C. — TRAUMATISME

Mais alors intervient un autre facteur, c'est le traumatisme, léger sans doute, mais bien suffisant pour provoquer à la partie vésicale comprimée un certain degré d'augmentation de congestion ou même de véritable lésions muqueuses. Si bien qu'à ne considérer que lappareil symptomatique et l'anatomie pathologique de la rétroversion de l'utérus gravide on pourrait presque dire que dans cette maladie l’utérus n’est rien et la vessie est tout.

Pourquoi la cystite consécutive à la rétroversion, affectet-elle cette forme gangréneuse ?

Klein, dans sa thèse inspirée par Frérichs, a donné l'étiologie suivante : L'utérus rétrofléchi écrasant le col de la vessie contre la symphyse pubienne, il en résulte une rétention d'urine qui amène une distension énorme de la vessie avec dilatation des uretères et des bassinets. Probablement sous l'influence de cathétérismes répétés surviennent une décomposition de l'urine, l'inflammation et l'infiltration diphtérique de la muqueuse. Voiei done une muqueuse profondément altérée du chef de cette infiltration diphtérique soumise à une énorme pression excentrique qui tend encore à diminuer sa vitalité.

Si, à ces deux causes vient s'ajouter encore, en un point quelconque, une pression mécanique, l'altération destructive atteindra évidemment en ce point son maximum. C'est justement ce qui se passe dans la région du col dans les cas en question.

Cette région, dit Klein, est écrasée directement par l'utérus gravide ; contre elle, fait sans cesse eflort l'urine: qui cherche en vain à sortir. C'est sur elle qu'agit encore l'introduction réitérée du cathéter. Le traumatisme répété exercé par l'usage régulier de la sonde produit bientôt des érosions. Or, il est peu vraisemblable que ces érosions tendent à se cicatriser sur une muqueuse déjà enflammée et sur le point de se sphacéler. Elles vont bien plutôt se transformer en ulcères qui s'étendront dans toutes les directions, sur un terrain si favorable et feront le tour du col. En un point de cette ulcération, par suite de la tension énorme que subit la paroi vésicale, se produira une perforation et, dès lors, de la même facon que dans un anévrysme disséquant, le sang s'infiltre entre les diverses tuniques artérielles, l'urine s'infiltrera dans le üssu rattachant la vessie aux parties voisines et décollera complètement la paroi vésicale formant ainsi un nouveau réservoir pour l'urine.

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Mais ainsi que le fait remarquer le Professeur Pinard, cette étiologie n'explique pas les cas dans lesquels on a le maximum de lésions et que celles-ci siègent loin du col sur la face postérieure.

Il existe des cas où la rétention d'urine complète manque ; il existe des cas d'exfoliation de la muqueuse où le seul point respecté est le voisinage du col de la vessie. La eystite se développe, iei comme dans beaucoup de cas, sous l'influence d'une alt‘ration d’une urine qui ne trouve pas une issue facile, cette urine s'altère, par le seul fait que la vessie se vide mal, incomplètement et il est possible que dans certains cas le cathétérisme non aseptique ne soit pas étranger à cette altération, cette influence de la rétention est d'observation elinique courante en dehors : même de tout sondage. On voit dans certains cas les caractères de la décomposition ammoniacale dès le premier cathétérisme. May a démontré expérimentalement cette action sur des chiens. Done, sous l'influence de la rétroversion se produit une rétention complète ou incomplète d'urine, l'urine s’altère, la vessie s’enflamme. Mais cela explique-t-il pourquoi et comment la gangrène survient ? Ne voit-on pas tous les jours chez l'homme de ces cystites développées sous l'influence de troubles persistants de la mietion qui nécessitent même des cathétérismes répétés? On devrait dès lors, sous l'influence des mêmes causes, observer les mêmes effets. Or, si on juge le résultat des recherches, l'exfoliation de la paroi vésicale n’a guère été rencontrée que chez la femme. Elle doit être chez l'homme absolument exception.

M. Guyon, dans son immense pratique, n’en a jamais vu. M. Pépin, dans sa thèse de Paris, 1893, en signale quelques cas chez l'homme. Il faut done plus qu'une rétention, plus qu'un cathétérisme, plus qu'une cystite pour produire l’exfoliation et la gangrène de la paroi vésicale, ce quelque chose, dit le Professeur Pinard : « C'est la présence dans le petit bassin, pendant de longues heures et parfois de

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longs jours, d'une tumeur volumineuse qui le comble presque entièrement et fait effort de. tous côtés sur les parois. Dans un cas c'est l'utérus en rétroversion qui, étroitement enclavé et tendant sans cesse à augmenter de volume, écrase et comprime tout ce qui l'entoure. Dans l’autre c’est la tète fœtale qui ne passe qu'avec les plus grandes difficultés ». Les points qui, dans ces conditions, sont surtout meurtris sont ceux où la pression s'exerce contre un plan osseux résistant, la symphyse pubienne, paroi latérale de l’excavation, au niveau du fond de la cavité cotyloïde. Or, étant donné le trajet des artères on comprendra aisément qu’elles sont fatalement comprimées.

Telle est l'explication donnée par le Professeur Pinard et qui paraît la plus rationnelle de ces faits en apparence si singuliers et si différents.