CHAPITRE II

Traitement par les Pessaires.

Le traitement non sanglant des rétroversions est un traitement simple. 11 doit assurer dans deux temps successifs : la réduction et la fixation de l'utérus.

L'anesthésie est contre-mdiquée dans tous les cas.

Nous passerons rapidement sur les divers procédés de réduction de la rétroversion. Nous ne ferons que mentionner la méthode obtenant la réduction par la position génu-pectorale donnée aux malades, dite « méthode de la reposition spontanée aérienne » (Courty).

La réduction bimanuelle, ou manœuvre de Schultze, décrile partout, suffil dans beaucoup de cas, et plus particulièrement lorsque l'on a des parois abdominales souples. Beaucoup d'auteurs, M. Pollosson en particuher, préfèrent la réduction à l'hystéromètre, comme donnant des corrections beaucoup plus rapides, moins douloureuses el plus complètes. « J’insiste beaucoup, dit Bouilly, sur la nécessité absolue de la correction complèle de la déviation, obtenue par l'introduction de l'hystéromèlre, et J'ajoute, sur la facilité extrême de cette réduction, dans l'immense majorité des cas. La plupart des échecs du port du pessaire sont dus à l'insuffisance

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ou au défaut de celle correction ; l'appareil mal choisi, la plupart du temps, est appliqué sans redressement préalable ou après un simple refoulement digital ; il est chargé de faire toute la besogne, ie redressement et la correction, et on l’accuse avec raison de ne faire ni l'un ni l'autre. Dans ce cas, le remède est pire que le mal : cest comme si l'on appliquait un bandage sur une hernie non réduite. »

L'utérus une fois réduit, on applique un pessaire.

Souvent le traitement ne sera pas aussi simple que nous l’indiquons. Il y a, en effet, des rétroversions avec mélrite : ces utérus gros, mous, lourds, retombent sur le pessaire: 1l y a également des rétroversions avec paramétrite : là, le pessaire sera intolérable. Nous devrons donc, dans ces cas, préparer le pessaire et pour cela faire pendant quelque temps de la colummisation; nous diminuerons ainsi peu à peu les douleurs, la congestion, la métrite, la paramétrite, et le pessaire pourra être appliqué d’une façon utile et supportable.

On doit choisir le pessaire pour chaque cas, selon les dimensions du vagin, et c'est là l’un des points les plus délicats. Trop petit, il n'est d'aucune utilité; trop grand, il devient intolérable. Il est bon de ménager une petite encoche à la partie antérieure, pour éviter la compression de l'urètre.

Le nombre des pessaires employés pour maintenir les rétroversions est considérable et augmente tous les jours. Nous ne les décrirons point, nous contentant de dire que les plus simples (pessaire de Hodge, pessaire de Smith) sont aussi les meilleurs. M. le professeur À. Pollosson insiste beaucoup sur la nécessité pour les pessaires

nropeer d'avoir des dossiers suffisamment élargis dans le sens transversal.

Le mode d'action des pessaires, quoique variable pour chacun d'eux, est identique dans les grandes lignes; en général, ils agissent par distension du dôme vaginal. Ils sont choisis ordinairement d'un volume tel qu'ils ont de la peine à franchir l'orifice vulvaire, et ce n'est que sous une pression considérable qu'on arrive à les introduire. Dès lors, ils prendront un point d'appui d'un côté sur le périnée et sur les branches des muscles pubo-rectaux, et de l’autre sur la partie postérieure et latérale de l'ampoule vaginale, qu'ils distendent : c'est le cas de l'anneau rond.

Les pessaires en levier, pessaires en berceau, pessaires de Hodge, pessaires de Smith ont un triple point d'appui : ils ont un point d'appui périnéal, c'est-à-dire sur le périnée et le releveur de l’anus par le milieu de la convexité de leurs branches: tandis que l'extrémité de leurs branches vient presser en avant sur la paroi antérieure vaginale, en arrière, dans le cul-de-sac de Dôuglas. Comme le dôme vaginal est doublé d’une aponévrose qui constitue l'élément capital de soutien de l'utérus, la mise en tension de ces aponévroses par le pessaire constituera un excellent moyen de fixation de l'utérus réduit.

nous est facile maintenant de comprendre que la condiion essentielle pour appliquer utilement un pessaire, c'est d'avoir un périnée solide. Si le périnée est éculé ou insuffisant, nous devrons tout d'abord le réparer, le consolider : et c'est après l'opération seulement que nous devrons traiter la rétroversion par le pessaire.

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Nous devons ajouter encore, et la chose est trop évidente pour être démontrée, que le pessaire a beaucoup moins d'action sur les rétroflexions. À ce point de vue, nous devons distinguer deux catégories de rétroflexions :

1° La flexibilité exagérée, facile à mettre en antéversion et facile à maintenir;

2° La flexion due à la métrite, à des déformations du muscle utérin, à des rétractions péritonéales, beaucoup plus difficile à traiter.

Une fois le pessaire appliqué, le médecin devra s’assurer que l'instrument tient parfaitement dans la position debout. On ordonnera à la malade de se renverser, de s’abaisser, de s’accroupir afin de s'assurer que le pessaire résiste à la pression et au poids des viscères abdominaux et qu'il permettra à la femme de se livrer à ses occupations habituelles. Ce n’est que par le toucher vaginal que le médecin pourra se convaincre de la parfaite convenance de l'appareil. I renouvellera le même toucher dans les mêmes conditions, à des intervalles réguliers, afin de surveiller l'action du pessaire. C'est dire que l'application d'un pessaire ne met pas fin aux relations entre la paliente et son médecin, Celui-ci doit avertir ses malades que l'ajustement et la surveillance de l'appareil nécessitent un certain nombre d'investigations: que tôt ou tard, linstrument peut devenir défectueux et devra, en ce cas, être remplacé par un autre: que seule, une surveillance attenlive peut prévenir de graves accidents: que le traitement d'une déviation utérine est chose difficile et ennuyeuse; qu'une cure si désirable ne s'obtiendra pas sans déransements, sans persévérance et sans bon vouloir de la part des patientes.

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Le traitement par les pessaires est donc un traitement toujours long. En nous basant sur nos observations, nous dirons qu'il dure de six mois à deux ans, quelquefois davantage.

Certaines rétroversions post-puerpérales récentes, c'est-à-dire remontant à trois ou quatre mois, guérissent assez rapidement grâce à la souplesse de l'utérus. En général on laisse le pessaire un an et quelquefois davantage. Mais souvent les choses ne se passent pas ainsi; les malades deviennent rapidement enceintes el viennent vous trouver pour enlever l'anneau. On attend, pour cela, la fin du quatrième mois de la grossesse. On replace le pessaire deux mois après l'accouchement et on le laisse six mois à un an, jusqu'à ce que l'utérus soit bien réduit.

Toute rétroversion restée trois mois sans récidive peut être considérée comme guérie.

Le pessaire bien approprié et ajusté est d'ordinaire bien toléré. Beaucoup de malades n'ont ni sécrétions, ni liraillements, ni douleurs. Chez d’autres l'épithélium vagimal est plus fragile et Ia tolérance beaucoup moindre. [ faudra alors se montrer prudent, changer souvent le pessaire, le supprimer de temps à autre, en le remplaçant par des tampons.

Dans tous les cas, les malades devront s'habituer à des soins de propreté minutieux (injection quotidienne d’eau bouillie additionnée d'un antiseptique faible (acide borique).

Malgré tout, le traitement par les pessaires n’est pas sans quelques inconvénients. Leur présence détermine assez souvent l'apparition d'accidents soit immédiats, soit consécutifs,

Ces accidents immédiats sont la constipation, la dysuvie, les douleurs lombaires et parlois l'engourdissement des membres inférieurs. On prescrira le repos, les grands bains, mais on pourra être obligé, dans certains cas, de suspendre l'emploi des pessaires, si les phénomènes sont très aigus.

Les accidents consécutifs sont dus à l'action prolongée exercée par le pessaire sur le vagin, le col de l'utérus et les régions voisines. On les observe surtout lorsque l'appareil s'incruste de sels calcaires, à la suite d'un long séjour, ou lorsque sa substance subit des altérations. On a signalé la vaginite purulente fétide, des phlegmons du ligament large, des abcès de la fosse iliaque, suivis même de mort, des ulcérations et de l'inflammation hypertrophique du col, des fistules vésico-vaginales qui guérissent assez souvent après l’ablation du pessaire, même des fistules recto-vaginales. Il peut arriver que l'inflammation produise un véritable rétrécissement du conduit vaginal, des adhérences fibreuses qui enveloppent le pessaire et nécessitent une opération pour l'extraire.

De semblables accidents ne se présenteront qu'exceplionnellement, si l'on fait le choix d'un pessaire approprié, si l'on fait prendre les soins de propreté voulus, el si on examine les malades à des intervalles réguliers et rapprochés.

Comment le pessaire agit-il pour opérer une cure définitive ?

Dans la rétroversion avec mélrite, l'effet est presque immédiat : aussitôt après la reposition, le volume de l'organe diminue, les sécrétions s'écoulent librement et le catarrhe cesse bientôt. La rétroversion disparaît avec

la métrite.

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Dans la rétroversion post-puerpérale (c'est-à-dire par subinvolution, par affaissement des plis de Douglas), et dans les rétroversions par ptose, le pessaire empêche la rétroversion de s’aggraver. Il met les plis de Douglas el tous les ligaments au repos, dans une situation telle qu'ils ne sont plus surchargés, plus tiraillés: et si la rétroversion n'est pas trop ancienne, ces plis, ces ligaments récupèreront bientôt leur tonicité et se raccourciront. C'est alors que le massage, la gymnastique suédoise, la position génu-pectorale, l’hydrothérapie, l'exercice de la bicyclette, toutes causes favorisant la circulalion du bassin, trouveront leurs indications et seront des

adjuvants utiles du traitement.