OBSERVATIONS
OBservaTION V.— Entéro-cystocèle inquinale. — Etranglement de l'anse de l'intestin, kélotomie, réduction de l'intestin. — Incision de la vessie irréductible. — Mort. — Autopsie. (Ducaaussoy, Bull. Soc. anat., 1853).
Antécédents. — F... Jean, charron, fortement musclé et chargé d’embonpoint, âgé de 61 ans, portait depuis l’âge de 21 ans un bandage propre à contenir une hernie inguinale du côté droit. Cette hernie avait paru dix ans plus tôt, mais elle n'avait pas été contenue dans lespoir qu'elle serait un motif d’exemption du
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service militaire, espoir qui fut, en effet, réalisé. Malgré l’application du bandage, la hernie faisait quelquefois une légère saillie, mais elle rentrait aussitôt que le malade se mettait au lit de sorte que, soit avant l'application du bandage soit après, la hernie ne devint jamais le siège d'étranglement ou même d’engouement, c’est-à-dire que le malade la porta pendant 51 ans sans être incommodé.
Le lundi 41 janvier 1853, sans cause appréciable, une petite tumeur apparaît sous le bandage. Fouquet se couche et retire son bandage, mais cette fois, au lieu de rentrer, la hernie devient plus volumineuse, de vives douleurs se font sentir dans l’aine, et malgré les tentatives de réduction faites à diverses reprises par le malade lui-même puis par un médecin, malgré l'emploi successif de bains, de lavements, de saignées locales, les accidents de l’étranglement se manifestent, et le jeudi dans l'après-midi, le malade entre à l’Hôtel-Dieu.
À la visite du soir, je note les faits suivants : le volume de toutes les parties contenues dans la bourse droite est celui d’une grosse tête de fœtus, à terme; au côté externe de la tumeur la percussion dénote de la sonorité tympanique et produit quelques gargouillements ; au côté interne est un organe mollasse, se laissant facilement déprimer en tous sens, sans que je puisse néanmoins le réduire et fournissant de la matité à la percussion.
Le pédicule de la hernie est dur, cylindrique; il a 4 centimètres de diamètre, la partie la plus élevée sort de l'abdomen par une ouverture qui répond exactement au milieu de l’arcade crurale ; le scrotum de ce côté a 2 décimètres de long et présente vers le milieu un étranglement circulaire. Le malade m’apprend qu'il n’a pas uriné depuis que la hernie est sortie et que, dans ses nombreux efforts, il a rendu seulement quelques gouttes d’un liquide rouge par le canal de l’urèthre. |
À mes questions pour savoir s’il a éprouvé quelquefois, avant
cet étranglement, de la difficulté à uriner, et si son urine a présenté des altérations, il répond que depuis 7 ou 8 ans il urine plus facilement quand il soulève ses bourses, mais qu’il peut très bien uriner sans cela et que son urine est toujours parfaitement limpide. I n’a pas eu de garde-robe depuis dimanche et vomit continuellement ; son ventre est énormément ballonné ; de vives douleurs qui s'étaient fait sentir le lundi et le mardi au pli de l’aine ont disparu ; les matières des vomissements sont jaunes, liquides, sans odeur caractérisée ; hoquet fréquent, voix affaiblie, pouls 90
assez fort.
Je tente la réduction avant et pendant l’anesthésie produite par le chloroforme ; tous mes efforts sont inutiles et provoquent de vives douleurs ; un bain d’une heure de durée, un lavement au tabac n’ont pas plus de succès.
Le lendemain, 14 janvier, les accidents de l’étranglement se sont encore aggravés, le météorisme a augmenté, le hoquet persiste ; pouls 100, petit ; douleurs sourdes à la région lombaire ; les vomissements ne cessent point, mais ils sont moins abondants que la veille, le décubitus latéral gauche est le seul qui puisse être supporté, le voiume du pédicule de la hernie est doublé depuis hier.
Opération. —M. Roux procède à la kélotomie. Elle ne présente d’abord rien debien notable, le sac contient une assez grande quantitéde sérositérougeâtre qui jaillit sous le bistouri : l’intestin hernié est une portion du petit intestin fortement hyperémiée, mais non désorganisée ; il ne peut être réduit qu'après le débridement du collet du sac ; mais après cette réduction il reste encore au côté interne du sac qui contenait l'intestin une masse large de 6 à 7 centimètres, aplatie d'avant en arrière, irrégulièrement piriforme, molle, non recouverte de péritoine, et contenant un noyau dur du volume d’une grosse noix. Le testicule situé en dedans et en bas de cette masse herniaire en est parfaitement séparé, des
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‘adhérences solides unissent la tumeur aux enveloppes du cordon spermatique dans l'étendue de 3 à 4 centimètres.
M. Roux, après avoir fait de longs et vains efforts ae les vaincre, constate l’opacité de la tumeur et la regardant comme constituée par l’épiploon dégénéré, il se détermine à en faire l’excision ; il incise donc avec précaution couche par couche au-dessous d’un tissu cellulaire lâche ; il divise une couche graisseuse ; au-dessous de celle-ci une nouvelle incision fait un trou par lequel jaillit aussitôt un liquide jaune et clair : c’était de l’urine, il s’en écoula un demi-verre environ. Les bords de louverture furent saisis avec une pince et sa base embrassée dans une anse de fil ciré, puis un pansement approprié ayant été placé sur la plaie, le malade fut reporté dans son lit, et une sonde placée à demeure dans sonurèthre.
Suites opératoires. — Le malade fit à chaque instant de nouveaux efforts pour uriner, et ne put supporter la sonde qui lui occasionnait, disait-il, une sensation de brûlure ; je la retirai à la visite du soir, la vessie ne contenait pas d'urine, il éut dans la soirée une hémorrhagie peu abondante, le lendemain la face était altérée, le pouls à 116, soubresauts des tendons ; ventre toujours météorisé mais non douloureux à la pression ; jactitation ; vomissements fréquents ; il a eu dix selles depuis l'opération. On lui accorde quelques cuillerées de bouillon, il les prend facilement ; mais tout à coup son visage pâlit, il meurt sans faire entendreuneplainte. Il n’a pas uriné depuis son opération ; Ë
Auropsie, — L'autopsie fut faite 48 heures après le décès ; les parents avaient formé une opposition que je parvins avec peine à faire lever quelques instants avant l’inhumation.
Cette circonstance ne me laissa pas le temps nécessaire pour détacher le üers inférieur droit de la paroï abdominale antérieure et de scier les pubis au milieu de leurs branches horizontales et à leur jonction avec les branches ascendantes des ischions.
La pièce, ainsi limitée, présente : 1° à la partie antérieure la vessie faisant une saillie de même volume que sur le vivant, et en dedans le cordon spermatique auquel elle adhère et dont les tuniques sont infiltrées d’une grande quantité de sang.
La face antérieure de la vessie est dépourvue de péritoine, de mème que ses bords latéraux et la plus grande partie de sa face postérieure.
Le péritoine ne devient apparent qu’au voisinage de l'anneau inguinal inférieur, là il revêt circulairement la vessie descendant toutefois d’un centimètre plus bas à la face postérieure qu'à l’antérieure.
Au côté externe de la vessie, et un peu en haut sont les débris du sac qui contenait l'intestin ; ce sac isolait complètement l’intestin de la vessie et appartenait en entier au premier de ces organes.
La vessie a des parois épaisses, non pas qu'il y ait hypertrophie de la tunique musculaire, mais parce que une couche de tissu cellulo-adipeux enveloppe cette tunique. En plusieurs points, la graisse forme des pelotons: l’un d’eux, situé à l'extrémité inférieure de la vessie, ale volume d’une grosse noix et se présente à la coupe sous l’aspect d’une agglomération de granulations dures et lisses du volume d’un grain de blé, séparées par un feutrage de lamelles résistantes.
L'anneau inguinal inférieur est extrèmement dilaté : son pilier supérieur est grêle, mais l’inférieur est volumineux et disposé en gouttière dans le sens du trajet de la hernie. Un peu avant de s'insérer à l'épine du pubis, ce pilier émet des faisceaux aponévrouques très forts qui remontent versle pilier supérieur en s’accolant à la portion d’os comprise entre l’angle et l’épine du pubis.
La face postérieure de la pièce anatomique offre les détails suivants : du niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche partait,
chez le sujet entier, un repli péritonéal épais et résistant, qui se BOURBON 9
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dirigeait vers l'anneau inguinal supérieur ; mais avant d'y parvenir, il rencontrait une autre portion de séreuse descendant de la face postérieure du muscle transverse de l’abdomen au niveau de l’origine des fibres aponévrotiques, se portait au-devant du repli précédent et se confondait avec lui. De leur réunion résultait une arcade à concavité supérieure regardant aussi un peu à gauche.
En dedans de cette arcade, se voit un infundibulum à trois angles, plans formés par le repli précédemment indiqué, et par deux autres portions du péritoine venant, l’une de la face postérieure du muscle droit, l’autre de la face latérale droite de la portion de vessie encore contenue dans l'abdomen.
La partie rétrécie de cet infundibulum conduit- directement à l'orifice supérieur du canal inguinal ; le doigt par cet orifice sort par la face antérieure et se trouve environné de péritoine jusqu'à sa-sortie. |
La prostate est appliquée sur la symphyse pubienne qu’elle croise obliquement de haut en bas, et de droite à gauche ; le col de la vessie répond à la face postérieure du corps du pubis droit, dont il est séparé par du tissu cellulo-graisseux. La plus grande partie de la portion de vessie contenue dans l’abdomen est tapissée par le péritoine, une petite portion de sa face antérieure en est seule dépourvue. La cavité de cette vessie intra-abdominale contiendrait à peine un petit œuf de poule. La portion cylindrique qui établit la communication entre les deux poches admet à peine l'index. La muqueuse vésicale ne présente aucune altération.
En décollant le péritoine qui revêt la face postérieure du muscle droiton découvre les vaisseaux épigastriques, et on les voit passer d’abord au côté interne, puis à la partie inférieure de la vessie herniée, de sorte que ces vaisseaux embrassent dans une anse l'espèce de cylindre que la vessie forme en ce point.
