RATES

partout de caustique. Employé dans un cas, ce procédé a donné un succès à son auteur.

La cautérisation appliquée au varicocèle est certainement une opération supérieure à celles que nous avons décrites jusqu'ici ; la destruction sûre et complète du paquet variqueux, la perte de substance assez considérable, produite sur le trajet des veines dilatées, perte de substance qui se traduira, au moment de la cicatrisation par une diminution de longueur du cordon, voilà des garanties contre la récidive que nous n'avions pas encore rencontrées jusqu'ici. Malheureusement le procédé est passible de reproches sérieux. Il expose facilement à la lésion du canal déférent et ne met pas à l'abri des complications inflammatoires. Ces inconvénients ont paru assez graves à Rigaud pour supprimer dans son procédé le temps important, l'application du caustique, et s’en tenir à l'isolement simple.

2° Compression.

La compression, imaginée par Breschet en 1834, est une des premières opérations tentées contre le varicocèle sous le couvert des méthodes préservatrices. Etreindre une certaine portion du paquet variqueux, en amener la mortfication, ainsi que celle de la paroi scrotale sus-jacente, par une compression eraduelle, telle était l’idée de ce chirurgien. Le compresseur employé par Breschet était une sorte de pince à branches parallèles, assez semblable à l’entérotome de Dupuytren. Pour l'opération, le chirurgien isole avec soin le canal déférent, le repousse en arrière, amenant ainsi en avant dans un pli fait au scrotum le paquet variqueux ; sur ce repli scrotal, on place deux pinces à trois centimètres l'une de l’autre et dans des directions parallèles. On serre graduellement jusqu’à la mortification et la chute de l'eschare.

Deux brillants succès obtenus par ce procédé et communi-

qués à l’Académie des sciences le 13 janvier 1834, propagèrent rapidement la nouvelle méthode. La compression imaginée par Breschet fut pratiquée de différentes façons.

Au lieu de donner aux pinces placées sur les veines des directions parallèles, comme le faisait Breschet, Robert (1) les dispose obliquement, de facon à intercepter entre les deux instruments un pli cutané triangulaire ayant sa base en dehors. « Le résultat est de réséquer une étendue très notable « des veines et des téguments sus-jacents, ce qui détermine « après la cicatrisation l'ascension du testicule et le raccour- « cissement des bourses. »

Raynaud (de Toulon) passait sous les veines un ruban de fil assez fort; entre les deux ouvertures de sortie du fil, appliqué par conséquent sur le paquet variqueux, il plaçait un rouleau de diachylum. C’est sur cette espèce de coussinet qu'il opérait la striction croissante du fil dont il ramenait les deux chefs en avant. Du quinzième au vingtième jour, la section des vaisseaux s’opérait et l’on coupait ensuite au bistouri le mince pont de peau qui subsistait encore.

Une autre facon de pratiquer la compression est la ligature comprenant les téguments. Velpeau passait en arrière du paquet variqueux, préalablement séparé du canal déférent, une épingle traversant de part en part le scrotum ; sur cette épingle, il enroulait un fil en huit de chiffre comme pour une suture entortllée. Toutes les parties embrassées par la ligature se mortifiaient laissant une plaie transversale. Velpeau faisait deux ligatures semblables à trois centimètres l’une de l’autre.

Les procédés de Jobert de Lambralle, de Follin, sont à rapprocher de celui de Velpeau dont ils ne sont que des modifications peu importantes.

C’est encore à la compression qu’il faut ramener l’enroule-

(1) Roserr. Bulletin de la Société de chirurgie, t. TI, p. 238, 1856.

hiae

ment préconisé par Vidal de Cassis (1). Ce chirurgien, qui avait d’abord modifié le procédé de Raynaud, l'abandonna. Il lui reprochait de n’intercepter la circulation veineuse que sur un seul point et de ne pas prévenir le rétablissement ultérieur de la circulation, et par suite la récidive de la maladie. Son projet, il nous le dit: « c’est non seulement d’oblitérer, de diviser les veines du cordon spermatique à plusieurs hau- « teurs différentes, mais encore de faire éprouver aux veines une perte de substance pour produire une véritable ascen- « sion du testicule, et cela par une opération bien simple, par « une seule ligature. Pour remplir cette double indication, J'enroule les veines du cordon autour de deux fils d'argent comme une corde est enroulée autour d’un treuil. » Comme toujours, le 1° temps consiste à isoler soigneusement le canal déférent ; puis on passe un premier fil d’argent assez gros derrière les veines spermatiques, un second plus fin est passé en avant, ensuite on en tord les extrémités. Le fil le plus fin s’enroule sur le plus gros en décrivant des spirales de plus en plus serrées ; les veines comprises entre les deux suivent le mouvement, et s’enroulent sur ce double fil métallique comme la corde s’enroule sur un treuil. Or les veines du cordon ont un point fixe du côté de l’abdomen, l'extrémité inférieure mobile peut seule se déplacer, et dans son mouvement entraîne le testicule vers l’anneau. Une fois les veines ainsi enroulées, on ramène les chefs des fils en avant, et comme dans le procédé de Raynaud, on opère la striction sur un coussinet de tout le paquet ainsi rassemblé. Le résultat c’est l’écrasement des veines à différents niveaux et la résection d’une notable partie de leur étendue.

La compression appliquée au traitement du varicocèle, quelle que soit d’ailleurs la variété du procédé employé, a donné de nombreux succès. Vidal parle de trois cents malades

(1) Vinaz DE Cassis. Traité de Path. externe, t. V., p. 184 et 233, 4° édit., 1855.

heureusement opérés par lui; d’après Segond, il existerait plus de deux cents observations de guérison par les procédés de Breschet, et Follin disait en 1856 à la Société de chirurgie qu'il avait eu dix fois recours à son procédé sans observer la moindre complication. La compression cependant, n'avait pas amené avec elle l’immunité opératoire ; il y eut des accidents, robert (1), Larrey (2) en citent, des phlegmons, l'infection purulente, la phlébite ont été signalés pendant la mortification progressive des tissus ; Helot (3), parle d’un cas de mort à la suite d’une opération par le procédé de Breschet. De plus l'opération est douloureuse et fort longue: « la section com- « plète des parties comprises entre les mords de la pince, dit « Helot, s'obtient du quinzième au vingtième jour environ ; « mais l'élimination des eschares, l'irrégularité des bords de « la plaie, l’écartement de ces mêmes bords, rendent la cica- « trisation de la plaie longue et difficile ; elle se fait attendre « quelquefois un mois, six semaines et plus, même après la « chute des pinces. » S

Mais au moins la guérison est-elle toujours la suite certaine d'un traitement aussi pénible? Nous répondrons en citant encore Helot qui rapporte plusieurs cas de récidive, et ajoute : « Pour fixer la science à l’égard des récidives, il serait bon « que tous les insuccès fussent enregistrés et livrés à la « publicité. M. Landouzy dit que plus de cent malades avaient « été opérés avec succès par Breschet; d’autres chirurgiens « pourraient également en compter un grand nombre. Mais la « guérison apparente dans les premiers temps qui suivent « l'opération s’'est-elle constamment maintenue, voilà ce dont «ilest permis de douter. »

(1) RoBerT. Bulletin de la Société de chirurgie, t. NII, 1856, séance du 31 octobre 1856.

(2: Lirrey. Bulletin de la Société de chirurgie, t. VIT, 1856, séance du 31 octobre 1856.

(3) HeLor. Archives de médecine, 1845, 4e série, t. VIII, p. 292.

3 Ligature sous-cutanée.

La ligature sous-cutanée du paquet variqueux se fait par deux procédés.

Gagnebé (1) amène en avant, dans un pli du scrotum, les veines, et passe derrière elles une aiguille munie d’un fil ; l'aiguille est introduite de nouveau par la plaie de sortie, passe cette fois en avant des veines, et ressort par l’orifice d'entrée. On fait alors un double nœud bien serré ; il se produit une mortification des veines et le fil tombe du quinzième au vingtième jour. La striction ainsi pratiquée a l’inconvénient d'être brusque, et non graduée, de plus elle ne peut pas être augmentée les jours qui suivent l'opération, ce qui rend plus longue la durée de la mortification.

Malgaigne a modifié le procédé de Gagnebé : il applique sur la peau du s2rotum, entre les deux fils, un rouleau de diachylum ou un bout de sonde, sur lequel il les réunit par un nœud en rosette qu’on peut serrer à volonté.

Ricord (2) passait en arrière du paquet variqueux un fil double, dont l’anse émerge par la piqûre faite au scrotum ; en avant des veines on passe un second fil double, passant par les plaies précédemment faites, mais en sens inverse. On a donc de chaque côté du scrotum l’anse d’un fil et les deux chefs de l’autre. On engage dans chaque anse les chefs correspondants eton les fixe dans un serre-nœud spécial qui permet de serrer graduellement la ligature.

La ligature sous-cutanée doit à son innocuité habituelle et à sa simplicité d'exécution d’être encore employée aujourd’hui par quelques praticiens. La récidive cependant est fréquente et s’explique aisément par la presque impossibilité de ne pas laisser échapper à la ligature quelque grosse veine

(1) GAGNEBÉ. Thèse. Paris, 1830.

(2) HeLor. Loc. cit.

par où se rétablira la circulation. L'opération elle-même n'est pas toujours exempte de dangers. Helot cite quinze cas opérés par le procédé de Ricord. Trois fois la suppuration produite autour des fils s’est étendue et a provoqué des phlegmons eraves ; un malade opéré par Berard a succombé.

4 Section par l’anse galvano-caustique.

Allier les avantages de la ligature sous-cutanée à ceux de la cautérisation et d’une section hémostatique des veines, telle est certainement l’idée qui a poussé quelques auteurs à se servir de l’anse galvano-caustique pour la cure du varicocèle.

Amussat fils, en 1866, est le premier qui employa cette méthode ; depuis, elle a été prônée en France par Lannelongue, Lagardère (1) en 1873, et plus récemment encore par Reichert (2) en Allemagne, par Pearce Gould (3) en Angleterre.

Lagardère décrit ainsi le manuel opératoire employé par Lannelongue. Le malade étant couché, le chirurgien commence par bien isoler le canal déférent. Au moyen d’une aiguille courbe, on passe le fil de platine en arrière du paquet variqueux ; on le fait repasser en avant et sortir par le trou d'entrée. On fixe ensuite les deux extrémités sur le porteanse et on fait passer le courant. Les avantages de l’opération seraient : 1° rapidité et facilité de l’opération ; 2° certitude d’être à l’abri de l’hémorrhagie ; 3° douleurs moins vives que par les autres procédés de cautérisation.

A l'étranger, Reichert, Pearce Gould, Pitha, Bruns et surtout le premier, se sont montrés chauds partisans de la méthode. Les résultats ne sont cependant pas encourageants. Si aux sept cas rassemblés par Réichert nous ajoutons les quatre

(1) LAGARDÈRE. T'hèse. Paris, 1873.

(2) ReicHerT. Archiv. klin. chir., vol. XXI, fasc. 2, p. 372, 1877. Analysé par P. Berger, in. R. des S. M., p. 707, 1878.

(3) PEARCE GouLp. The Lancet, 1880, vol. IL, p. 83.

observations publiées par Pearce Gould, nous aurons un total de onze opérés se décomposant ainsi :

Un cas de gangrène du scrotum, suivi de mort :

Un cas de gangrène partielle du testicule ;

Un cas (malade de Lannelongue) où des accidents inflammatoires graves ont mis en danger la vie du malade ;

Un cas de récidive rapide.

Les sept autres malades. ont quitté l'hôpital guéris et n’ont pas été revus.

Cette statistique ne permet pas de recommander l'opération.

5 Écrasement.

Chassaignac a décrit un procédé opératoire permettant d'appliquer aux varices du cordon la méthode de récrasement linéaire.

Le malade étant debout, pendant que de la main gauche, le chirurgien retient le canal déférent et l’isole exactement des des veines spermatiques, 1l plonge de la main droite et vers la partie la plus élevée du varicocèle une première aiguille passant sous les veines dilatées. Cela fait, il jette une anse de fil autour de cette première aiguille et la serre afin de fermer toute retraite du côté de l'abdomen au sang veineux, et de maintenir ainsi la turgescence des veines. Une seconde, puis une troisième aiguille sont placées sur le trajet d’une ligne descendante à partir de la première aiguille, et à distance l’une de l’autre d'un travers de doigt. On à soin que la plus déclive ne descende pas assez bas pour être exposée à transpercer la tunique vaginale.

Les aiguilles une fois placées, on pédiculise par un lien circulaire toutes les parties situées au-devant d'elles, et qui comprennent, avec une portion du paquet variqueux, un lam-

11) CHassaIGNac. Traité de l’écrasement linéaire, p. 291. Paris, 1856.

beau du scrotum. On applique ensuite la chaîne de l’écraseur linéaire sur le pédicule ainsi formé, et on le sectionne lentement ; la section, pour être hémostatique, doit durer de 15 à 20 minutes.

Ce procédé, malgré ses avantages évidents, n’a pas été employé fréquemment. Chassaignac donne une seule observation de varicocèle guéri par sa méthode.

6° Isolement simple des veines.

En étudiant les procédés opératoires qui ont la cautérisation pour base, nous avons vu que le procédé employé par Rigaud comprenait deux temps principaux : l'isolement préalable des veines, suivi de leur cautérisation. Deux échecs graves, que nous avons rapportés, décidèrent le chirurgien de Strasbourg à abandonner une méthode qui permettrait de tels mécomptes et à en chercher une autre qui fût à la fois plus simple et aussi radicale. ;

Sur plusieurs de ses opérés, Rigaud (1) avait remarqué qu’en mettant à nu les veines : « ces vaisseaux étaient revenus « sur eux-mêmes, leurs minces parois s'étaient rétractées et « avaient perdu leur transparence, elles s'étaient en quelque « sorte épaissies par leur retour sur elles-mêmes au point de « perdre en peu d’instants, dans quelques occasions, la moitié « de leur volume. Ce fait fut un trait de lumière. Ne pouvais:-je « pas espérer que sous l'influence de la seule action de l'air, « la rétraction du tissu veineux bien isolé de toutes parts, et « peut-être aussi l'influence de l’air sur le sang à travers les « minces parois vasculaires, pourraient aller jusqu’à l’occlu- « sion des veines où des coagulums se formeraient et qu’elles « seraient ainsi définitivement oblitérées? »

(1) RiGauD. Bulletin et Mémoires de la Société de chirurgie, 1875, t. I p. 464.

oies

Mettant en pratique ces idées, Rigaud créa la méthode de l'isolement simple. L'opération, telle qu’elle est décrite par Cyprien Montané (1), par Génin (2) exige trois temps : 1° l’incision du scrotum ; on fait un large pli transversal à la peau des bourses et on le sectionne dans toute sa hauteur; les lèvres de la plaie s’écartent largement et laissent voir les veines dilatées ; 2° ce temps consiste à dénuder les veines et surtout à les séparer du canal déférent et de l'artère spermatique. Ce temps est considéré par Rigaud comme le plus important; il faut bien éviter de blesser les veines, car suivant lui c’est à cette faute opératoire que sont dus tous les accidents qu'on a pu remarquer à la suite de l'opération ; 3° isolement de tout le paquet variqueux au moyen d’un ruban de linge double, ou de caoutchouc passé dessous et lâchement noué en avant. Comme pansement, rien du tout ou bien un peu de charpie avec un léger bandage pour maintenir le tout.

Quelques heures après l’isolement et l’exposition à l’air, le calibre des vaisseaux se réduit considérablement, presque au quart de leur volume primitif ; la circulation s’interrompt, des coagulums se forment. Au bout de deux, trois jours, la suppuration s'établit; le paquet veineux s’amincit progressivement, se momifie et finit par se rompre vers le dixième jour, ou bien il se transforme en un cordon dur et imperméable.

La méthode de Rigaud a donné des succès nombreux. Par la destruction étendue des veines, destruction moins dangereuse que celle pratiquée par la cautérisation, l’isolément simple donne des garanties sérieuses contre la récidive; par la séparation à ciel ouvert des varices d’un côté, du canal déférent et de l’artère spermatique de l’autre, elle constitue un progrès manifeste sur les méthodes précédentes ; la lésion de ces organes importants est ainsi évitée à coup sûr, et

(1) MoxTANÉ CYPRIEN. Thèse. Strasbourg, 1864. (2) GÉNIN. Thèse Paris, 1876.

l'atrophie du testicule, trop souvent observée jusqu'ici, n’est plus à craindre.

Ce que l’on peut lui reprocher c’est d’être une opération longue et exposant trop facilement le malade à des complications inflammatoires graves. Appliquée cent quarante fois pour les varices des membres, la méthode a donné un grand nombre de succès, mais aussi trois morts. Sur les onze observations de varicocèles opérés par Rigaud, nous notons quatre fois des accidents graves, tels que : phlegmon des bourses, gangrène du scrotum, inflammation du cordon, et abcès dans le trajet inguinal.

Nous avons fini l’étude des nombreux procédés issus de la méthode préservatrice, non sanglante ; nous avons fait une courte critique de chacun d'eux, examiné comparativement leurs avantages, leurs défauts. Il nous reste à faire ressorur quelques points de critique générale.

Un temps préliminaire à toutes ces opérations est l'isolement du canal déférent. Pratiqué à travers la peau du scrotum, au milieu de veines dilatées, aux parois épaissies, dans un tissu cellulaire empâté, la recherche de cet organe est délicate.

Mais cette recherche, toujours difficile, est quelquefois impossible. Dans les varicocèles anciens, les veines sont non seulement dilatées, flexueuses, mais aussi très dures; elles restent béantes après la section et ressemblent par le volume et l'aspect à un gros tronc artériel. Cette sorte d’athérome veineux n’est pas la seule lésion qu’on observe, Chez l'homme adulte, atteint depuis longtemps de varicocèle, la sclérose testiculaire, conséquence fréquente de l'affection, s’accompagne toujours de sélérose déférentielle ; le canal déférent lui aussi est dur, siuueux, replié sur lui-même en maints endroits.

Comment alors le séparer des veines? Comment distinguer par une palpation médiate les éléments nobles du cordon ?

PSY

Si à ces cas nombreux, où l’isolement du cordon présente tant de difficultés, nous ajoutons encore ceux où linversion du testicule aura changé les rapports des éléments du cordon, on comprendra que des erreurs ont fatalement dû se produire. Plus d’une fois le chirurgien aura saisi, à son insu, dans sa pince ou dans l’anse de son fil le canal déférent et l'artère spermatique, et compromis ainsi la vitalité du testicule. Les cas d’atrophie testiculaire signalés dans les auteurs trouvent là leur explication naturelle. Tous les procédés que nous avons passés en revue sont passibles de ce grave reproche ; nous n’en excepterons que l'isolement simple de Rigaud.

Nous verrons plus tard l’importance qu’il faut attacher à la destruction de l'artère spermatique; contentons-nous de faire remarquer que cette artère était fatalement sacrifiée dans chaque opération. Comprise dans le faisceau veineux antérieur, toujours englobée par lui dans le départ fait par l’opérateur entre les différents éléments du cordon, forcément elle était détruite en même temps que lui. Vidal de Cassis (1), 1l est vrai, prétend que j’artère spermatique est intimement accolée au canal déférent, et qu’en isolant celui-ci on met tout naturellement celle-là à l’abri; mais c’est là une erreur anatomique. Périer (2) a démontré que l’on trouvait dans le cordon deux faisceaux veineux : l’un antérieur comprenant les veines et l'artère spermatique, l’autre plus petit, postérieur, en rapport avec les artères déférentielle et funiculaire. Le cordon se trouve entre les deux, mais sur un plan un peu postérieur ; et par conséquent plus rapproché du second faisceau.

Aujourd'hui, il est facile de juger de la valeur de la méthode sous-cutanée, et de voir que si elle n’a pas apporté aux chirursiens l’immunité opératoire qu'ils en attendaient, c’est que seule elle était impuissante ; il y avait d’autres causes d’infection dont on ne tenait pas compte alors et qui sont maintenant

(4) Vipaz DE Cassis. Loc. cit.

(2) PÉRIER. Thèse. Paris, 1864.

l’objet de la préoccupation constante des chirurgiens. Opérer à l’abri des germes contenus dans j’air, est certainement une bonne précaution : « mais, dit M. Richelot (1), encore, faut- « il, pour se mettre à l’abri des accidents, que les instruments « n’apportent pas à la plaie des éléments infectieux dont « l'air n’est pas le seul véhicule; et, si bien des ponctions « capillaires, bien des plaies étroites avec les plus fins téno- « tomes ont fait suppurer des séreuses ou échauffé des collec- « tions froides, c’est que les conditions de la méthode sous- « cutanée n’ont pas été entièrement comprises de ses auteurs « mêmes et de ses propagateurs. »

La méthode préservatrice n’a plus aujourd’hui de raison d'être ; les procédés opératoires imposés par elle ne trouvent plus d'indication. Avec les théories antiseptiques, grâce à la sécurité absolue apportée par elles, la chirurgie s’est transformée à nouveau ; elle est devenue plus audacieuse. Aujourd'hui le chirurgien recherche de préférence des procédés à la fois plus hardis et plus simples, dont nous allons maintenant nous occuper.

(1) RicneLzor. Union médicale, 29 mars 1885.