AVANT L’'OPÉRATION. APRÈS L'OPÉRATION
Testicule réduit à l.tat d’une | Testicule redevenu un peu plus petite masse molle. volumineux et plus ferme.
Testicule très petit et très mou. |
Testicule moins atrophié, mais encore bien au-dessous de la moyenne comme volume
Dans tous ces cas, la glande
reprit son volume et son aset comme consistance. LPS un. He He en | Testicule du côté malade un POSER
| re trois mois à deux ans.
peu plus petit et moins ferme | :
que son congénère. | 7 | Testicule normal.
Total : 105
Aujourd’hui du reste bien des auteurs, Richelot, Fischer, Ferron,entre autres, lient les plexus variqueux sans s’inquiéter de l’artère spermatique, jamais ils n’ont observé d’atrophie du testicule, et leurs malades ont été revus longtemps après lopération. Peut-être ne faut-il pas tomber d’un excès dans un autre et détruire de parti pris l'artère spermatique. Nous
(1: Cité in Diction. Dechambre, art. Varicocèle, p. 468.
reconnaissons volontiers qu’elle est difficile à trouver, son petit volume, sa situation au milieu du paquet veineux dilaté n'en facilitent pas la recherche; cependant Nicais2 et d’autres sont arrivés facilement à la reconnaître et à ne pas le comprendre dans la ligature.
Chaque fois que cela sera possible, l'exemple de Nicaise devra être suivi, sans que l'opérateur accorde à ce temps Spécial une importance qu'il ne doit pas avoir, mais en se souvenant qu'une précaution, même superflue, n’est jamais nuisible.
Nous croyons du reste qu'il est possible de ménager à coup sûr l'artère spermatique. M. Vautrin donne à ce sujet le conseil suivant. Une fois le cordon découvert par l’incision cutanée, on le comprime en masse au niveau de l’orifice inguinal interne ; puis on en déchire longitudinalement la gaine, et l'on sépare une à une les veines variqueuses. On ne passera les fils que lorsque on aura ainsi réuni entre les doigts tout le faisceau dilaté. En opérant ainsi on laisse tout ce qui n’est pas varices et par conséquent l’artère. Ce procédé allonge très peu l'opération.
De l'exposé que nous venons de faire, nous pouvons tirer cette conclusion que jamais la ligature de l'artère spermatique n’entraine forcément l’atrophie du testicule, celui-ci continuant à être nourri par l’artère déférentielle et ia funiculaire. En regard des quelques cas où l’on à signalé l’atrophie de la glande séminale, nous pourrons placer le chiffre considérable de ceux, où, l'artère spermatique ayant été sectionnée, l'influence de l'opération sur le testicule a été nulle ou au contraire des plus heureuses ; et il nous sera permis de dire que les premiers forment la grande exception, non la règle, et doivent être rangés dans la catégorie de ces cas malheureux qu'on peut porter à l'actif de tout procédé opératoire.
Le chirurgien soucieux de conserver l'artère spermatique, pourra du reste le faire en employant le procédé que nous indiquons plus haut.
La ligature du plexus spermatique, nous venons de le voir,
En
ne mérite pas les reproches qu’on à formulés contre elle. Nous établirons dans un chapitre spécial les avantages sérieux qu'elle offre sur les autres procédés de cure radicale du varicocèle. Contentons-nous donc de faire remarquer ici que c'est une opération très simple, la plus simple de toutes celles que nous ayons encore décrites ; n’exigeant aucun outillage spécial, un bistouri, une sonde cannelée suffisent. C’est donc une opération pratique, à la portée de tout chirurgien. De plus, elle permet de ne pas agir à l’aveugle, de voir ce qu’on fait, de respecter les organes importants de la région où on opère; jamais, par ce procédé, on ne sera exposé à blesser le canal déférent. Enfin, nous avons insisté longuement déjà sur son innocuité, innocuité vérifiée dans toutes nos observations.
Le manuel opératoire comprend cinq temps. La région malade sera préalablement rasée, savonnée, désinfectée avec une solution de sublimé à 1/1000.
1% temps : incision du scrotum. Cette incision, longue de cinq à six centimètres, pratiquée sur le trajet du cordon, aura son point de départ à un centimètre en dessous de l’orifice externe du canal inguinal.
2e temps: les tissus ayant été incisés, couche par couche, jusque sur le faisceau variqueux, on isole celui-ci sur une lon. gueur de deux à trois centimètres. On recherche le canal déférent qu'on sépare, et qu’on maintient séparé par un écarteur ou par tout autre moyen ; en arrière, si l’on veut lier les veines funiculaires ; en avant, s’il s'agit des veines spermatiques.
3° temps: ligature. Avant de procéder à la ligature, il faudra, comme nous l’avons déjà recommandé, séparer une à une les veines variqueuses et en former un faisceau que l’on maintient entre deux doigts. Ce faisceau sera lui-même divisé en plusieurs autres, comprenant chacun une ou deux veines, et que l’on liera séparément. Cette façon d'opérer présente plusieurs avantages. D'abord elle permet de respecter l'artère spermatique, ensuite elle épargne au malade les douleurs, quelquefois très vives, que cause la ligature en masse, dans
les jours qui suivent l’opération. Ces douleurs sont dues aux filets nerveux serrés par les fils ; avec la ligature multiple et l'isolement des veines variqueuses une à une, on à plus de chance de ne pas les intéresser.
On devra employer des fils en soie phéniquée, bien antiseptiques, et se souvenir que la mauvaise qualité de ceux-ci est souvent la Cause principale des accidents de suppuration et de phlébite.
4° temps : exCision. Avec le bistouri ou les ciseaux, on sectionne le paquet variqueux auprès de chaque ligature et on enlève le tronçon veineux ainsi libéré.
2 temps: suture. On ferme la plaie en la réunissant par une série de crins de Florence. Si l’hémostase a été convenablement faite, on peut réunir complètement sans drainage. Le pansement sec à l'iodoforme est préférable à tout autre, pour éviter l’érythème du scrotum qui se produit si facilement au contact de substances irritantes, telles que l’acide phénique ou le sublimé. Les bourses devront être soutenues par un fort tampon de ouate, et les bandes suffisamment serrées pour exercer une Compression légère. Autant que possible, ce pansement devra rester en place jusqu’à la guérison, c’est-à-dire pendant une huitaine de jours en moyenne.
Observations de varicocèles traités par opérations sur les veines.
Observation XLVI.
Le Dr A. Baker (1) a appliqué son procédé de ligature simple à trois malades porteurs de varicocèle.
Pendant quelques jours, il y eut un peu de gonflement au niveau de la ligature. Pourtant les malades ne se plaignaient de rien dans les deux premiers cas. Dans le troisième cas, il y eut une vive douleur pendant les deux premiers jours et un peu de sensibilité à la pression. Dans aucun de ces trois cas, il n’y eut la moindre trace de suppuration.
(4) A. Baker. The Lancet. 1881. Cité in thèse Vincent, mars 1884. Paris.
Le premier quitta Phôpital au bout de dix jours, le second le quinzième et Je troisième le quatorzième Jour.
Observation NLVIT,
Homme de 50 ans, porteur d’un varicocèle volumineux, opéré par Île Dr Jalland (1), par ligature simple du paquet variqueux avec un fil de soie de Chine. Guérison au bout de quinze jours.
Observation XLVI (2).
En novembre 1874, le D' Annandale eut à traiter un cas de varicocèle grave qu'il opéra en mettant à nu les veines et en réséquant une longueur de deux pouces après une double ligature. Guérison complète. Au bout de six mois ce malade se mariait, et dans les années qui ont suivi, il eut plusieurs enfants.
Observation XEIX (3).
Bœnning à opéré trois cas de varicocèle par la ligature double avec excision,
Bœnnine découvre les veines par une incision le cinq centimètres, les lie en haut et en bas, après les avoir isolées du canal déférent, excise le tronçon intermédiaire. Il garde cependant une ou deux veines pour assurer la circulation de retour. Dans l’un des trois cas il fit en outre, au moyen de deux incisions courbes l’excision de près de cinq centimètres de tissu scrotal.
Ces trois malades ont guéri dans un espace de quatorze jours.
Observation EL (4).
F. K..., 21 ans, entre à l'hôpital le 22 août 1875, porteur d’un varicocèle gauche, congénital douloureux. Légère atrophie du testicule gauche. Opération le 23 août. Incision du scrotum gauche sur une longueur de deux centimètres. Dénudation, ligature et excision des veines. Guérison par première intention, au bout de quatorze jours. Malade revu en octobre 1875, en novembre 1877 et en décembre 1879. Testicule gauche aussi gros que le droil ; ce malade s’est marié et est père de famille.
Observation LI (5).
G. A... entre le 18 août 1879, avec un varicocèle gauche douloureux. Opération le 18 août, comme dans l’observation précédente. Guérison le dix-
(13 JALLAND. Cité in Thèse Vincent, mars 1884. Paris. (2) ANNANDALE. Id.
(3) BŒNNING. Philad. Med. Times. July 14 1883. Cité in Jahresherich- Virchow und Hirsch, 1883. 2, p. 499.
(4) Obs. du profes. Fischer, de Breslau. Cité in Thèse Vincent. (5) FiscHER. Loc. cit.
septième Jour. Le 15 février 4880 on revoit le malade, la guérison s’est maintenue, les deux testicules sont normaux. Pas d’atrophie.
Observation LH (1).
x Ps 19 ans. Upéré comme précédemment, par le professeur Fischer, uérison rapide, sans fièvre. En avril 1880, le malade est revu et l'on constate que la guérison s’est maintenue, que les testicules sont normaux.
Observation LH (1).
J & … \ rt ’ :
V..., 20 ans. Varicocèle gauche douloureux. Opéré le 48 décembre 1878. Guérison le 1er janvier 1879. Ce malade n’a pas été revu.
Observation LIV (1).
N..., 19 ans, est opéré le 19 avril 1879, pour un hydrocèle compliqué de varicocèle. Exeat le 21 mai 1879. Un au après, le malade est revu par un médecin qui constate le maintien de la guérison.
Observation LV (2).
X..., 22 ans, camionneur, entre à l'hôpital Saint-Louis, le 8 juillet 1884, pour un varicocèle gauche, qu’il porte depuis son enfance. Le volume de la tumeur, les douleurs qu’elle occasionne, décident le malade à réclamer une intervention.
Opération le 10 juillet. Incision du scrotum, ligature et excision du plexus veineux antérieur. L’artère spermatique, qu’on n’a pu trouver, est comprise dans la ligature. |
A juillet. Scrotum distendu par un énorme épanchement sanguin ; on fait sauter les sutures et on enlève ‘les caillots. Les ligatures ont bien tenu, les veines coupées n’ont pas donné de sang ; l’hémorrhagie s’est faite par les capillaires. T. 390. :
Les jours suivants, hémorrhagies successives, un peu moins abondantes ; à chaque pansement il faut enlever les caillots qui r:mplissent la plaie. T. 390.
Rien dans l’histoire de ce malade n’explique cette tendance à l’hémorrhagie, qu’on ne peut expliquer que par de l’hémophilie.
Peu à peu les hémorrhagies cessèrent ; la plaie se mit à suppurer et il survint du sphacèle du scrotum. La guérison suit à partir de ce moment une marche lente, mais régulière. Dans les premiers jours de septembre, la cicatrisation était complète. Plus de dilatation veineuse. Testicule gauche normal.
(4) Fiscner. Loc. cit.
(2) RicHELoT. Union médicale, 29 mars 1885.
Observation LVI (1).
D..., 98 ans, employé de chemin de fer, entre à l'hôpital le 12 juin 1883. Varicocèle gauche douloureux, datant de l’âge de treize ans et empêchant au malade l’exercice de sa profession. Testicule gauche atrophié.
Opération, 19 juin 1883, par incision du scrotum, puis ligature double avec section intermédiaire du faisceau veineux antérieur. L'artère spermatique est facilement découverte et isolée. Trois points de suture, drain, pansement de Lister.
Suites opératoires simples ; réunion par première intention au bout d’une huitaine de jours.
28 juin. On sent les veines durcies par les caillots : le malade s’est levé et n’éprouve plus aucune douleur.
Exeat le 4 juillet. Ce malade a été revu en avril 1884 ; les cordons veineux dilatés ont disparu ; les douleurs n’ont pas reparu.
Gbservation LVII (2).
L..., soldat au 6e hussards. Est affecté d’un varicocèle petit, mais très douloureux. Teiticules normaux.
Opération par incision du scrotum et ligature double du plexus antérieur, sans section intermédiaire ni excision. Les deux fils sont éloignés l’un de l’autre de de 1x centimètres. e
Six points de suture ; pansement de Lister. La guérison par première intention survient rapidement sans autre accident qu’un peu d’œdème du scrotum. Au bout de six jours le malade se lève et marche sans éprouver de douleurs.
Observation LVII (2).
M.., soldat 11 13° escadron du train des équipages. Entre le 4 juin à l'hôpital pour un variz52 île gauche très douloureux. Testicules normaux.
Opération le 17 ; elle est pratiquée comme dans l’observation ci-dessus. L’artère spermatique a pu être isolée. Sur le trajet du cordon on trouve un kyste, dont on pratique la dissection et l’ablation.
Réunion des deux tiers de la plaie. Drainage. Le 28, T. 390 et 40°. Point fluctuant à la partie inférieure de la plaie. On incise ce petit abcès.
Le 29, température normale.
Le 30, réunion obtenue jusqu’au drain.
er juillet. Nouveau petit abcès en arrière, température 3906. Cet abcès est ouvert comme le précédent, la fièvre tombe.
29 juillet. Exeat et guérison. Le malade est revu le 30 avril 1885 ; la guérison s’est bien maintenue,
(1) Nicaise. Revue de chir., 1884, t. IV, p. 364.
(2) FERRON. Archives de médecine et de pharmacie militaires, t. VI, 1885, pe 145.
ls Observation LIX (1).
W..., caporal à la 18e section d’infirmiers entre à l'hôpital le 8 juin 1884 pour un varicocèle gauche volumineux.
Le 10, on pratique la ligature double du plexus spermatique.
Le 14, un point fluctuant à la partie antérieure de la plaie. On incise l’abcès et on y place un petit drain.
Le 16, le drain placé dans le peut foyer de suppuration à de ur On le suppose dans le pansement.
Le 17, température 3707. On retrouve le drain au fond de la plaie.
La cicatrisation est complète le 21. Ce malade a été revu le 30 avril 1885. La guérison s’est bien maintenue.
Observation LX (1).
E..., sergent au 57e de ligne. Varicocèle gauche douloureux.
Opération par ligature double du plexus spermatique. Drainage. Pansement de Lister.
Cicatrisation complète au bout de sept jours. Exeat au bout de vingt jours ; le malade marche sans suspensoir et n’éprouve aucune douleur.
Observation LXI (1).
S.., infirmier ; varicocèle gauche douloureux. Le port d’un suspensoir n'empêche pas les douleurs.
Opération le 95 juillet 1884 par ligature double des veines variqueuses. Sutures. Drainage par un faisceau de trois filaments de catgut n°02; pansement de Lister.
Le 4er août, la réunion de la plaie est complète, sauf à l’angle inférieur où se trouvait le drain.
Exeat le 13 août. Testicule normal. Get homme a pu reprendre son service sans fatigue. Il a été revu le 5 février 1885. La guérison s’était maintenue; on ne constate aucune altération du testicule gauche.
Observation LH (2).
X... porteur d'un varicocèle petit, mais excessivement douloureux.
Opéré par ligature double du plexus spermatique sans section intermédiaire, ni excision.
Apyrexie complète après l'opération, guérison par première intention.
Cinq mois après l'opération, les douleurs n’avaient jamais reparu, le testicule du côté opéré est normal.
Au bout de neuf mois ces résultats s'étaient maintenus.
(1) FERRON. Loc. cit.
(2) CarciER. Archives de méd. et pharm. milit., t. IX, avril 1887, p. 327.
er Observation LI (1).
D..., 25 ans, journalier. Varicocèle à développement rapide, douloureux depuis trois semaines seulement. Scrotum distendu. C’est surtout le faisceau postérieur qui est variqueux. Scrotum un peu distendu.
Opération le 5 novembre 1886.
Ligature double et excision du faisceau variqueux. Sutures au crin de Florence. Drainage. Pansement à l’iodoforme.
Premier pansement au quatrième jour. Ablation des sutures et du drain.
Deuxième pansement le dixième jour. Réunion parfaite sans une goutte de pus.
Le résultat de l'opération a été très bon. Plus de douleurs.
Observation LXIV (1).
D..., François, garcon de café. Varicocèle gauche très douloureux, développé surtout aux dépens du faisceau veineux antérieur. Scrotum allongé.
Opération le 24 avril 1885. Incision de la peau, ligature double de cinq petits faisceaux de veines dilatées, sans section intermédiaire ni excision. Drainage. Pansement au sublimé.
Quelques jours après l’opération, érythème intense dû au sublimé, avec production de phlyctènes. L’irritation pénétrant profondément détermine la suppuration du foyer et fait échouer en partie la réunion. Malgré ce retard dans la guérison, le résultat à été très bon. Les douleurs ont entièrement cessé.
Observation LXV (1).
‘G..., Victor, sommelier. Varicocèle gauche peu développé, mais très douloureux, portant sur le faisceau veineux antérieur.
Opération le 14 mai 1885. Ligature en masse unique du faisceau antérieur. L'artère spermatiqne a pu être isolée. Réunion par quatre points de suture au crin de Florence, drainage, pansement à l’iodoforme.
La réunion s'est faite d’une façon parfaite sans suppuration; le serotum s’est rétracté, les douleurs sont supprimées.
Observation LXVI [Inédite. — Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Vautrin|.
X..., 28 ans, mineur, entre à l'hôpital pour des hémorrhoïdes. On l’examine, et on constate qu’il porte à gauche un varicocèle volumineux, douloureux à la pression et pendant la marche et nécessitant le port continu d’un
(1) Le DENTU. An. des malad. des org. genito-urinaires, février 1887, p. 95.
suspensoir. Pour soulager le malade de son varicocèle et de ses hémor rhoïdes, M. Vautrin propose la cure radicale du varicocèle qui est acceptée.
Après anesthésie par le chloroforme et tous les soins antiseptiques ayant été pris comme d'ordinaire, on fait au-dessous de l’orifice externe du canal inguinal et suivant la direction du cordon une incision qu'on conduit couche par couche jusque sur la gaine du cordon. Celle-ci est incisée à son tour, et on trouve le faisceau veineux antérieur très dilaté ; le postérieur au contraire parait peu atteint, et on le ménage. On résèque environ cinq centimètres du faisceau antérieur entre deux ligatures. Suture de la peau au crin de Florence. Pansement compressif à l'iodoforme.
Les suites opératoires furent bénignes. Le dixième jour la guérison était complète, sans qu’il se fût produit ni accident, ni complication d’aucune sorte.
Exeat onze jours après l'opération. Malgré le court intervalle de temps écoulé, la longueur de la bourse gauche a considérablement diminué. Les hémorrhoïdes ont disparu.
Observation LXVWEI, {(Idem.)
, 28 ans, marié, est porteur d’une hernie inguinale congénitale à droite et d’un varicocèle à gauche. Ce varicocèle est rarement douloureux, mais parfois il gêne le travail ; son volume n’est pas considérable, il n’a d’ailleurs été remarqué par le malade que depuis quelques mois. Le malade étant forgeron et exposé à des efforts continus et pénibles s’harmonisant peu avec sa double infirmité, on lui propose la cure double de la hernie et du varicocèle, ce qui est accepté.
L'opération est pratiquée le 40 octobre par M. 'Vautrin. On commence par la hernie ; on trouve une hernie congénitale dont la cure nécesssite l’excision d’une portion du sac herniaire et la formation d’une vaginale au testicule. La cure du varicocèle est pratiquée ensuite de la façon suivante : incision de la peau au-dessous de l'orifice externe du canal inguinal sur une longueur de six centimètres environ ; cette incision comprend la peau et le tissu cellulaire, on ouvre ensuite la gaine du cordon ; on pratique la ligature double du faisceau antérieur variqueux et on en résèque environ quatre centimètres entre
es deux ligatures.
Suture au crin de Florence. Pansement compressif à liodoforme qui est levé le neuvième jour à cause d'accidents fébriles. Ces accidents étaient dus à une suppuration du côté de la hernie. La cure radicale du varicocèle avait d'ailleurs pleinement réussi.
Scrotum normal, bourses de même longueur.
Observation LXVIET, Idem.)
A..., Édouard, 45 ans, menuisier, se présente le 6 septembre 1888 à l’hô-
UT
pital civil pour une affection douloureuse des bourses qui l’empêche de travailler.
Ce malade porte du côté droit une hernie peu volumineuse ; en même temps, il souffre à gauche d’un varicocèle datant de plusieurs années déjà. Ce varicocèle est devenu douloureux pendant le travail ; de plus, il s’était compliqué d’une hernie du même côté et un bandage ne pouvait être placé pour maintenir cette dernière. Le malade demande qu’on lui procure du repos et du soulagement. On lui propose de tenter les deux cures radicales, ce qu'il accepte.
L'opération est pratiquée par M. Vautrin le 8 septembre.
Précautions antiseptiques d’usage. Incision verticale sur la face antérieure du scrotum, à gauche, et en suivant le trajet du cordon. Cette incision commence au-dessous de l’anneau inguinal externe et descend jusqu'au niveau du testicule. On arrive sur la gaine du cordon qu’on suit jusqu’à l’anneau inguinal pour chercher le sac herniaire qu'on ne trouve pas du reste, la hernie n’ayant pas encore de sac adhérent dans les bourses. Mais l'anneau étant très large, on place deux fils de soie phéniquée sur les piliers sans enlever les parties molles qui les recouvrent et on les rapproche jusqu’au contact. L’anneau ne peut plus donner passage qu’au cordon. Cela fait, on incise la gaine du cordon, les faisceaux veineux antérieurs et postérieurs sont isolés; sur chacun d'eux on place deux ligatures et on en résèque une longueur de quatre à cinq centimètres.
Suture de la plaie au fil d'argent, Sans drainage.
Du côté droit, on fait la eure radicale de la hernie.
Pendant les quelques jours qui suivent l’opération, le malade reste bien tranquille dans son lit. On a eu soin de recouvrir les plaies d’un pansement iodoformé, exerçant de plus une compression bien régulière sur les bourses.
Exeat et guérison complète au douzième jour.
Observation LXIX (1).
Rochelt a eu à traiter un vigoureux jeune homine de la campagne, porteur d’un varicocèle gauche, douloureux. Après avoir incisé le scrotum et dénudé les veines, il les partagea en trois paquets sur lesquels il jeta séparément une double ligature au catgut. L’artère spermatique ne fut pas intéressée. Apyrexie les jours suivants, réunion par première intention. Le malade a pu se lever et sortir au bout de cinq jours.
Observation LXX (1).
H. B.., 42 ans, opéré d’un varicocèle en suivant le même procédé que précédemment. Guérison sans accidents.
Ges deux malades ont été revus à plusieurs reprises, et jusqu'ici on n’a pas constaté de récidive.
(1) Émile RocHELr. Wiener medizinische Presse, 22 juin 1879.
rl Observation LXXI (1).
H. R..., 37 ans, varicocèle gauche très douloureux, scrotum distendu. Opération le 16 novembre 1882 par incision de la peau, ligature double et résection de cinq centimètres du faisceau variqueux. On laisse subsister trois ou quatre petites veines non dilatées. Guérison complète le 20 décembre ; le
malade peut se lever sans ressentir de douleurs ni dans le cordon, ni dans le scrotum.
