OBSERVATION I (INÉDITE

(Due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé DUVERGEY.)

Cystite gangréneuse perforante consécutive à une rétroversion de l'utérus gauche.

Le 7 décembre 1921, je trouvai dans mon service à l'hôpital Saint-André, une jeune femwe de vingt-et-un ans, entrée la veille le 6 décembre, venant de la campagne dans un état alarmant.

Cette femme parlait très difficilement étant d'une faiblesse extrême, elle racontait qu'elle était enceinte de trois mois et que le 24 novembre 1921, elle avait ressenti une violente douleur dans le bas-ventre en même temps qu'elle présentait de la rétention d'urine. Un médecin appelé pratiqua le sondage de la vessie, puis la laissa livrée à elle-même. La rétention d'urine continua puis la malade urina par regorgemeuts une urine de plus en plus sale, flétride, à odeur repoussante. C'est dans ces conditions qu’elle fut envoyée à l'Hôpital. | ;

A l'examen, femme dont les traits sont profondément altérés, amaigrie. Le pouls oscille entre 130 et 140, petit. La température oscille autour de 37°. L’urine est rare car la malade se surveille continuellement pendant son urine. Celle-ci est sale, contenant des parties sphacélées, elle a une odeur fétide, gangréneuse.

Le ventre est augmenté de volume particulièrement au-dessous de l’'ombilic. Il existe là une masse qui plonge dans le bassin et qui ressemble à une vessie dilatée. Matilé à ce niveau, à la percussion.

La vessie estaussitôtsondée. Il s'écoule environun demi-litre d’une urine sale, nauséabonde, contenant des débris sphacélés à odeur

tes

gangréneuse mélangée à des gaz. Lavages de la vessie à l’eau boriquée. L'eau ne peut revenir claire, elle est chargée de lambeaux sphacélés.

Une fois la vessie vidée, la palpation révèle au niveau de la zone sous-ombilicale une volumineuse tuméfaction remontant à l’ombilic et se perdant dans le pelvis, remplissant en partie les deux fosses iliaques internes.

Au toucher vaginal, col ‘difficile à atteindre caché derrière la symphyse. Dans le cul-de-sac postérieur, énorme masse mollasse, résistante, descendant près de la vulve à 3 centimètres environ d'elle, dédouble la cloison vagino rectale. Le toucher rectal montre la même masse effaçant la lumière rectale en repoussant la paroi antérieure du rectum. L'utérus, perdu au milieu de cette masse, n'est pas limité.

Je porte le diagnostic de rupture de grossesse intra-utérine avec hématocèle rétro-utérine, me basant sur l’état de grossesse de la malade, sur le début brusque douloureux de l'affection et sur les constatations physiques. Je porte en même temps le diagnostic de cystite gangréneuse due à une infection de la vessie par sondage septique et je considère la rétention d'urine comme secondaire à une compression de l'hématocèle.

Aussitôt d'urgence sous rachi-anesthésie (5 centigrammes de syncaïine) je pratique la laparatomie sous-ombilicale. Dans la profondeur au niveau du tissu cellulaire sous-péritonéal il existe un épaississement des tissus qui sont infiltrés. A mi-chemin de l'ombilic et de la symphyse, je pratique une ponction exploratrice qui ramène de l'urine sale. J'incise les tissus aux ciseaux, juste au-dessous de l'ombilic. J'ouvre alors la vessie remontant au-dessus de l’ombilic, adhérente, étalée et dont la muqueuse et une partie de la paroi est gangrénée. De vastes lambeaux de muqueuses se détachent. En arrière d'elle je sens par le toucher transvésical une masse volumineuse qui ne remonte cependant pas aussi haut que la vessie. Je place deux soudes de Pezzer dans la bouche de cystostomie haute et je referme.

La malade est mise aussitôt en position gynécologique. Je fais une ponction du cul-de-sac vaginal postérieur et je retire du liquide sale. Je pratique alors une colpotomie postérieure large qui donne issue à un liquide séro-purulent. Les lèvres de l'incision de la colpotomie sont écartées et j'aperçois dans le bassin à quel-

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ques centimètres une tumeur que je ponctionne et d'où il sort un liquide limpide et clair. C'est l’utérus gravide. Drainage. Une sonde à demeure est placée dans la vessie.

Le lendemain la malade expulse un fœtus de trois mois. La déli- * vrance est normale. Les jours suivants lavages de la vessie triquotidiens. Installation d'une irrigation continue à l'eau boriquée. La vessie s’en va par vastes lambeaux sphacélés. L'état général est grave. La malade se cachectise, elle prend l’aspect thyphique. Le pouls est devenu rapide.

Le 27 décembre, je m'aperçois que les régions lombo- iliaques font saillies surtout à droite. Je constate une volumineuñse collec, tion lombo-iliaque bilatérale. Sous chloroïforme, lombotomie. double. Il s'écoule des deux côtés une grosse quantité de pus infect. Drainage.

La malade meurt le 1°" janvier 1922. ,

A l'autopsie, la vessie est en partie restaurée, elle est Re presque partout d'une péricystite intense. Les parois sont épais: sies, sauf au niveau de la partie postéro-supérieure qui est amincie et présente une perforation des dimensions d’une pièce de 0 fr. 50. Communiquant avec une poche périlonitique qui remonte à droite et à gauche en dehors des méso colons ascendant et descendant. Ce sont ces foyers qui ont été ouverts,par lombotomie.

Rien aux reins normaux. L'utérus a repris sa position normale.

Observations extraites des Anna/es de Gynécologie de Pinard et Varnier, 1886-87.

:'OBSERVATION I (Karl Klein).

L..., trente-trois ans, tertipare, enceinte de 3 mois. Dernières. eu vers le milieu de décembre 1877.

Pour la première fois dans la seconde semaine e du mois de, mars se manifestent des difficultés dans la miction qui augmentent rapidement jusqu'à la rétention complète. Depuis le 20 mars, cathétérisme deux fois par jour. Malgré cela l'état général devient

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très mauvais: L'urine prend bientôt un mauvais aspect et. une odeur fétide. Entre à la clinique de l'Université de Berlin le 25 mars. l ‘ |

Diagnostic. — Rétroversion de l'utérus gravide. Distension de la vessie qui dépasse l’ombilic de deux travers de doigt. Miction impossible. Etat général très mauvais. Le cathétérisme amène une grande quantité d'urine purulente, sentant l'acide sulphydrique, teintée de sang. La vessie, malgré cela, revient peu à peu sur elle-même.

La distension vésicale, la rétention et les caractères de l'urine restent les mêmes les jours suivants malgré des cathétérismes . répétés. al | si

Le 27, on réduit aisément l'utérus après avoir vidé la vessie, et on applique un pessaire.:

29, tous les jours on lave la vessie et le liquide ramène des membranes diphtériques parfois très grandes.

Alteraative de mieux et de pire.Cathétérismes répétés. Lavages. L'urine reste ammoniacale, sanguinolente, trouble, fétide. On arrive ainsi jusqu’au milieu d'avril. La malade dépérit de jour en jour.

Le 12 avril, après l'enlèvement du pessaire qui a maintenu l'utérus en place, l’urèthre fut dilaté. On sentit la vessie presque complètement détruite et on en retira des membranes diphtériques en grand nombre.

13 avril, la malade se sent un peu mieux. Les douleurs dans le bas-ventre ont diminué. Pour le reste l'état n’est pas modifié.

Vers midi, elle tombe dans le collapsus et meurt le 14 avril au matin. | Jai

Autopsie faite le 14 avril par le D' Jürgens. Cadavre très émacié.

A l'ouverture de la cavité abdominale on trouve la vessie très dilatée, complètement adhérente à la paroi abdominale antérieure, La paroi postérieure est libre. L'adhérence avec la paroi abdominale se poursuit jusqu'à l’ombilic.

En beaucoup de pvints le péritoine est épaissi mais intact. L'épiploon adhère par son bord libre à la vessie et à la paroi abdominale antérieure.

Dans la cavité péritonéale aucun liquide. L'utérus est presque du volume d'une tête d'homme et ne dépasse que très peu la symphyse. Sa consistance est assez molle. Le tissu cellulaire

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situé entre la symphyse et le col de la vessie est gangréné sans que le périoste soit attaché.

A l'ouverture du sac représentant la vessie on y trouve à côté de nombreux lambeaux membraneux diphtériques, un sac plus gros que le poing formé de la muqueuse et de la musculeuse gangrénées et recouverte d'une épaisse croûte de sel. Ce sac est libre de tous côtés. La surface du sac servant lieu de vessie est inégale, rugueuse, incrustée de sels. Il ne reste presque plus rien de la substance vésicale proprement dite. Il en est ainsi au sommet sur une grande partie de la paroi postérieure et sur toute l’antérieure où la paroi abdominale remplace la paroi vésicale. Les urétères s'abouchent dans la vessie à leur place normale : ils sont très dilatés. Leurs muqueuses, surtout celle de l'urèthre gauche, est épaissie et couverte de nombreuses petites plaques de la largeur d'un grain de. millet. Il n'y a pas de liquide dans la vessie, le vagin est intact. Le col de l'utérus a 4 cm. en fond. L'utérus présente les caractères habituels d’un utérus au quatrième mois de la grossesse. L'œuf est normal, le placenta inséré sur la paroi antéro-supérieure. Les deux ovaires sont sains, de même les ligaments larges. Le rein gauche est presque double de volume; il est ramolli. La capsule s'en'ève facilement. La surface présente de nombreuses collections purulentes depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'un haricot. On en:trouve également sur la coupe, aussi bien dans la subsistance médullaire que dans la corticale. Le parenchyme est trouble avec des infiltrations de mauvais aspect.

Le bassinet est très dilaté, la muqueuse est très épaissie et présente des infiltrations diphtériques.

Le rein droit est légèrement augmenté de volume, son parenchyme très trouble ne présente aucune lésion interstitielle. Le bassinet est très dilaté ainsi qüe les calices, mais on n'y trouve aucune lésion diphtérique. Le foie est assez gros. Les poumons sains.

Le cœur est intact seulement sur la mitrale et au niveau de son bord libre il existe une excroissance de la grosseur d’un pois, décoloré.

Diagnostic. — Rétroflexion de l'utérus gravide. Cystite gangréneuse diphtérique. Dissection totale de la couche musculaire et de la muqueuse. Péritonite périvésicale circonscrite adhésive.

Pyelonéphrite diphtérique, interstitielle gauche et parenchymateuse double. Hydronéphrose double. Endocardite nitrale.