JAN
■- orv. ^t-^ta,t de subdélirium dans lequel il se trouve ne permet pas d'avoir sur ses antécédents des détails bien précis. Il porte à droite et à gauche deux hernies inguinales volumineuses, réductibles : de plus à droite et par la palpation, on sent une tumeur volumineuse, fluctuante, mais pas très nettement. Cette poche est placée derrière la masse intestinale, et pour la bien sentir il faut réduire ce paquet. La pression est douloureuse et réveille chez le malade un besoin d'uriner particulier. Si on prolonge cette pression, on peut voir sortir par le canal quelques gouttes d'urine.
Le fait dominant est la rétention d'urine ; et une sonde de moyen calibre, introduite dans la vessie, passe sans rencontrer d'obstacle. Mais, pour obtenir quelques gouttes d'urine, il faut Penfoncer profondément.
18 avril. — Tenant compte des signes observés la veille mais moins sensibles aujourd'hui. M. Desprès diagnostique une hernie de la vessie : la cause productrice doit en être cherchée dans des péritonites antérieures ayant amené des adhérences entre l'intestin hernie et la vessie. Il est probable, pense M. Desprès, qu'à un moment donné le sac a été réduit avec la hernie (les hernies remonteraient à une quarantaine d^années et les troubles urinaires à 12 ans), que les adhérences se sont produites entre la vessie et ce sac, et que les intestins, en sortant de nouveau, ont entraîné la vessie. Au moment de la visite, le malade a de l'incontinence d'urine et son lit est mouillé abondamment.
Le soir, Pinftistin hernie a pour ainsi dire disparu à droite, et est remplacé par une tumeur volumineuse, fluctuante, irréductible. La pression en est douloureuse. Le malade n'a pas uriné depuis le matin. Une sonde introduite permet l'issue de l'urine, mais celle-ci s'écoule goutte à goutte, et ce n'est que lorsqu'on vient à comprimer cette tumeur qu'on voit l'urine s'écouler par un jet dont le degré de pression peut modifier la force.
L'état général du malade est grave. Douleurs rénales à la pression. Les urines sont purulentes. La mort a lieu à li heures du matin.
Autopsie. — Cerveaii sain, foie sain, poumons sains, si ce n'est un peu d'emphysème. Leur tissu est friable, cassant^ granuleux, rappelant celui de la rate.
Sur le bord convexe du rein gauche, on trouve à la partie moyenne une excoriation du volume d'une noisette, renfermant du pus, et parcourue par des tractus fibreux ; la muqueuse des bassinets est hyperémiée. Uretères très dilatés.
L'orifice supérieur du canal inguinal droit est considérablement dilaté. Dans ce canal, et se prolongeant jusque dans le scrotum, on trouve une poche remplie de liquide, ayant contracté des adhérences avec les enveloppes du scrotum, et qu'on reconnaît être la vessie ; elle est déviée de sa place normale, et comme contournée sur elle-même à la partie antérieure. Au-devant de la vessie ainsi déplacée se trouve une poche tapissée par le péritoine, ou plutôt un sac péritonéal, profond, descendant jusqu'au sommet de la vessie, et qui n'est autre que le sac, dans lequel, pendant la vie, s^engageait très facilement l'intestin, tout autour, on trouve des vestiges de sacs plus petits. Enfin, la vessie est adhérente aux enveloppes du scrotum.
Ces détails permettent de se rendre compte des phénomènes observés pendant la vie.
Il existait une sorte de balancement entre la réplétion de la poche naturelle, la vessie^ et celle du sac herniaire.
La vessie était-elle distendue par de l'urine, l'intestin était chassé, et la hernie de la vessie était de la dernière évidence. Il y avait alors rétention d'urine. L'intestin, au contraire, venait-il à passer dans le sac, l'urine s'accumulait difficilement dans la poche ; il y avait alors incontinence.
Observation III. — Cystocèle inguinale (DeLarabrie, Bull. Société anat., 1881).
Le nommé Graus. . . . , âgé de 68 ans, entré le 26 novembre 1880, dans le service de M. Duplay, était porteur de ce genre de hernie depuis 10 ans ; la tumeur s'est développée sous l'influence d'un effort ; elle était d'abord très petite, présentant le volume d'une noisette ; au bout de quelques mois, elle devint irréductible, ses dimensions augmentèrent alors, l'application d'un bandage devint inutile.
Du reste le malade éprouvait tous les symptômes d'une cystocèle : l'augmentation du volume de la tumeur^, sa compression, déterminaient chez lui le besoin d'uriner ; la compression de la poche facilitait la miction.
A son entrée à l'hôpital, on constate, à gauche au niveau de la région inguinale, une tumeur du volume et de la forme d'une noix de coco, molle, fluctuante, située en dehors du cordon.
On pratique le cathétérisme avec une sonde rigide, mais il est impossible de pénétrer dans la vessie ; on pénètre au contraire, non sans difficulté, à l'aide d'une sonde molle. Depuis quelques semaines, le malade éprouve des troubles sérieux du côté de la miction ; celle-ci est devenue difficile, pénible et fréquente, ses urines sont chargées de pus ; peu à peu leur caractère purulent s^'accentue, elles deviennent très fétides ; malgré des injections vésicales fréquentes et un cathétérisme journalier, son état s'aggrave. Le 5 janvier, il éprouve quelques frissons, la température s'abaisse, la respiration devient courte et fréquente ; on porte le diagnostic de pyélo-néphrite compliquée d'anémie, et il meurt en cet état le 7 janvier.
Autopsie. — Poumons et bronches. — Les deux poumons sont emphysémateux ; il existe en outre des lésions certaines de bronchite chronique. Cœur volumineux;les cavités droites sont dilatées.
Reins. — Le rein gauche est hypertrophié ; mais, sans un certain degré de rougeur, il ne présente pas à l'œil nu de lésion appréciable de ses deux substances. Le calice, le bassinet et l'uretère correspondants contiennent un liquide louche, d'aspect purulent. Le rein droit est également hypertrophié ; à la coupe, outre les lésions de pyélite qu'on y rencontre, on observe, disséminés çà et là, de petits foyers de suppuration de la grosseur d'une lentille. La substance corticale surtout présente une coloration rouge très vive.
Examen de la hernie. — Après avoir enlevé la peau et le fascia super ficialis de la région inguino-abdominale gauche, on met à découvert la tumeur qui présente des parois épaissies ; on constate que la vessie herniée est recouverte complètement par une poche qui n'est autre que le fascia transversalis., repoussé au dehors et très épaissi. Celui-ci a contracté des adhérences solides avec Torifice inguinal externe. Le cordon spermatique est volumineux et rejeté en dehors de la tumeur. On pratique, couche par couche, une ouverture de la tumeur, et on remarque un certain degré d'infiltration purulente des parois vésicales.
Examinant alors la région inguinale à l'intérieur de l'abdomen, on voit que le péritoine ne s'engage point dans l'orifice inguinal gauche, sa disposition est normale ; en détachant la séreuse pariétale du fascia transversalis, on arrive, au niveau de sa réflexion sur le sommet de la vessie, sur une collection purulente aplatie contenant environ 15 à 20 grammes de pus, et repassant directement sur la portion de la vessie qui est restée dans le bassin.
C'est alors qu'on peut voir, après avoir convenablement décollé le péritoine de cette région, et avoir disséqué et isolé les portions prostatique et musculaire de l'urèthre, qu'il n'y a pas de hernie complète de la vessie en dehors de l^abdomen. La portion herniée forme à elle seule environ les 2/3 du réservoir urinaire.
La portion restée dans le bassin est vraisemblablement constituée par le bas-fond de la vessie et toute la région de celle-ci qui entoure le corps vésical.
Les deux anneaux dilatés n'exercent pas une constriction bien puissante, puisqu'une injection, pratiquée par l'urèthre, fait très facilement pénétrer le liquide dans la poche herniée.
Il existe, entre le trajet inguinal et le fascia transver salis, des adhérences qui rendent celui-ci irréductible. Entre la vessie herniée et le fascia existent également, au niveau des anneaux, des adhérences qu'il semble facile de détacher en certains points.
La portion prostatique de l'urèthre et la portion non herniée de la vessie forment un canal obhque en haut et à gauche, circonstance qui explique la difficulté du cathétérisme.
Outre l'intérêt qu'elle présente en raison de sa rareté relative, cette affection, dans le cas particuHer, est encore intéressante par ce fait que, malgré le volume considérable qu'elle offrait, \& péritoine n'est pas sorti de r abdomen. Une autre particularité importante, comme complication, est l'existence de foyers purulents intra et extra-pariétaux de la vessie.
Enfin, on peut déduire des faits anatomiques que nous venons de signaler et des autres observations qui ont été publiées, qu'une intervention chirurgicale analogue à celle d'une hernie étranglée oi'dinaire, constituerait un procédé thérapeutique rationnel.
Observation IV. — Hernie inguinale ancienne et très volumineuse. — Mort par urémie. — Autopsie : entéro-épiplocèle avec cystite totale. — Compression du col vésical. — Hydronéphrose (Ce. Leroux, Revue mensuelle de médecine et de chirurgie., 1880).
B..., âgé de 5/i ans, entre le 3 juillet 1879 dans le service de M. le professeur Yerneuil (salle St-Louis, n° 22) pour une énorme hernie inguino-scrotale droite.
Cet homme est gros et gras ; il a la poitrine large^ le cou court, les veines jugulaires gonflées ; il offre en un mot l'habitus d'un emphysémateux. A part cela la santé a toujours été excellente. Depuis de longues années il porte une hei'nie inguinale du côté droit, et depuis 9 ans n'a fait aucune tentative pour la réduire ; n'en souffrant point, il se contentait de la soutenir avec un énorme suspensoir. Mais, depuis six semaines, il éprouve de fréquents besoins d'uriner ; il urine, chaque fois, peu et difficilement; il se trouve enfin fort essoufflé. Ce sont ces troubles qui le décident à entrer à l'hôpital.
On constate l'existence d'une hernie inguino-scrotale dont le volume équivaut au moins à celui d'une tête d'adulte. La forme est celle d'un gros moignon conique et sa longueur prise de la base au niveau du canal inguinal jusqu'au sommet, est de 0°", 50 centimètres. Les enveloppes des bourses qui logent la masse herniée sont énormément distendues : la verge a complètement disparu et le malade urine par une dépression infundibuliforme située à la partie supéro-interne de la tumeur. La peau tendue est saine et nullement adhérente. La tumeur herniaire est molle dans la plus grande partie de son étendue, fluctuante, même à son extrémité libre ; en arrière, au niveau de la racine des bourses, on sent au contraire une résistance, une dureté notables. Par la percussion, on perçoit de la matité en certains points surtout à la partie antéro-interne et à l'extrémité de la tumeur ; ailleurs il existe un certain degré de sonorité.
On pense donc que le sac contient à la fois de l'intestin et de l'épiploon, et qu'en raison de la fluctuation et de la matité du sommet de la hernie, il doit y avoir une certaine quantité de hquide, c'est-à-dire une hydropisie du sac. En examinant avec soin ce malade deux phénomènes attirent de suite l'attention : d'abord la dysurie, puis la dyspnée extrême qui l'oblige à rester assis sur son lit pendant une partie de la journée. Ces deux symp-
tomes, au dire du patient, dateraient à peu près de six semaines. La dysurie, ou plutôt la difficulté à uriner, paraît s'expliquer par la rétraction de la verge, et les tiraillements qu'elle doit éprouver, étant confondue avec la tumeur herniaire ; la pression et la percussion sus-pubiennes n'indiquent point qu'il y ait rétention d'urine ; on ne songe nullement d'ailleurs à la possibilité d'une hernie de la vessie. Quant à la dyspnée, après avoir recherché en vain toutes les causes qui pourraient l'expliquer, on pense à l'attribuer aune intoxication urémique. On fait recueillir avec soin les urines des 24 heures. On obtient ainsi 400 grammes d'une urine très claire, très limpide, neutre, ou très légèrement acide, ne déposant point par le refroidissement : par la chaleur on ne découvre rien ; l'acide nitrique développe un petit nuage rosé, mais pas la moindre trace d'albumine. Il n'y a point de sucre.
Si les urines eussent été troubles ou plus ou moins ammoniacales, on eût pensé certainement à quelque comphcation vésicale ; mais il n'en était rien. En outre le malade accusait depuis quelques jours de la diarrhée ; il n'avait toutefois ni vomissements, ni troubles de la vue, ni céphalée. Le thermomètre enfin montrait un léger abaissement de la température, à peine 36"5. L'hypothèse de dyspnée urémique paraissait donc confirmée ; restait à en déterminer la cause.
Comme nous étions en présence d'un homme de 57 ans, athéromateux ; comme ces accidents dataient de six semaines à peine, qu'ils ne paraissaient point en rapport avec la hernie inguinale, quine gênait le malade que par son volume, et que, d'autre part, nous constations des urines rares, claires, transparentes, un abaissement de la température, delà diarrhée, etc., nous fûmes conduits au diagnostic de néphrite interstitielle avec accidents urémiques.
La pression, dans la région du rein gauche, provoquait une vive
douleur, sembait confirmer ce diagnostic dont le développement nous paraît indépendant de la vieille hernie.
Tel fut le diagnostic complet porté le 6 juillet.
7 juillet. — La dyspnée est beaucoup plus marquée ; c'est une dyspnée continuelle qui n'a nullement le type de la respiration de Cheyne-Stokes.
A la base du poumon droit on constate un peu de congestion ; il n'y a point d'épanchement. Les battements du cœur sont sourds, il n'y a pas de bruit de galop. La diarrhée a cessé. 11 n'y a pas de signes de complication herniaire ; pas de ballonnement du ventre, pas de vomissements. Depuis hier, le malade n'a pas uriné, et comme l'examen de la vessie par la palpation et la percussion démontre qu'il n'y a point de rétention d^urine, on rapporte l'anurie à l'état supposé du rein. La région rénale est toujours douloureuse. La masse herniaire est peut-être moins tendue.
Le faciès du malade est anxieux ; les yeux sont gros, exophtalmiés, les traits tirés ; les mains légèrement violacées, marbrées ; le refroidissement périphérique est manifeste. La température axillaire donne seulement Sô^'i. Le diagnostic d'urémie se confirme de plus en plus. Jusqu'alors, le traitement a été le suivant.
Pour combattre la hernie, qui nous paraît irréductible, au moins par le taxis simple, M. Verneuil ordonna d'appliquer la méthode qui lui a fréquemment réussi dans ces hernies volumineuses depuis longtemps négligées, et qui consiste à maintenir les bourses soulevées avec des coussins, de façon que l'orifice du sac devienne la partie la plus déclive. Au bout de quelques jours, la réduction est ordinairement facile à obtenir, et quelquefois même, se produit spontanément.
C'est donc ce qu^on fit ; mais la dyspnée et la dysnrie du malade le mettant continuellement en mouvement, ce traitement devint inutile.
Quant à la dyspnée urémique, on la combattit de la façon sui-
— Bavante : ventouses sèches sur la poitrine et sur les régions rénales ; stimulants diiïusibles ; en raison de l'abaissement notable de la température et de la tendance à l'algidité périphérique, on ne crut pas devoir purger le malade.
Le soir, l'état est à peu près le même ; la température est à 36° ; la miction a été assez abondante ; le malade est subdôlirant ; même dyspnée, même anxiété.
8. — A peine a-t-on recueilli 300 grammes d'urine dans les 2Zi heures ; la diarrhée est remplacée par une sorte de ténesme rectal. La hernie n'a changé de volume ni de consistance ; mêmes symptômes. Température du matin 36°/i ; du soir 36°2.
9. — Depuis 2/i heures anurie totale, sans symptômes de rétention d'urine ; rien n'indique une distension de la vessie ; même dyspnée ; même anxiété ; le malade est continuellement assis sur son lit. 11 délire, surtout la nuit ; il répond néanmoins distinctement aux questions et paraît conserver son inteUigence ; algidité périphérique. La poitrine et le cœur, auscultés de nouveau, n'entrent pour aucune part dans cette dyspnée ; le pouls est petit, mais régulier, il bat à 90 ; la température est à 35°/i le matin et 35''6 le soir.
10. — Subdélirium nocturne très marqué ; mêmes symptômes. Température 35°/! le matin; 35o2 le soir. Le malade s'éteint dans la nuit sans le moindre mouvement convulsif.
Autopsie. — Après avoir sectionné les enveloppes des bourses, on arrive sur le sac herniaire que l'on incise également dans toute sa longueur, et qui contient :
1° Une tumeur du volume d'une tête de fœtus à terme, qui n'est autre que la vessie distendue par plus d'un litre d'une urine claire et transparente, sans odeur ammoniacale ;
2° Une autre masse plus volumineuse que la première, formée par le cœcum, le côlon ascendant, plusieurs anses de l'intestin grêle, une masse épiploïque en partie adhérente par quelques
J)ndes au bord droit de la vessie, près de son sommet ; enfin, une quantité notable (5 à 600 gr.) d'un liquide clair et citrin. Les anses intestinales recouvertes de péritoine, même le cœcum, sont complètement mobiles et libres de toute adhérence. La portion herniée de la vessie contenue dans le sac est recouverte par le péritoine jusqu'au niveau du bas-fond vésical.
La vessie n'a contracté aucune adhérence et est complètement mobile dans le sac, sauf en un point correspondant au bord droit, où quelques brides s'unissent à l'épiploon. Le sac herniaire a contracté quelques adhérences avec le tissu cellulaire du scrotum. Le collet du sac adhère également aux bords de l'orifice inguinal.
L'anneau inguinal offre un diamètre de 8 centimètres au moins. Par cet orifice passent le gros intestin et l'intestin grêle qui ne paraissent guère serrés ; aussi la circulation des matières pouvaitelle se faire assez bien.
Au niveau delà partie la plus externe de l'anneau, s'est engagé le bas-fond vésical, entraînant avec lui les deux uretères qui passent à 2 centimètres à peine au delà de l'anneau inguinal ; lé basfond de la vessie est fortement tendu, plissé en corde, et subit un mouvement de torsion tel que sa face postérieure devient supérieure. Le col vésical est tiré en haut et se coude sur le bord supérieur du pubis droit sur lequel il est fortement appliqué par le péritoine. La prostate a suivi le mouvement d'ascension du col vésical et répond à la partie supérieure de la face postérieure de la symphyse pubienne ; elle a subi un léger mouvement de torsion, et sa face postérieure regarde en haut et à gauche ; les deux vésicules séminales l'accompagnent. La portion membraneuse de l'urèthre est fortement allongée. Il devait évidemment y avoir une dépression notable du périnée ; malheureusement la recherche n'en a point été faite avant la section des parties molles. Ici un point mérite quelques détails : ce sont les rapports du péritoine avec la vessie et ses dépendances, bas-fond, uretères, etc.
Le péritoine tapisse toute la vessie herniée et lui fournit un sac propre ; c'est une invagination de la vessie recouverte de son propre péritoine, dans un sac ancien ; la portion du bas-fond qui est en dehors de l'anneau, ainsi que le col vésical, est accolée à la face postélrieure du pubis, entre le péritoine en arrière et le pubis en avant.
L'absence d'adhérence des viscères avec le sac permet de rentrer toute la masse herniée ; pour cela il suffit de tirer vers l'abdomen le bas-fond vésical ; on réduit ainsi la vessie, qui entraîne avec elle le péritoine qui lui fournit un véritable sac inclus dans le sac primitif, et dont il est facile de suivre la continuité avec le péritoine qui forme le collet du sac d'un côté et celui qui tapisse, de l'autre^, les parois pelviennes. En continuant la traction on réduit la masse épiploïque légèrement adhérente au péritoine vésical et ensuite la masse intestinale. Cette expérience permet de se rendre compte du mécanisme probable de la cystocèle.
Les deux uretères occupent la position suivante : l'uretère droit est entouré de péritoine jusqu'au point où il pénètre dans le basfond vésical ; l'uretère gauche, accolé à la partie du bas-fond privée de péritoine, passe entre ce bas-fond et la paroi pelvienne. Les deux uretères sont fortement tendus et irréguHèrement dilatés dans toute leur longueur ; ils ont acquis le volume du doigt, leurs pal'ois dilatées sont devenues transparentes ; ils contiennent de l'urine claire et transparente qui n'a pas d'odeur ammoniacale. Les bassinets et les calices sont également rempUs d'urine et très dilatés. Les deux reins sont atteints d'hydronéphrose ; leur capsule est légèrement épaissie^, mais se détache encore facilement. Le tissu en est assez consistant.
A la coupe on voit que la substance corticale est grisâtre, ainsi que la substance médullaire dont la coloration tranche peu sur celle de la substance corticale. L'épaisseur du rein, c'est-à-dire la distance qui sépare la surface libre du sommet des pyramides, est peu
considérable; elle mesure à peine 2 cent. 1/2. L'atrophie paraît porter surtout sur la zone médullaire, il semble qu'il y ait refoulement de la substance tubulaire, en même temps qu'il y a dilatation excentrique du rein dans sa totalité. La prostate est un peu volumineuse, l'urèthre est sain ; toute la masse intestinale est attirée en bas vers le pubis, ainsi que l'estomac.
Le cœur présente une forte hypertrophie du ventricule gauche. Il n'y a point de lésions valvulaires mais de l'athérome aortique. Rien de particulier dans les autres viscères.
Il s'agit en résumé d'une entéro-épiplocèle avec cystocèle inguinale, compliquée ultérieurement de dilatation des uretères et d'hydronéphrose.
L'obstacle à l'excrétion de l'urine siégeait évidemment au niveau du col vésical, fortement coudé et aplati sur le pubis, puisque la vessie et les uretères étaient distendus par l'urine.
L'urémie qui a causé la mort du malade a été la conséquence ultime de la dysurie.
