OBSERVATION V
Trendelenburg
(Deutsch. Gesell. f. Chir. 1897.
Vol. xiv, p. 136).
Femme, 22 ans. Ayant subi successivement pour tuberculose réno-vésicale : l'extirpation de l’urèthre et d’une partie de la vessie; l'extirpation d'un rein tuberculeux; enfin l’extirpation du reste de la vessie, et l'implantation de luretère dans PS iliaque. Guérison. x
L'urine s'écoule par le rectum, d’abord toutes les 24 heures; plus fréquemment dans la suite.
OBSERVATION VI (Giorpaxo 1897)
(Boari, Chirurgie de l'Uretère, 1900).
Ablation totale de la vessie et de l'utérus. Implantation des deux uretères dans L'S iliaque avec le bouton de Boari. Mort en 12 jours. Rein droit, gros comme les deux poings, purulent. Rein gauche, moins gros et moins infecté.
OBSERVATION VII (RourFaRT, 1907)
(Académie royale de Belgique, 26 octobre 1907).
Après curettage et hystérectomie avec uretéro-cystostomie, l'auteur est amené à réséquer toute la vessie. Il abouche les deux uretères dans le rectum. Bon résultat. Au bout de quatre mois, la malade ne présentait pas de signes de néphrite ascendante.
OBSERVATION VILLE (Dr PaucHer, 1907)
(Revue pratique des maladies des organes génito-urinaires, 1908, p.8).
Femme, 70 ans. Cystectomie lotale pour cancer infiltré de la vessie, Implantation de luretère droit dans le cœcum, de l'uretère gauche dans le rectum. Morte le cinquième jour. L'anastomose a bien tenu.
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OBSERVATION IX {Dr Mario)
(Soc. de Chirurgie. 411 nov. 1908, publiée dans : Annales des organes génito-urinaires, 1909, t. 11).
Mme C. Maria, envoyée à Lariboisière parce qu'elle présentait depuis deux ans des hématuries, devenues très abondantes les derniers temps.
Diagnostic : Tumeur de la vessie,
On enlève la vessie en totalité.
Quelques jours après, recherche des uretères pour les aboucher à l'intestin (on avait laissé des sondes dans ces conduits). On ne put les aboucher à l'intestin, ils présentaient de l’uretérite et de la péri-uretérite, et°on les laissa. On mit une sonde à demeure dans l'urèthre. Au moyen de cette sonde, on faisait tous les jours des lavages dans la cavité où débouchaient les uretères. On comptait faire porter un appareil à la malade, qui était dans la situation d'une incontinente.
La malade mourut deux mois après l'intervention, de pyélonéphrite.
Les uretères étaient augmentés de volume, durs, presque oblitérés. Ils débouchaient dans une petite cavité située audessus du vagin, cavité remplie de bourgeons charnus.
OBSERVATION X (GroRDANO)
(Dans Boari, Chirurgia dell uretère, Rome)
Femme 50 ans. Sarcome de la vessie propagé à l'utérus.
15 mai 1897, ablation totale de la vessie et de l'utérus. Implantation des uretères dans VS iliaque. Mort le 12e jour. Pas de péritonite; pas de lésions récentes du rein gauche. Rein droit volumineux porteur de foyers hémorragiques et purulents; le bouton, non détaché, est obstrué en partie par des sels calcaires,
OBSERVATION XI (GroRDANO)
(Boari, Xe Cong. de la Societ. Hal. de Chirurgie. Policlin., IE, &. 10)
Femme 60 ans. 28 octobre 1895. Cancer de la vessie. Néphro-lithotomie lombaire gauche, symphyséotomie, ligature des iliaques, extirpation de la vessie, hysterectomie abdominale, uretéro-entérostomie dans l'S iliaque rendue extra-péritonéale. Le tout en une seule séance.
Mort le lendemain. Il y avait aussi pyélo-néphrite calculeuse du rein droit.
OBSERVATION XII (Kron1G6, 1907)
(Centralblatt für gynekologie, 18 mai 1907)
Anus lombaire sur l'S iliaque. Douze jours plus tard, hystérectomie avec ablalion de la vessie. Implantation des deux uretères dans le rectum.
Guérison.
Quatre mois plus tard les urines étaient claires, l'état général bon.
OBSERVATION XIII (inédite)
(Düe à M. le professeur Auguste Pollosson, décembre 1908)
C... Gertrude, 58 ans, entrée le 2$ novembre 1908 dans le service du Professeur Pollosson. Bons antécédents hérédiaires,
Antécédents personnels, — Bonne santé habituelle. Réglée à 12 ans. Mariée à 18 ans. Le mari mort d'une tumeur de l'intestin.
Deux fausses-couches. Neuf enfants, dont trois sont morts du croup. Deux autres sont morts en bas-âge.
Une fille est morte à 25 ans d'une maladie sur laquelle on n'a pu avoir aucun renseignement.
Les trois enfants vivants actuellement sont bien portants.
Le dernier accouchement remonte à 20 ans. La ménopause est survenue il y a quatre ans. La malade, jusque-là, n'avait présenté aucun état pathologique.
Histoire de l'affection actuelle. — L'affection actuelle à débuté il y a 4 ans. Depuis cette époque, la malade dit avoir remarqué de temps en temps du sang dans ses urines et avoir éprouvé quelques douleurs à la miction. Les phénomènes se sont accentués depuis six mois, et la malade dit que, maintenant, ses urines sont continuellement sanglantes, et que la miction s'accompagne de douleurs très vives dans le canal. Pas de douleurs dans l'intervalle. Amaigrissement notable, pâleur et cachexie très marquée pendant ces dernières années.
Examen de la malade. — Après dilatation, on pratique le toucher intra-vésical. On trouve le bas-fond entièrement envahi. L'infiltration se prolonge des deux côtés très haut, autour du col. Seul paraît libre le dôme vésical sur la face antérieure. Au toucher vaginal, on provoque une douleur vive à la pression du cul-de-sac antérieur.
Examen cystoscopique. — La capacité vésicale est de 75 à SO centimètres cubes. La cystoscopie est un peu difficile. La vessie saigne facilement. On reconnaît sur le bas-fond une surface tomenteuse, irrégulière, végétante, rougeàtre, avec des taches ecchymotiques et noirâtres. Il est impossible de se rendre compte du siège exact de l'orifice uretéral droit qui est certainement englobé dans l’ulcération néoplasique. À gauche, l'orifice uretéral est vu sur une saillie œdematiée, au milieu de laquelle il forme un véritable cratère. Le
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dôme vésical présente une vascularisation exagérée, mais pas d'ulcérations.
Opération le 26 décembre 1908. — Laparotomie transversale. Incision de Pfannenstiel. Ablation de l'utérus après recherches des uretères. À droite, l'uretère est dilaté. On se reporte sur la vessie. Le péritoine du dôme est froncé et adhérent. Incision du péritoine, à droite et à gauche, de manière à isoler cette portion de péritoine envahi (large comme une pièce de cinq francs). Clivage de la vessie sur tout le pourtour. Ce décollement se fait facilement, cependant une petite déchirure vésicale se produit; une pince destinée à oblitérer cette perforation effondre davantage la vessie. Dès lors ablation de la vessie par hémisection; section des uretères, en un point assez rapproché, mais suffisamment assez haut pour qu'ils soient isolés de néoplasme. Abouchement des uretères au vagin de la façon suivante :
On les fixe à la tranche vaginale par un point au catgut. Pincement des pédicules vésicaux ; hémostase. Il reste sous le bas-fond le vagin largement ouvert, et l'urèthre adhérent audessus. Péritonisation atypique, en fixant les deux pédicules latéraux à la face antérieure du rectum et en rapprochant le péritoine vésical sur la ligne médiane. Il reste un grand espace mort au-dessous qui communique très largement avec la paroi abdominale.
Deux mèches vaginales sont placées. Fermeture par dessus.
L'ablation de la vessie et de l'utérus a duré 25 minutes.
Les suites opératoires immédiates sont bonnes. La malade va bien jusqu'au 2 janvier. Mais, à partir de ce moment, elle présente une élévation de température et atteint 3805.
8 janvier. — Mort de complications pulmonaires.
Examen de la pièce. — Examen macroscopique : On constale une ulcération de la moitié inférieure de la vessie, à peu près large comme une pièce de cinq francs. Il existe autour de cette ulcération une zone infiltrée atteignant les dimensions de la paume de la main. Les deux uretères, surtout le
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droit, sont comprimés et distendus en amont du néoplasme. Les orifices sont difficiles à voir.
La masse néoplasique est distante de l’urèthre de un centimètre à peu près.
Examen microscopique. — Il s'agit d'un épithélioma avec formations épithéliales pleines, c’est-à-dire des boyaux épithéliaux qu'on voit sur toute l'étendue de la préparation. Les formations néoplasiques se présentent, tantôt comme des boyaux épithéliaux pleins coupés en travers, tantôt comme des cordons qui paraissent avoir au centre une lumière remplie de produits de dégénérescence.
Ailleurs, ces formations néoplasiques sont coupées en long, et se présentent tantôt comme des boyaux pleins, tantôt comme des lames épithéliales à plusieurs couches orientées le long d'un axe conjonctif. Ces boyaux néoplasiques très voisins l'un de l'autre sont seulement séparés par de fines travées de tissu conjonctif. L'infiltration néoplasique se poursuit dans toute l'étendue de la musculature vésicale.
Au fort grossissement, on constate que ces boyaux sont formés de grosses cellules néoplasiques dont presque tous les noyaux présentent. des figures de vraie ou de fausse karyokinèse.
En somme, épithélioma atypique très malin.
OBSERVATION XIV (inédite).
(Due à M. le professeur A. Pollosson) Janvier 1910.
Madame X..., 65 ans.
Mariée, a eu un enfant.
Cette malade présente depuis six mois seulement quelques troubles urinaires peu caractérisés, consistant en des mictions dont la fin était un peu douloureuse et dans la persistance du besoin aprés la miction.
Les urines sont claires. Pas d'hémorragie, Deux fois seulement on aperçoit un petit caillot du volume d'une tête d'épingle. En somme, les symptômes ont été juste suffisants pour attirer l'attention du côté du pelvis et pour provoquer à faire un toucher vaginal.
Ce toucher vaginal a fait faire à deux médecins non spéçialistes, la constatation de la présence d'une induration dans le cul-de-sac antérieur.
Le professeur Pollosson a vu la malade, pour la première fois, le 5 fanvier 1910. Par le toucher vaginal, il a constaté une induration du bas-fond de la vessie, siégeant en arrière de l'urèthre; dans la région du trigone. Cette induration semble avoir une base large comme une pièce de cinq franes, et l'épaisseur semble être de deux à trois centimètres. Les limites de cette induration sont assez diffuses, L'utérus est perçu mobile en arrière, et la mobilité montre que la tumeur est indépendante de l'utérus.
Cet examen permet de faire le diagnostic de tumeur de la vessie.
Le Professeur Pollosson décide pour confirmer le diagnostic :
a) Un examen endo-vésical au cystoscope;
b) Un toucher digital intra-vésical après dilatation de l'urèthre.
L'examen cystoscopique est fait par M. le‘Dr Violet.
Examen cystoscopique.— La capacité vésicale est conservée. On peut injecter 120 €. c.3 dans la vessie, ce qui facilite l'examen.
On constate au niveau du lrigone, dans la partie droite de la vessie, une saillie rougeâtre du volume d'une cerise, située entre l'orifice uretéral et le col. L'orifice uretéral gauche est normal,
À droite, Porifice ureléral est vu sous la forme d'une fente plus longue que normalement, reposant sur une surface congestionnée,
La conclusion de Fexamen eystoscopique est la suivante : I existe une Lumeur de la moitié droite du trigone, Cumeur qui
n'a pas l'aspect papillaire; elle est partiellement uleérée, etil est permis de-penser à pratiquer une hémicystectomie.
Le professeur Pollosson pratique ensuite une exploration intra-vésicale digitale sous anesthésie. On dilate l'urèthre aux bougies d'Hégar, jusqu'au n°12, c'est-à-dire de manière à pouvoir introduire le petit doigt, on finit par passer les autres doigts, jusqu'à l'index, et on fait le toucher vaginal et le toucher vésical. Cette exploration montre que l'infiltration dépasse les limites indiquées par la cystosçopie; qu'elle atteint la ligne médiane, la dépasse un peu en certains points, surtout du côté droit; Qu'elle envahit l'orifice uretéral droit, et qu'elle avoisine le gauche.
Une intervention est décidée. Suivant le plan opératoire, elle comprendra l'hystérectomie; la dissection des uretères; l'ouverture de la vessie, et la résection plus ou moins étendue du réservoir vésical en dehors des limites de la tumeur.
Cette opération est pratiquée le 14 janvier 1910.
L'utérus est enlevé suivant la technique de Wertheim.
Laparotomie par incision de Pfannenstiel à laquelle on ajoute l'incision médiane de l'aponévrose des grands obliques jusqu'au bord des pubis. Ablation de l'utérus et des annexes; dissection des uretères. Cette dissection montre que le gauche est normal et que le droit est distendu et a le volume du petit doigt.
Après ablation de l'utérus, la vessie est incisée transversalement sur sa face postérieure à un niveau supérieur à celui de la tumeur. On procède à l'excision de la vessie, dans la zone correspondant à la tumeur, mais on constate que cette dernière dépasse, dans la profondeur à l'état d'induration cancéreuse, la zone de bourgeonnement de la surface, On constate donc que la portion de vessie à conserver est insignifiante, et on se décide à pratiquer la cystectomie totale. Les uretères sont sectionnés en arrière de la vessie. Cet organe est enlevé en totalité, en faisant porter le clivage en tissu sain. Les uretères sont fixés à la tranche vaginale par un point au catgut.
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L'ablation de la vessie ne comporte aucune hémorragie, et comme dans l'opération précédente, l'ablation totale de la vessie et de l'utérus à duré vingt-cinq minutes.
Péritonisation.
L'ensemble de l'opération a duré une heure, y compris la suture de la paroi.
Examen des pièces enlevées pendant l'opération.
Les pièces comprennent: un utérus enlevé avec les annexes et ses ligaments larges, et la vessie.
Examen macroscopique. — Du côté de la vessie. on aperçoit sur le côté droit du bas-fond, en avant de l'orifice uretéral droit une saillie du volume d'une petite noix, rouge, ulcérée, reposant sur une infiltration qui gagne les plans profonds, sur une étendue d'une pièce de cinq francs. Il reste adhérent à l'organe, une certaine longueur de l'uretère droit (3 centimètres environ). Cet uretère est distendu, hypertrophié au niveau de la coupe. Il est stricturé dans sa traversée vésicale par l'induration néoplasique. Le méat uretéral est conservé et vient Souvrir dans un sillon formé par le néoplasme. La saillie et l’ulcération néoplasiques s'étendent en bas du côté de l’urèthre, jusqu'à un centimètre de l'orifice interne.
La portion gauche de la vessie est moins atteinte par le néoplasme. L'orifice uretéral gauche vient s'ouvrir en un point situé un peu plus bas que le droit, dans une zone de muqueuse saine, Mais la portion infiltrée de la tumeur n'en est distante que d'un demi-centimètre. Si bien qu'il eut été impossible, en voulant enlever le néoplasme d'une façon satisfaisante, de ménager l'orifice uretéral. Cet uretère gauche a été sectionné beaucoup plus près de la vessie, au ras de sa portion interstitielle.
Examen microscopique. — Il s'agit d'un épithélioma atypique, formé par des boyaux épithéliaux pleins, en général petits, serrés les uns contre les autres, infiltrant les espaces conjonctifs et dissociant çà et là les espaces inter-musculaires. A un fort grossissement, on voit que ces boyaux épithéliaux sont formés de grosses cellules à noyaux prenant fortement
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les colorants. On voit, par endroits, que les cellules néoplasiques essaiment et forment des groupes de volume et de forme irrégulière.
Il est impossible de reconnaitre à ce niveau la muquèuse qui a été complètement détruite,
L'infiltration néoplasique gagne déjà la sous-muqueuse, où on voit de fins tractus musculaires lisses séparant les productions néoplasiques. En plein musele, on trouve une inflammation considérable, des formations nodulaires nombreuses, et on voit qu'il existe à la périphérie de ces formations nodulaires, des cellules néoplasiques.
Suites opératoires. — Suppuration de la paroi. Bon état général et local pendant la première semaine. A ce moment, on èst obligé de faire sauter les sutures cutanées, en raison de la suppuration de la paroi. L'écoulement des urines se fait par le vagin, et pendant la deuxième et la troisième semaine, s’éliminent de petits débris sphacéliques du tissu cellulaire du ligament large. L'irritation vulvaire est très pénible pour la malade pendant les premiers temps. Aussi, le professeur Pollosson fait-il faire un petit appareil en verre de forme ovoïde ouvert largement à sa partie supérieure et pourvu à sa partie inférieure d'un ajutage auquel s'adaptait un tuyau de caoutchouc.
Cet appareil était laissé à demeure dans le vagin et n'était enlevé qu'une fois par jour pour faire un lavage. A partir de ce moment, toutes les urines étaient conduites du vagin dans un urinal sans filtration aueune entre l'appareil et les parois vaginales. Les inflammations vulvaires et vaginales inférieures disparurent rapidement, et cet appareil était très bien toléré par la malade.
L'état général est allé en s'améliorant progressivement. Les urines étaient claires.
La cicatrisation s’est faite régulièrement.
La malade a commencé à se lever à la quatrième semaine et elle reprenait des forces, sans avoir cependant retrouvé son appétit complet.
Cette malade a quitté la maison de santé le 7 mars 1910. Elle a fait ce jour-là le voyage de Lyon à Paris, voyage bien supporté. Le soir de ce voyage, rentrée chez elle, elle était en bonne santé et très satisfaite.
C'est dans la nuit qui a suivi que sont survenus d'une façon tout à fait brusque des accidents très effrayants et de la plus haute gravité : douleur abdominale intense, vomissements et tendance syncopale. C'était presque les signes d'une péritonite aiguë. Le lendemain, ces symptômes se sont légèrement atténués au point de vue douleur, mais l'état général est resté grave. La malade a succombé quarante-huit heures ou trois jours après le-début de ces accidents.
Les renseignements que le professeur Pollosson a eu des médecins qui ont observé la malade les derniers jours, ne permettent pas de porter un diagnostic affirmatif sur ce qui s'est passé. Il pense toutefois que ces accidents s'expliquent pour le mieux par l'hypothèse d'un arrachement d'un uretère ou des deux uretères de leur nouvelle insertion vaginale et d'une invasion du péritoine par l'urine déversée.
Cette hypothèse tendrait à faire penser qu'il y a, au point de vue opératoire, à bien se préoccuper de la fixité des bouches uretérales et de la diminution de tension de ces conduits.
Ces précautions devraient consister, par exemple :
1° A ménager autant que possible la longueur du conduit vaginal et à ne pas laisser perdre une portion quelconque de la longueur de ce conduit ;
20 Peut-être même pourrait-on, par des incisions libératrices, mobiliser un volet vaginal qui pourrait s'élever plus facilement et diminuer la tension ;
30 Il importerait, en outre, de ne pas fixer les uretères simplement à la section du vagin, mais de les aboucher d'une façon plus sûre à deux petites boutonnières faites à la paroi vaginale au-dessous de la ligne de section ;
9 On pourrait également chercher à fixer à l'angle inférieur de la paroï abdominale la paroi supérieure du vagin, pour en diminuer la tension.
