CHAPITRE II
Pathogénie.
Avant d'aborder l'étude pathogénique de la cystocèle inguinale, nous ferons remarquer que la cystocèle inguinale simple est relativement rare, puisque, sur les 13 observations que nous publions, il n’en existe qu’un seul exemple, publié par MM. Monod et Delagénière.
Toutes les autres observations ont trait à des cysto-entérocèles, ou à des entéro-cystocèles. A l'étude du mécanisme de la cystocèle inguinale, se rattache d’ailleurs celle de l’anatomie pathologique.
Méry est le premier qui fait de la cystocèle inguinale, une lésion congénitale. Mais il la fait toujours congénitale.
Verdier insiste, ensuite, sur l’altération et la flaccidité des parois vésicales et distingue deux cas :
1° Cystocèle inguinale ;
2 Entéro-cystocèle inguinale.
Quand il existe simplement de la eystocèle, la vessie s'engage par sa face antérieure qui est dépourvue de péritoine : il n’y a pas de sac herniaire.
S'il s’agit d’une entéro-cystocèle, la vessie est entraînée par le péritoime pariétal qui vient former le sac ; il en résulte, d’après Verdier, que la vessie n’est pas dans le sac, mais qu'elle est adossée au sac.
Comme on le voit, Verdier a étudié avec soin, surtout l'anatomie pathologique, el a montré la production de la hernie par le glissement, constituant la cystocèle secondaire, en opposition à la cystocèle primitive.
Nélaton attribue à la paralysie plus ou moins complète de la vessie, la cause première de la hernie. Frappé de la rareté de cette lésion chez l'enfant et de sa fréquence chez le vieillard, il pense que la vessie se laisse distendre, et que c’est la rétention qui est la cause principale de la hernie, la cause secondaire étant un effort survenant quand la vessie est distendue.
Nélaton est donc un partisan de la cystocèle primitive.
Leroux reconnaît une cystocèle primitive et une cystocèle secondaire, celle-ci élant consécutive à une hernie intestino-épiploïque primitive. Des brides épiploïques se fixent aux parois vésicales, font 4asculer le bord puis le fond de la vessie recouverte de son péritoine et l’entrainent dans le sac. ;
Duret admet également deux variétés de cystocèle.
1° Une cystocèle primilive. — Dans ce cas, il n’existe pas de sac herniaire pour la vessie, qui s'engage par sa face antérieure. .
Il y a donc absence de sac si la hernie vésicale est petite.
Mais, si la hernie est plus volumineuse, on comprend que la partie recouverte de péritoine soit entraînée.
Il'existe alors un sac incomplet.
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2° Une cystocèle secondaire. — C'est la hernie interne,
par glissement, de Verdier.
Mais il distingue :
a. Une première variété qu'il appelle : tumeur hermaire avec adossement de la vessie. C'est le cas le plus fréquent.
b. Une seconde variété qu’il dénomme : fumeur herniaire avec intussusception de la vessie, et qui répond à la hernie par bascule de Leroux.
Dans ce cas, le sommet de la vessie est dans le canal ; la vessie se trouve comprise dans le même sac que l'intestin.
MM. Monod et Delagéuière font de la cystocèle inguinale une affection toujours primitive. [ls se rattachent à la théorie émise par Nélaton, et comparent le mécanisme de la hernie vésicale à l’encapuchonnement céphalique de l’embryon. S'appuyant sur les observations de cystocèle inguinale simple, ils décrivent quatre variétés de cystocèle inguinale, ou lui font franchir quatre étapes successives.
1"° Etape : Lipocèle vésicale simple.
2° » : Lipocèle vésicale accompagnée d’entérocèle.
3 » : Cystocèle confirmée ne me.
avec sac non habité.
4* » : Cystocèle confirmée sans sac. C’est quand, exceptionnellement, le péritoine est adhérent dans le petit bassin : la vessie glisse sous le péritoine, et s'engage dans le canal.
D’après eux c’est toujours la partie antéro-externe de Ia
vessie qui pénétrerait la première dans le canal, la partie interne étant fixée au bord interne de l’anneau inguinal, et formant comme un pivot autour duquel se produit l’expansion de la vessie herniée, aux dépens, donc, de la portion recouverte par le péritoine.
Hedrich pense que la forme primitive constitue la règle. D’après lui, le relâchement simple des ligaments de la vessie ou la parésie des parois, ainsi que le pensent MM. Monod et Delagénière, sont des causes suffisantes, si on \ ajoute une certaine dilatation de l'anneau, pour déterminer la pénétration de la vessie dans le canal.
Ce mécanisme serait somme toute celui des hernies ordinaires.
Mais, si Hedrich admet la paralysie musculaire de la vessie comme cause première, il ne pense pas, comme Monod et Delagénière, que l’accumulation de graisse constitue une amorce vésicale.
Hedrich est donc surtout partisan de la cystocèle primitive. Mais il reconnaît, plus rarement, une cystocèle secondaire, et il attache, à ce sujet, une certaine importance aux grossesses.
Il reconnait que la cystocèle peut se produire, soit par bascule, soit par glissement ; aussi à propos du revêtement péritonéal de la vessie donne-t-il la formule suivante :
1° Formation par glissement primitive.
» » » secondaire.
Absence du sac ou adossement de la vessie au sac ; 2° Formation par entrainement secondaire.
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Absence du sac ou adossement de la vessie au sac herniaire ;
3° Formation par bascule primitive.
» » » secondaire.
Sac complet, ou intussusception de la vessie herniée, de Duret.
Comme on peut le voir après l'exposé de ces diverses théories, presque tous les chirurgiens reconnaissent deux espèces de cystocèle, et il existe en effet une cystocèle inguinale primitive et une secondaire.
Mais, nous ne partageons pas l'opinion de Hedrich, ni celle de MM. Monod et Delagénière ; nous ne pensons pas qu'on puisse faire une hernie de la vessie, comme on fait une hernie ordinaire.
D’après nos recherches, deux mécanismes nous semblent bien distincts, et répondent d’ailleurs à deux types cliniques différents.
1re THÉORIE. — LA CYSTOCÈLE INGUINALE EST LE RÉSUL- TAT D'UNE MALFORMATION CONGÉNITALE DE LA RÉGION ET DE LA VESSIE. — Cette théorie est celle de M. J. Lucas-Championnière, fondée sur l’histoire des malades, la disposition de la masse graisseuse, la forme de la hernie, l’amineissement des parois vésicales.
1° Histoire du malade. — Klle diffère de l’histoire du herniaire vulgaire, à savoir : l’effort, et la faiblesse de la paroi abdominale favorisant la production de la hernie.
La cystocèle se produit à une époque qu’on ne peut fixer ; la hernie remonte à l’enfance.
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20 Disposition de la masse graisseuse. — La masse graisseuse, jaunâtre, diffère tout à fait de celle que l’on rencontre au voisinage du sac, et devant lui. Ce n’est pas un lipome vésical.
En examinant bien les caractères de cette masse adipeuse, on lui trouve un aspect bien particulier qui est spécial à certaines hernies inguinales congénitales. Cette masse graisseuse est intimement unie au sac herniaire par de solides tractus fibreux, au voisinage desquels se trouvent de petits kystes, vestiges d'une disposition certainement congénitale ; car on retrouve de semblables kystes non seulement près des hernies congénitales, mais encore aux environs des hydrocèles congénitales.
Ces connexions avec de petits kystes serrés contrele sac séreux, la présence de ces tractus fibreux très résistants sont deux caractères très importants de la transformation primitive de la région. |
Ces pelotons graisseux spéciaux avaient d’ailleurs été bien étudiés chez l’opéré de Roux. « La graisse, dit Duchaussoy, forme des pelotons ; l’un d'eux, situé à l'extrémité inférieure de la vessie, a le volume d’une grosse noix, et, à la coupe, se présente sous l'aspect d’une agglomération de granulations dures et lisses, du volume d’un grain de blé, séparées par un feutrage de lamelles résistantes ». Quelquefois, la graisse semble être formée tout entière de tissu séreux. C’est un autre aspect de l’origine congénitale qui n’est pas plus rare.
3 Forme de la hernie. — La cystocèle inguinale se pré-
2 CR va
sente sous la forme d’une petite tumeur herniaire, adhérente à la partie interne du canal inguinal, et très douloureuse, bien que peu serrée.
Le canal, qui réunit la portion herniée de la vessie à la portion abdominale, est loin d’être loujours perméable, et, dans quelques cas, comme dans l'observation de Feilchenfeld, la cystocèle semble bien être un simple diverticule de la vessie.
4° Amincissement des parois. — L'agrandissement de la vessie n’est pas le caractère le plus important. Ce qui est remarquable, c’est la facilité avec laquelle les parois vésicales se laissent déchirer. Il n’y a pas un simple amincissement : il y a bien là une friabilité tout à fait spéciale, et qui est en rapport avec la déformation de l'organe.
2e THÉORIE. — LA CYSTOCÈLE INGUINALE EST SECONDAIRE, ET PRODUITE PAR LES ADHÉRENCES DE LA VESSIE AVEC LE SAC HERNIAIRE.
Il suffit de parcourir les observalions pour s’apercevoir que, dans la plupart des cas, les individus atteints de cystocèle inguinale étaient porteurs de hernies réductibles, depuis cinq, dix, quinze ans. Ces hernies, soumises à des bandages compressifs, plus ou moins bien appliqués, n’ont pas été sans être irritées, au moins chroniquement. AJoutons à cela que souvent les bandages sont maladroitement adaptés. Voilà bien des raisons pour déterminer des adhérences du sac herniaire. Or, l'intestin hernié siège sur la vessie du côté de la hernie, et alors, s’il se forme des
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brides, des adhérences, elles se fusionnent avec les parois vésicales et entraînent la vessie, constituant ainsi l’entérocystocèle inguinale. |
L’entérocèle prédominant d’abord, la vessie semble adossée à un sac herniaire ordinaire dans lequel se trouvent les anses de l'intestin.
Si la cystocèle s'accroît, le péritoine, après avoir tapissé la vessie hermiée, se réfléchit sur lui-même et se continue avec le périloine pariélal.
1 semble alors que la vessie a pénétré dans un sac herniaire ordinaire, en plongeant par le sommet.
Donc, à côté de la cystocèle congénitale, d'aspect tout à fait spécial, il existe une cystocèle secondaire présentant des caractères bien moins nets.
