AGE

paroi. On force alors, dans ce trajet, le doigt qui est serré par le bord tranchant de l'anneau inguinal externe. L’index se trouve alors dans une cavité qui se dirige vers la partie médiane et derrière le pubis, et l’on a le sentiment de toucher à la muqueuse de la vessie et à certains plis de cette cavité. Il ne s’écoule pas de liquide, mais on admet dès lors que la vessie est ouverte d'autant plus qu’on avait déjà soupçonné une cystocèle avant et pendant l'opération. M. Bæckel essaie d'introduire une sonde dans l’urèthre pour injecter de l’eau boriquée. Mais il rencontre un rétrécissement très serré au niveau du bulbe, et finalement on n'arrive à passer qu'avec une bougie filiforme. Celle-ci est de suite sentie avec le doigt dans la cavité qui explore l'index et ramenée par Panneau inguinal de la plaie opératoire. On se voit donc en présence d’une lésion involontaire de la paroï vésicale droite, herniée à travers l'anneau inguinal externe et méconnue à l’opération. Avec un rétrécissement si étroit de l’urèthre, on ne peut pas penser à suturer la plaie vésicale. On fixe la bougie, passée par l’urèthre et sortant par la plaie, à l’aide du fil lié aux deux bouts de la bougie, en vue d'élargir le canal en le laissant en demeure. A l’aide du gorgeret uréthral qu’on plonge dans le réservoir urinaire à travers la plaie, on fixe les bords de la plaie vésicale aux bords de la plaie cutanée, avec deux sutures au fil de soie. Puis on place 2 tubes de Perrier dans la vessie, à travers l’anneau inguinal ct les fixe avec un crin de Florence à la peau. La plaie est ensuite fermée avec 5 sutures au crin de Florence. Par dessus ce tout, on applique un pansement antiseptique.

Examen des pièces. — Les masses veineuses extirpées pèsent 27 grammes et sont constituées par de très gros vaisseaux veineux thrombosés et entrelacés avec des fibres charnues qui paraissent avoir apparenté aux crémasters, c’est-à-dire être formées par les fibres musculaires de l’oblitération interne et du transverse.

Les veines doivent appartenir au plexus veineux du cordon sper-

CE 1 RE Pr 7

Tee

matique, malgré l’absence complète de varicocèle du cordon et du testicule. La thrombose de ces vaisseaux paraît avoir été produite par la compression exercée par l'anneau externe sur le collet des masses herniées et la stagnation consécutive du sang dans les vaisseaux.

Le caractère de la poche herniaire extirpée ne peut être précisé au juste. À l'examen macroscopique, on pense à un sac herniaire oblitéré. Mais Pautopsie fait paraître cette supposition comme invraisemblable. Elle se trouve recouverte d'une mince couche de graisse régulièrement étalée sur sa partie externe. Elle pèse 17 grammes et mesure 8 centimètres de long sur 5 centimètres de large. On ne constate nulle part d'accumulation de graisse qui rappellerait le lipome vésical. En fait de tissus qui auraient pu avoir fait partie de la vessie, on ne trouve que quelques fibres : charnues adhérentes.

Marche. — Le jour de l’opération et le lendemain, les tubes fonctionnent bien, l’urine est sanguinolente.

29 avril. — Le pansement est mouillé par Purine, on l’enlève et on trouve la plaie en bon état. On laisse les sutures en place. L’urine est encore sanguinolente. On injecte un peu de solution boriquée par l’un des tubes. Cette solution ressort par Purèthre, à côté de la bougie filiforme qui s’y trouve à demeure. On décide l'uréthrotomie interne pour le 30 avril, pour pouvoir supprimer les tubes et laisser se fermer la fistule vésico-cutanée aussitôt que possible.

30. — M. Bæckel pratique l’uréthrotomie interne avec l’appareil de Maisonneuve. On retire les tubes de Perrier de la fistule et laisse une sonde en gomme dans l’urèthre. Celle-ci fonctionne mal, le pansement est fortement trempé d'urine le lendemain. En essayant d’injecter de l’eau par la sonde, on la trouve bouchée. En la retirant (19° mai) on la trouve coudée au bout; on introduit

alors une sonde molle en caoutchouc n° 18. Cette sonde fonctionne BOLRBON “ 13

MONS es

bien. (ependant le pansement se mouille encore. La température dépasse la normale de quelques dixièmes.

3 mai. — On enlève les sutures au crin de Florence. La plaie est bien réunie. Le pansement est souillé d'urine.

h. — Le malade n’a pas eu de selle depuis la 1"° opération. Il a le ventre ballonné et vomit à plusieurs reprises.

5. — Pas de selle, malgré l’eau laxative et les lavements purgatifs qu’on administre. Les vomissements continuent. Le malade est un peu abattu. L'eau qu’on injecte par la sonde à demeure, coule encore par la fistule. La plaie est en bon état. Le pansement est encore mouillé.

On supprime la sonde à demeure. Les vomissements qu’on avait regardés comme signe de péritonite s'expliquent aujourd’hui par la découverte d’un étranglement de la hernie inguinale de l’autre côté ; cette hernie était facilement réductible au moment de l’opération, on n’y avait plus attaché d'importance. Au palper, on sent dans l’aine gauche une masse médiocrement dure et résistante du volume d’une grosse noix, admettant la forme irrégulière que lui imprimaient les doigts par la pression exercée sur elle. C'était donc une anse intestinale étranglée contenant des masses stercorales. On arrive après quelques essais de taxis, non sans peine, à réduire cet étranglement cessant pendant quelques jours.

6. — (9° jour). Encore pas de selle. Nouvelle dose d’eau laxative sans effet, lavement sans effet.

9. — En présence de la parésie persistante de l'intestin, d’un

ballonnement excessif de l'abdomen et de nouveaux accès de vomissements de masses noirâtres, on doit forcément admettre une occlusion intestinale sans pouvoir en préciser le siège ou la nature.

En l'absence de M. le professeur E. Bæckel, M. Jules Bæckel procède à une incision exploratrice dans l’hypochondre gauche, en vue de faire un lavage du péritoine à l’eau bouillie en cas de

Tee

péritonite ou de pratiquer une entérotomie si la cause de l’occlusion restait obscure. Les anses de l'intestin grêle qui font hernie à travers l’incision exploratrice, ne présentent pas de trace de péritonite, et la vraie cause de la parésie intestinale ne pouvant être trouvée, M. Jules Bæckel fait un anus contre nature en suturant circulairement une anse dans la plaie abdominale et en l’incisant le lendemain (24 heures après la fixation). On nettoie en même temps la plaie vésicale suppurant à force d’être souillée par l’urine, eton replace les tubes de Perrier dans la fistule vésicale pour mieux faire écouler l’urine et pour éviter que la plaie ne soit souillée.

Après cette intervention, il s'échappe des gaz et des matières fécales en très grande quantité par l'anus contre nature. En même temps des matières partent par l’anus naturel ; mais le ballonnement du ventre ne diminue que de très peu.

Le malade succombe le 16 mai, 19° jour après l'opération, avec des signes de dépérissement général et de délire.

Auropsi£. — 17 mai (faite par M. le professeur von RE£ckLiNG- HAUsEN). — L'inspection des poumons révèle une bronchite purulente.

Le cœur, le foie et les reins ne présentent rien de particulier. Pas de liquide dans le péritoine et pas de péritonite.

A l'examen de l’éntestin, on constate un ulcère perforant de la partie horizonto-supérieure du duodénum. Cet ulcère rond, d’un

centimètre de diamètre, mène dans le tissu rétro-péritonéal où il a

produit une inflammation sans formation de pus. Cette lésion explique les vomissements noirâtres.

Le côlon est très dilaté dans son commencement et dans sa portion transversale ; il est augmenté du triple de son calibre, et

contient des gaz et des matières fécales en énorme quantité. La

muqueuse de ces parties est dans un état de gangrène produit

par une dysenterie catarrhale, c’est-à-dire par la coprostase dont

était atteint le malade pendant 15 jours. Cette gangrène a même mené à différents points, à des perforations dans le tissu cellulaire rétro-intestinal. Par contre, la partie sigmoïde du gros intestin est très rétrécie, et présente des diverticules et des épaississements cicatriciels de ses parois. La muqueuse de la vessie est dans un état de diphthérie sans que le péritoine qui recouvre l'anneau inguinal montre la moindre trace de péritonite. La vessie est en outre très petite, à parois épaissies, et la paroi supérieure droite mène jusque dans lorifice cutané de la plaie opératoire. Le cordon droit paraît intact, de même que les testicules. Les ganglions de l’aine ne sont pas augmentés de volume. Le sac herniaire du côté gauche, non opéré, est déshabité. A l'anneau inguinal droit, on remarque, du côté de la cavité abdominale, un enfoncement du péritoine en forme de doigt de gant, sans aucun contenu, et admettant l'index sur une étendue de A centimètres seulement. La cavité péritonéale n’est pas ouverte et la vessie paraît herniée à travers l’âänneau externe, ainsi directement et, commeil paraît, indépendant de la hernie péritonéale. {

À en juger d’après les faits topographiques de la région opératoire, et d’après l'examen des pièces excisées, M. von Recklinghausen est porté à admettre que la tumeur herniaire extirpée est la tumeur primitive, et qu’elle représente un kyste ganglionnaire ou un kyste vésical, ou encore un kyste du cordon spermatique, qui aurait donné lieu, par entrainement, à une hernie secondaire de la vessie, à travers l’anneau externe, ainsi directement, et comme il paraît, indépendamment de la hernie péritonéale.

A en juger d'après les faits topographiques de la région opératoire et d’après l'examen des pièces excisées, M. von Recklinghausen est porté à admettre que la tumeur herniaire extirpée est la tumeur primitive et qu’elle représente un kyste ganglionnaire ou un kyste vésical, ou encore un kyste du cordon spermatique

St

qui aurait donné lieu par entraînement à une hernie secondaire de la vessie, à travers l’anneau interne, mais il nie que la poche excisée puisse être un diverticule de la vessie, la face interne de la poche étant trop lisse et ne présentant pas le caractère de la muqueuse vésicale. Quant à la cause de la mort, elle est attribuée à la sepsie générale à marche lente produite par la gangrène du gros intestin. Ce dernier état pathologique serait produit à son tour, aussi bien par l’étranglement tant de la hernie gauche que par le rétrécissement et les diverticules de PS iliaque.

Jour d'entrée 26 avril, » 379,6 « d'opération 27 « 379 370,5 28 « 370,9 319,6 29 « 380 380.6 30 « A 38°.8 {°F raai 379.9 380 2 « SOL 380,9 5 « 70. 9702 l « 5 PARA D400 5 « 370. 370.

9 « 519.2 380 10 Ee 38°. 389.2 11 « 380.8 38° 42 « 380,2 389.6 13 « 380 380.1 Ah « 370.8 390,3

OBservariON XVI. — (Trinrar, 1891). — ÆEntéro-cystocèle inquinale droite. — Déchirure de la vessie. — Suture. — Guérison.

Le sieur D... âgé de 55 ans, maçon, est entré le 14 février 1890, pour se faire opérer d'une énorme hernie inguinale droite qu’il porte depuis 10 ans. Pendant 7 ans, il a pu la réduire et la maintenir par un bandage ; depuis 3 ans elle est devenue plus irréductible et très douloureuse.

La tumeur est considérable, elle descend jusqu’à la partie moyenne des cuisses, elle est en partie réductible et on constate parfaitement qu’il reste dans le sac une partie du contenu que toutes les tentatives ne parviennent pas à faire rentrer.

Toutes les fonctions sont normales. Rien de particulier du côté de la miction.

Opération. — Je pratiquai l’opération le 20 février, je fis une légère incision partant de l’anneau inguinal et arrivant à la partie inférieure de la tumeur ; le sac fut ouvert et j'y trouvai presque tout l'intestin grèle facilement réductible, en outre le cœcum et son appendice adhérents complètement. La libération de ces organes fut très laborieuse, et lorsque je fus parvenu à les réintégrer dans la cavité abdominale, je procédai à la dissection du sac qui fut facilement séparé des éléments du cordon. Arrivé près de l’anneau inguinal, vers la partie interne, je constatai un épaississement notable de la paroi de ce sac ; je pris cela pour du tissu fibreux, et en le dissociant prudemment avec les doigts, je tombai tout à coup dans une cavité tapissée par une muqueuse lisse, polie. Aucun liquide ne s’écoula de cette cavité ; un examen attentif me fit bientôt constater que j'avais affaire à la vessie ; le doigt introduit par l’ouverture rencontrait une sonde introduite par le canal de Purèthre.

Cette déchirure fut provisoirement fermée par quelques pinces

de Péan, la dissection du sac s’acheva rapidement ; bientôt il fut lié au delà de l'anneau inguinal au moyen de 2 solides ligatures et ensuite il fut réséqué. Je procédai ensuite à la suture de la vessie qui était dépourvue de péritoine et formée par conséquent par la couche musculaire et par la muqueuse. Tout d’abord, je réunis la muqueuse seule par 12 points de suture en fin catgut. Ces points étaient placés de façon à ce que les nœuds fussent situés dans la vessie, sauf le dernier bien entendu ; sur ce 4° étage de sutures, j'en établis un second, composé de 8 points de Lambert, en catgut plus fort, ne comprenant que la couche musculeuse. La vessie ainsi herniée fut refoulée au delà de l’anneau et les piliers de celui-ci furent ensuite suturés par 3 points de gros catgut. Par mesure de précaution un petit drain fut placé dans le voisinage de façon à faciliter l'écoulement de l'urine si la suture vésicale venait à manquer. Un gros drain fut placé à la partie inférieure des bourses et une suture en surjet réunit ensuite la vaste plaie cutanée. Après le pansement je plaçai une sonde de Nélaton dans la vessie. Les suites de cette opération furent tout à fait anodines ; un petit abcès qui se forma dans le voisinage du gros drain fut ouvert le 29 février ; dès le 23, la sonde de Nélaton fut enlevée et l’opéré put uriner normalement. La température resta normale. Le 7 avril l’opéré sortit de hôpital.