IL. — OPERATIONS DIRECTES SUR LES VEINES

Nous avons déjà vu que c'était la méthode préférée des anciens. Pour détruire le varicocèle, ils s’attaquaient directement aux veines dilatées, les découvraient par une incision au bistouri, les liaient ou les réséquaient. On ne peut en effet concevoir de méthode curative plus simple, et plus radicale, mais, ajoutons-le, plus délicate et plus dangereuse entre les mains de ses premiers propagateurs, parce qu'ils manquaient d’un auxiliaire indispensable, l’antisepsie. Aujourd’hui, grâce aux théories nouvelles, l’interdit qui longtemps avait pesé sur cette méthode est levé ; elle est pratiquée et vantée de nouveau par de nombreux praticiens. |

En Angleterre, Baker (1), fait un pli au scrotum, l'incise et par l’ouverture faite passe un fil de soie phéniquée autour des veines, les lie et abandonne les bouts du fil dans la plaie. Jalland (2), en Amérique, opère d’une façon identique.

Harrison (3), après avoir incisé le scrotum et découvert les veines, sépare trois ou quatre des plus volumineuses et les ligature séparément au catgut; quant aux autres, il les détruit par de légères cautérisations au thermo-cautère.

Ces auteurs emploient donc la ligature simple.

(4) Baker. The Lancet, 1882, t. II, p 521. | (2; JALLAND. Cité par Nicaise, in Revue de chirurgie, t. IV, mai 1884. (3) Harrison. The Lancet, 1882, t. I, p. 477.

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La ligature double du paquet variqueux à été préconisée en France par Ferron, Carlier, Guyon ; en Angleterre par Bryant. Ferron et Carlier (1), pratiquent sur le serotum une incision de 5 centimètres, commencant à un centimètre au-dessous de l’orifice externe du canal inguinal et suivant le trajet du cordon. On incise couche par couche jusqu'au faisceau variqueux ; ce faisceau est isolé sur une longueur de 2 centimètres environ et séparé du canal déférent par un écarteur métallique qu'on glisse en arrière de lui. Sans s'inquiéter de l'artère spermatique, on passe au-dessous des veines deux fils de cateut et l'on porte l’un du côtédu canal inguinal, l'autre du côté du testicule ; avant de lier, on excerce sur le paquet variqueux une pression de bas en haut, pour le vider du sang qu'il contient, puis on serre les deux ligatures. La plaie est réunie au catgut fin, et doit être drainée dans son angle inférieur soit par un petit drain en caoutchouc, soit par un faisceau formé de quelques filaments de catgut.

Le procédé de Nicaise (2) diffère peu de celui que nous venons d'exposer. Les différents temps d’incision, de ligature sont les mêmes ; 1l en ajoute un nouveau, la section intermédiaire du faisceau variqueux entre les deux ligatures.

D’autres chirurgiens ne se contentent pas de la double ligature, même avec la section intermédiaire de Nicaise. Richelot, Terrier en France, Lee en Angleterre, Fischer en Allemagne, Bœnning à Philadelphie, enfin Zezas et Rochelt en Autriche, saisissent le paquet variqueux entre deux li tures et excisent toute la portion intermédiaire.

C’est aussi ce procédé, ligature double des veines avec excision intermédiaire, que nous avons vu employer par M. le professeur agrégé Vautrin, à la clinique chirurgicale de Nancy, dans le service de M. le professeur Gross. C'est par cette

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(1) FERRON etGaRLiER. Archives de médecine et pharmacie militaire, t. VI, 1885, p. 145 et t. IX, avril 1887, p. 327.

(2) Nicaise. Revue de chirurgie, t. IV, mai 1884, p. 370.

méthode qu'ont été traités les cinq malades dont il a bien voulu nous communiquer les observations.

Entre ces quatre opérations, ne différant entre elles que par un degré de complexion en plus: ligature simple, ligature double, ligature double avec simple section intermédiaire, enfin ligature double avec excision, le chirurgien, croyonsnous, devra opter pour celle qui se présente comme la plus complète, la plus radicale.

Nous repoussons la ligature simple, opération incomplète laissant la porte grande ouverte à la récidive. La ligature simple n’intercepte la circulation que sur un seul point du faisceau variqueux. Or, des anastomoses nombreuses unissent les veines spermatiques et rejoignent entre eux les différents étages du cordon veineux. Tout est donc préparé pour l'étabissement facile d’une circulation collatérale, et la réapparition de la maladie.

La ligature double, en oblitérant le trajet veineux sur un espace de quelques centimètres, offre des garanties sérieuses au chirurgien, mais on peut se demander à quoi sert d’abandonner dans la plaie un tronçon de veine dont la présence, certainement inutile, pourrait devenir une cause d’ennuis s’il venait à se morüfier.

Nous croyons qu’on aura tout avantage non seulement à le sectionner, mais à le réséquer. Nous croyons qu’il faut suivre les règles formulées par Vidal de Cassis ; le but à chercher « c’est non-seulement d’oblitérer, de diviser les veines à plu- « sieurs hauteurs, mais encore de faire éprouver aux veines « une perte de substance pour produire une véritable ascen- « sion du testicule. » Vidal de Cassis avait imaginé pour cela son procédé ingénieux d’enroulement. La ligature double avec excision, plus simple comme opération, nous donne absolument les mêmes avantages. En liant le faisceau variqueux sur deux points éloignés de son trajet, on évitera d’une façon sûre l'établissement d’une circulation collatérale ; en réséquant le troncon veineux intermédiaire aux deux ligatures, on produira

une perte de substance qui ne manquera pas de se traduire au moment de la cicatrisation par une diminution de longueur de cordon, entraînant elle-même l'ascension du ‘testicule. Or, diminuer la longueur du cordon, c’est diminuer le poids de cette énorme colonne sanguine allant des veines spermatiques à la veine rénale, et qui joue un si grand rôle dans l'étiologie du varicocèle. L’ascension du testicule aura pour conséquence le retrait des parois scrotales distendues et corrigera ainsi la déformation possible des bourses.

Ajoutons encore que l’excision veineuse n’aggrave nullement l’opération, qu'elle ne l’allonge pas, et nous pourrons conclure en disant que la méthode la plus sûre, la plus rationnelle de toutes celles qui s'adressent aux veines, est la ligature double complétée par ce temps insignifiant en lui-même, mais fertile en heureuses conséquences, qui est l’excision.

On a formulé cependant contre cette méthode deux reproches graves, s'ils étaient justifiés ; on l’a accusée de produire des accidents de phlébite, et de causer l’atrophie du testicule par la section de l'artère spermatique, section qui accompagnerait forcément celle des veines spermatiques, au milieu desquelles elle est comprise.

La phlébite, nous ne l’avons pas notée une seule fois dans nos observations ; nous y trouvons comme complications : des points de suppuration localisée, produits sans doute par des fils non résorbés ; une fois l’hémorrhagie (malade de Richelot), et encore dans un cas tout à fait spécial, le malade étant hémophylique ; mais dans aucun cas des accidents de phlébite ou d'infection purulente. Les opérations sur les veines ne peuvent plus être aujourd'hui la terreur des chirurgiens ; elles sont devenues inoffensives parce qu'elles se pratiquent avec des précautions antiseptiques rigoureuses. Ne voit-on pas souvent dans les opérations dénuder, disséquer pour ainsi dire, de gros troncs veineux et cela sans le moindre accident. Nous nous croyons autorisé à dire que les opérations sur les veines sont sans danger si elles sont pratiquées avec des soins

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antiseptiques qui doivent être ici plus sévères que dans toute autre intervention, et c’est probablement à ce fait que ces règles rigoureuses n'ont pas été scrupuleusement observées, qu'il faut rapporter les rares accidents qu’on a pu signaler.

La ligature de l’artère spermatique amène-t-elle forcément l’atrophie du testicule ? Cette question controversée n’a jamais pu être résolue par l’affirmative.

La nutrition du testicule est assurée par trois artères : l’artère spermatique, née de l'aorte, entre la rénale et la mésentérique inférieure, s'engage dans le canal inguinal et descend verticalement en avant du canal déférent et au milieu du groupe des veines antérieures ; au niveau du testicule, elle se divise en deux branches, l’une destinée à l’épididyme, l'autre au testicule. L’artère déférentielle provient de la vésicale postérieure, branche de l’hypogastrique ; elle s’accole au canal déférent qu’elle accompagne jusqu'à son origine où elle s’anastomose avec une branche de la spermatique. L'artère funiculaire, née de l’épigastrique, traverse le canal inguinal, occupe ensuite l'épaisseur du cordon dans lequel elle s’épuise en s’anastomosant avec la spermatique et les honteuses externes. Le testicule est donc irrigué par un système de trois artères s’anastomosant l’une avec l’autre.

Telle est la description, description classique du reste, donnée par Tillaux, Sappey, Périer, etc.

La conclusion qui s'impose est que si l’une de ces artères vient à manquer, elle sera naturellement suppléée par les deux autres. Suppléance insuffisante, disent quelques auteurs, si l’artère spermatique vient à être oblitérée; la circulation qui se rétablira par la funiculaire et la déférentielle ne suffira pas à nourrir le testicule et à en empêcher l’atrophie. Telle est l'opinion de Malgaigne, Gosselin, Lewis, Henry, pour ne citer que quelques noms.

Malgaigne (1) cependant, qui s’élève contre la ligature de

(1) MazGalGxE. Traité d'anatomie chirurgicale, +. AT, p. 390.

l'artère spermatique, repousse aussi le procédé préconisé par Maunoir pour provoquer l’atrophie du testicule dans les cas de sarcocèle, procédé basé sur la ligature de l’artère spermatique. « L'oblitération de l'artère spermatique, dit-il, remplirait « mal d’ailleurs l'indication proposée, le sang reviendrait trop « facilement pour les deux autres (déférentielle et funiculaire). » En la circonstance, Malgaigne a oublié d’être conséquent avec lui-même.

Un grand nombre de chirurgiens, d’ailleurs, sont d’un avis contraire. Landouzy, Fischer, Tillaux, Richelot, Ferron, etc., admettent que la circulation rétablie par les artères déférenüelle et funiculaire, suffit amplement à la nutrition du testicule. On ne voit pas, du reste, pourquoi ce qui est la règle dans le reste de l’économie, serait ici l'exception.

On objecte, il est vrai, quelques cas d’atrophie, pas beaucoup, trouvés par ci par là dans les auteurs, cas qu'il faudrait rapporter avec détails pour bien prouver que la ligature de l'artère sperrnatique était seule en cause et que l’atrophie testiculaire n’était pas due à quelque autre défaut du manuel opératoire. On rappelle aussi la mort tragique de Delpech, assassiné par un de ses malades, qu’il avait opéré et guéri d'un varicocèle double, mais qui avait vu ses testicules s’atrophier à la suite de l'opération.

J. Mifiet (1) a recherché l’influence des troubles de circulaüon locale sur le testicule. Ses expériences faites sur des chiens lui ont permis de conclure que la ligature de l'artère spermatique, avec ou sans les plexus veineux, amenait fatalement de graves altérations de la glande séminale. Mais peut-on conclure du chien à l’homme, les conditions de circulation sont-elles les mêmes dans les deux cas ? C’est ce qu’on ne nous dit pas. Miflet a bien trouvé dans la clinique du professeur Volkmann, qui, il le reconnait, a souvent opéré avec

(1) J. Mirrer. Veränderungen des Hoden durch Stürungen der localen Blutcirculation. Archiv. für Klin. chir. t. XIV, p. 426.

succès le varicocèle par la ligature double avec excision, deux cas de nécrose testiculaire consécutifs à cette opération. Nous ne croyons pas que ces deux cas soient probants. Dans l'un deux, le testicule était déjà mou, et profondément dégénéré avant l'opération ; dans l’autre, on avait rencontré dans le cours de l'opération deux artères, et épargné la plus grosse, prise pour l'artère spermatique : celle-ci n’était donc pas en cause. Puis une gangrène aussi rapide du testicule (trois à quatre jours après l'opération) peut-elle s'expliquer uniquement par l'oblitération unique de l'artère spermatique ?

Les auteurs que nous venons de citer exagèrent, croyonsnous, l'influence de l'artère spermatique. Nous ne croyons pas qu’elle soit indispensable à la nutrition du testicule, et que sa section en entraine forcément l’atrophie. Cette conviction ressort clairement de l'examen impartial des faits. Reportons-nous à l’époque où la méthode sous-cutanée régnait en maîtresse. Nous avons démontré que les nombreux procédés issus de cette méthode exposaient parfois à la lésion du canal déférent, mais qu’ils détruisaient toujours, quoique iuvolontairement, l’artère spermatique. Or les cas de varicocèles opérés à cette époque se chiffrent par centaines ; dans ce total énorme on trouve notés des accidents inflammatoires, des récidives, mais aucun auteur ne signale l’atrophie testiculaire. Au contraire, tout le monde est d'accord pour constater l’heureuse influence de l’opération sur les fonctions génitales. Le varicocèle, on le sait, finit par produire Patrophie de la glande séminale, la gêne de la circulation veineuse aboutissant à une sorte de cirrhose atrophique, analogue à celle que l’on observe plus souvent au foie. Or, tous les auteurs rapportent des cas de testicules revenus à leur dimension normale après l’opération. Comment concilier cet heureux résultat avec les suites néfastes qu’aurait dû avoir la section de l'artère spermatique? Vidal de Cassis rapporte qu'un de ses opérés avait une voix de castrat qui reprit un caractère mâle à la suite de l'intervention. Pour ne puiser que

dans nos observations, citons les deux malades de Fischer (obs. L et LI) dont le testicule reprit un volume normal et dont l’un est devenu père peu après l'opération ; à citer aussi le malade de l’obs. XL VIII. Il serait facile, du reste, de multiplier les exemples. Barwell à publié d’ailleurs une statistique probante à ce sujet. Barwell qui opérait le varicocèle par la ligature sous-cutanée a examiné l’état du testicule avant et après l'opération chez cent cinq de ses malades, II (1) ne signale aucun cas d’atrophie, et constate au contraire quatrevinet-dix-huit fois le retour du testicule à ses dimensions normales. Nous donnons du restele détail de ses observations dans le tableau ci-dessous.