CHAPITRE PREMIER

Considération #ur Vanatomie du trajet inguinal,

Nous n'avons pas la prétention de décrire ici Yanatomie topographique du canal inguinal ; nous nous bornerons à insister sur quelques points de détail, Leur connaissance est nécessaire pour expliquer Va variété des procédés de cure radicale des hernies inguinales, et pour faire comprendre 3 raison d’être et la possibilité de la méthode myoplastique,

Le cordon spermatique chez Yhomme, le ligament rond chez la femme, traversent Va paroi abdominale de intérieur àVexérieur, à travers un canal frayé au milieu des muscles «1 aponévroses de la région inguinale. L'orifice cutané du trajei n'est qu'un hiatus ouvert dans l'aponévrose du grand oblique. 1] est liroité par deux faisceaux de fibres s’écartant Vun de Vautre, Ces deux faisceaux comprennent entre eux un triangle à sommet supérieur et externe (1); ils portent le nom de pilier interne e1 de pilier externe de l’anneau inguival, Ce sont ces deux piliers qui, rapprochés par les sutures dans les différents procédés de cure radicale des hernies, servent de plan résistant antérieur, opposé à la sortie des viscbres, ce sont eux qui formeront le plan superficiel dans le

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or

procédé myoplastique. Les deux piliers sont réunis normalement par un certain nombre de fibres arciformes. Le triangle laissé béant par leur écartement est ainsi transformé en un ovale. Mais, sur les parois abdominales lâches et flasques, ces fibres sont à peine visibles. Leur absence est une cause d’élargissement anormal de l’orifice cutané du trajet inguinal.

Inférieurement, le ligament de Colles, expansion aponévrotique du grand oblique du côté opposé, vient renforcer par sa présence l’ouverture superficielle du canal. Comme les fibres arciformes précédentes, il n'offre à l’issue de l'intestin, dans les cas de grosse hernie, qu’une médiocre résistance.

L’orifice supérieur, ou péritonéal, du trajet inguimal correspond à la fossette inguinale externe. Il est situé au niveau du milieu de larcade crurale ; son importance est médiocre au point de vue spécial qui nous occupe.

La paroi antérieure est représentée par l’aponévrose du grand oblique et du transverse. |

La paroi postérieure‘ comprend : en dedans, le higament de Colles ; en dehors, le fascia transversalis, renforcé par les fibres verticales de Henle et de Hesselbach ; il peut s’y Jomdre quelques fibres musculaires du transverse (muscle pubo-transversaire). La partie faible de la paroi est placée entre les ligaments de Henle et Hesselbach, au niveau de la fossette inguinale moyenne (1). C’est elle que l’on reconstitue en général dans la cure radicale des hernies (procédé de Bassini).

(1) PorRrer. Traité d' Anatomie humaine, t. II, p. 490.

La paroi inférieure est la gouttière de l’arcade crurale dont la lèvre postérieure est renforcée par la bandelette ilio-pubienne.

Le bord supérieur est constitué par les fibres inférieures du petit oblique et du transverse ; en dedans, ces fibres n'existent plus, les parois antérieure et postérieure se rapprochent, et le bord devient un angle aponévrotique.

Cest ce bord supérieur que l’on suture au fond de la gouttière constituée par le bord supérieur de l’arcade crurale dans le procédé de l’abaissement de M. Schwartz (1).

Chez certains sujets, tous ces plans musculo-aponévrotiques sont insuffisants à créer, par leur union artificielle, une barrière assez résistante pour s’opposer à la poussée des viscères et empêcher l’issue de l'intestin ou de lépiploon au dehors de la cavité abdominale. Aussi est-il nécessaire de la renforcer par l’adjonction d’un lambeau musculaire emprunté au grand droit de lPabdomen (procédé myoplastique).

Le grand droit est renfermé dans une gaine, un fourreau rigide, formé par les aponévroses d'insertion, c’est-à-dire par les tendons des muscles voisins, au niveau de Panneau inguinal ; la paroi antérieure de cette gaine est résistante, la paroi postérieure est mince, lamelleuse ; on a même nié son existence. « C’est qu’à ce niveau, les trois aponévroses tendineuses des muscles larges passent en avant, et il ne reste en arrière que le feuillet postérieur de la gaine du transverse ou fascia transversalis (2). »

Le bord externe est étroitement fermé; nous serons

(1) P.REILLE. Cure radicale de la hernie inguinale par le procédé de l'abaissement. Thèse de Paris, 1898.

(2) P. PorRIER, Zbid., p, 477.

obligés de l’inciser pour amener au-devant de l'anneau inguinal le lambeau pédiculé détaché du grand droit de l’abdomen ; opération facile, car, dans sa gaine, le muscle droit, revêtu d’un périmysium mince, semble être dans un sac séreux permettant son glissement dans le fourreau inextensible.

Par l'intermédiaire du périmysium, au niveau de ses attaches latérales, formant deux ailerons ou mésos, pénètrent les vaisseaux nourriciers issus de l’artère épigastrique.

L’artère épigastrique aborde la gaine du grand droit par son bord externe, devient alors verticale et chemine quelque temps à la face profonde du muscle. Finalement, elle le pénètre et s’anastomose au voisinage de l’ombilic avec les divisions de la mammaire interne. Chemin faisant, elle abandonne au droit de nombreux rameaux qui assurent la vitalité de tout lambeau pédiculé transplanté.

L’innervation du droit de l’abdomen n’est pas moins riche que sa vascularisation. Ce muscle reçoit un très grand nombre de rameaux nerveux. Les branches antérieures des cinq derniers nerfs dorsaux, arrivés à son bordexterne, lui donnent chacune un filet qui, avant de devenir souscutané, traverse le muscle de dehors en dedans en lui abandonnant de nombreuses divisions. « Le grand nerf abdomino-génital se comporte à l'égard de ce muscle comme les nerfs dorsaux. Enfin, le petit abdomino-génital lui envoie très exceptionnellement un filet (1). »

Richesse d’innervation, richesse de vascularisation sont garants de la vitalité du lambeau emprunté au droit dans la cure radicale des hernies par le procédé musculaire.

(1) P. PorRIER. Traité d'anatomie kumaine, t. II, p. 457.