OBSERVATION XVII
L'observation de M. le D° Polaillon nous fait défaut au dernier moment. Le diagnostic, dans ce cas, était impossible à faire. La présence de la vessie ne fut signalée que par l'écoulement d’urine qui se produisit pendant l'opération. Le malade mourut quelques heures après de choc opératoire. L’autopsie ne put être faite.
Enfin, voici une observation toute récente que nous devons à M. le D' Walther, chirurgien des hôpitaux. Nous prions son auteur d’agréer nos remerciements pour le tout aimable empressement qu’il a mis à nous la communiquer.
Onservarion XVIIT (D° Wazrner, 11 juillet 1892). — Hernie inguinale droite étranglée. — Hernie de la vessie.
L... Edouard, âgé de 59 ans, ouvrier boutonnier, entre le 11 juillet 1899, dans l’après-midi, à l'hôpital Tenon (salle Montyon, n° 20) pour une hernie inguinale droite, présentant depuis 24 heures des accidents d’étranglement.
Appelé immédiatement par M. Benoît, interne de garde, je vois le malade à 6 heures du soir.
La hernie, dont l'apparition remonte à l’âge de 30 ans, était toujours, dit le malade, assez bien maintenue par un bandage, et, en tous cas, n'avait jamais été, à aucun moment, difficile à réduire.
Hier soir, brusquement sortie, elle est restée irréductible ; deux tentatives de taxis ont été pratiquées hier soir et ce matin.
Constipation absolue. Aucune émission de gaz ; vomissements. La tumeur est très volumineuse et descend jusqu’au fond des bourses ; mais elle est souple et molle dans presque toute son étendue.
À la partie supérieure seulement, au niveau de l'anneau inguinal, existe une masse arrondie, du volume d’un œuf, tendue, résistante, donnant la sensation d’une anse intestinale étranglée.
Le diagnostic semble donc bien établi : hernie ancienne, avec sac volumineux, contenant probablement de l’épiploon, et, en tous cas, une certaine quantité de liquide donnant cette sensation de mollesse et de fluctuation ; à la partie supérieure, anse intestinale étranglée.
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Au moment où on allait commencer la chloroformisation le malade demande à uriner et rend une très petite quantité d’urine claire.
Depuis le début des accidents d’étranglement, les mictions ont été pénibles et fréquentes.
Opération. — Le malade endormi, la région soigneusement rasée et aseptsée, le sac est mis à nu par une longue incision de 15 centimètres, allant de l’anneau jusqu’au fond des bourses.
A l'ouverture du sac, il ne s'écoule qu’une quantité insignifiante de liquide. Le sac contient :
1° Une volumineuse poche kystique sortant par la partie interne de Panneau inguinal ;
2° Une anse intestinale étranglée, occupant la partie externe de l'anneau.
L'anse intestinale, bien désinfectée, est facilement réduite après un léger débridement de l'anneau.
La poche, qui occupe la partie interne de Panneau, descend jusqu’au fond du sac. Elle est absolument libre d'adhérences. La couleur de cette poche est d’un blanc jaunâtre, sa surface recouverte de péritoine ; ses parois, épaisses, glissent facilement l’une sur l’autre. Sa cavité contient une petite quantité de liquide.
Introduisant le doigt dans Panneau inguinal, je puis facilement constater que la partie supérieure de cette poche, ramassée en une sorte de pédicule, plonge dans l’intérieur du bassin et derrière le pubis.
Un aide ayant alors introduit une sonde dans la vessie, je puis m’assurer que l'extrémité de cette sonde pénètre dans la portion intra-pelvienne de la poche ; il s’agit donc d'une hernie de la vessie.
Mais, il est impossible de réduire cette poche à parois épaisses, et qui sémble, depuis longtemps herniée, avoir perdu droit de
domicile dans la cavité pelvienne.
La réduction n’est possible qu'après un large débridement à ciel ouvert du canal inguinal. | |
La vessie herniée une fois réduite, il est facile de constater que la portion extra-péritonéale de lorgane avait, elle-même, été entraînée jusqu'au bord de l'anneau inguinal profond : la hernie par bascule du fond de la vessie avait progressivement amené un déplacement par glissement de la partie latérale droite extra-péritonéale.
Mais, cette paroi vésicale, dépourvue de péritoine, qu’on aperçoit facilement à la partie inférieure de l'anneau largement ouvert, ne s'engage pas dans l'anneau, n’est pas complètement herniée.
La cure radicale est alors pratiquée. Le sac, isolé, est lié très haut et réséqué ; le canal inguinal est suturé avec de la soie plate Do:
Sutures de la peau avec le crin de Florence. Drainage. Pansement iodoformé.
Suites. — Le soir mème, le malade, alcoolique, s’agite et enlève son pansement. Mais ce pansement est immédiatement refait.
Il n’y a pas eu d'infection, pas d’élévation de la température.
La guérison marche san$ aucun incident ; et aujourd’hui, 18 juillet, peut être considérée comme définitivement assurée.
Le volume de la portion herniée de la vessie, l’épaississement considérable de ses parois, le rétrécissement de la partie supérieure en forme de pédicule, l’impossibilité de la réduction sans un large débridement de l'anneau, montrent qu'il s’agit ici d’une hernie ancienne.
Les troubles urinaires ne se sont manifestés qu’à l’occasion de l’étranglement, sous l’influence de la compression exercée au niveau de l'anneau, par l’anse étranglée sur ce pédieule vésical.
Un point fort intéressant est l'absence de toute adhérence de la vessie herniée au sac ou à l'intestin.
