquente chez les cirrhotiques avec ascite. Aussi les éliminations aqueuses par le rein et par l'intestin furent toujours considérées comme les signes favorables qui annoncèrent la guérison, soit qu’elles semblèrent se produire spontanément et parfois d’une manière inopinée dans le cours de la maladie, soit qu’elles eussent été provoquées thérapeutiquément.

Pourquoi à un moment donné cette dérivation subite urinaire ou intestinale survient-elle spontanément ? Si son rôle curateur est indéniable, nous ignorons encore tout de son mécanisme. Et d’ailleurs, l’on peut se demander si elle est si spontanée qu’on a bien voulu le dire et si à son origine on ne peut pas invoquer dans la majorité des cas un minimum thérapeutique qui consistait dans le repos, la suppression de l’intoxication alcoolique et l’institution du régime lacté.

Plus curieux sont les cas où la guérison survint après des essais thérapeutiques variés, qui étant longtemps demeurés impuissants à provoquer la diurèse, s’avérèrent immédiatement efficaces par la voie intestinale. C’est ainsi que dans une observation de LEUDET, l'emploi des diurétiques resta inefficace, et seule l'administration de la gomme gutte à doses fortes et prolongées provoqua des débâcles diarrhéiques abondantes et fréquentes qui amenèrent la rétrocession de l’ascite. C’est également emploi répété de drastiques qui amorcent la guérison des malades de COUTRAY DE PRADEL et de TESTARD. Cependant, dans la majorité des observations, le régime lacté et les diurétiques surtout mercuriels furent à la base du traitement. Dans certains cas, nous avons l'impression qu’ils amenèrent la diurèse libératrice dans un délai assez bref et il semblait vraiment qu’on dût leur en attribuer le mérite. Ceci se vérifie surtout dans les observations de COURTOIS-SUFFIT et E. CHABROL quand la cirrhose survient chez un syphilitique.

Un traitement ioduré intensif amena très brusquement une diurèse importante (6 à 7 1. par 24 heures) chez le malade de COURTOIS-SUFFIT. Le malade de CHaA- BROL et COTTET présenta à plusieurs reprises, pendant et après les 5 séries de cyanure de mercure, une élévation remarquable du taux de ses urines. Alors que pendant une année les paracentèses se répètent de semaine en semaine, l’oligurie étant aux environs d’un litre, nous voyons assez brusquement, après les injections de cyanure, la diurèse s’élever et devenir de plus en plus forte après chaque série, au point que pendant les trois der-

niers mois de son séjour à l’hôpital, le malade urine de 2 à 8 litres par jour et qu’en même temps le rythme des ponctions s’espace.

Cependant, il ne fut libéré de son ascite que trois ans après, à la suite d’un régime longtemps poursuivi et de traitement spécifiques répétés : il faut dire qu'il s’agissait d’un alcoolique invétéré dont la cirrhose était très ancienne.

Nous avons vu cependant que ces médications n’avaient pas donné des résultats aussi constants à Noël F1Es- SINGER et que, d’autre part, il avait pu obtenir sans elle la guérison d’un cirrhotique syphilitique.

Chez d’autres malades, par contre, malgré le régime et les diurétiques, la situation resta longtemps sans changement, l’ascite se reproduisant avec régularité et abondance pendant des semaines et des mois, l’oligurie persista. Puis assez brusquement la polyurie critique survint sans changement de régime ni de thérapeutique. Il en est ainsi dans les observations de RAYMOND où la rétrocession de lascite et des œdèmes fut annoncée par une diurèse brusque et des sueurs copieuses et spontanées, chez un malade considéré comme perdu qu’on n’osait plus ponctionner par crainte d’une syncope. Même apparition spontanée de la diurèse chez les malades de FRITZ et de DE BRUN. Nous devons remarquer que dans ces cas, la disparition de l’épanchement et des œdèmes s’opère assez rapidement (en l’espace de 15 jours à 1 mois) et le rétablissement de la santé fut très rapide.

Enfin, d’autres observations nous offrent l’exemple de guérisons plus lentes obtenues après des mois de régime et de traitement avec ponctions de plus en plus espacées ; la diurèse est lente à s'établir, reste longtemps insuffisante pour permettre la résorption complète de l’ascite qui demeure stationnaire et se reproduit à intervalles espacés. Dans certains cas, notamment, chez le second malade de CHABROL et COTTET, la guérison fut hâtée par des injections de Neptal que l’on fit lorsque le taux des urines atteignit 1.500 à 2.000 cm3 et qui amenèrent des débâcles urinaires de 3 à 5 litres.