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Le docteur Boutan, à la suite de la description de l’urèthre artificiel ainsi obtenu ajoutait :

« Nous voyons dans ce cas que la tunique musculaire du réservoir n’a pas pris part à la constitution de la paroi du rouvel urèthre, qui paraît avoir été exclusivement formée par la muqueuse vésicale étranglée en deux points. Ce nouveau canal, en effet, semble présenter un sphincter vésical, résultant de la boutonnière faile à la musculeuse, et un sphincter superficiel formé par les muscles droits de l'abdomen...

« Il en résulte que le nouvel urèthre possédait, comme l’ancien,un sphincter lisse formé par les fibres musculaires vésicales entourant l’orifice vésical, et un sphincter strié, formé par les muscles droits avec une partie intermédiaire du nouveau canal formé par la muqueuse. En sorte que, dans le cas particulier, la cystostomie aurait réalisé la création d’un véritable urèthre, réduit à sa partie profonde, mais dépourvu de prostate. Si donc le malade avait survécu, peut-être auraitil pu garder ses urines pendant longtemps, sentir le besoin d’uriner et se retenir grâce à l’existence des deux sphincters. Les choses sont sans doute disposées d’une façon analogue dans le cas de M. Diday et dans ceux où les opérés gardent leurs urines pendant quarante minutes, une heure et plus ; on expliquerait ainsi la ressemblance étrange des fonctions de l’urèthre contre nature avec celle de son prédécesseur. »

Le résultat obtenu dans le cas de M. Audry, quoique satisfaisant, laisse cependant à désirer ; la sonde à demeure est nécessaire pour assurer la contention des urines. La fonction eût été probablement bien plus par-

faite dans le cas de M. Tillaux, si le malade avait survécu. Ce cas différait de celui de M. Diday par le fait que, chez ce dernier, le canal était formé par la paroi vésicale tout entièreet qu’il possédait en outre un anneau fibreux au niveau de son méat cutané.

Cet anneau fibreux constitue, d’après nous, une disposition anatomique désavantageuse, car il favorise le rétrécissement progressif du canal, et finirait par amener son oblitération complète si on n'avait pas soin de pratiquer le cathétérisme. Or, le cathétérisme constitue un inconvénient et il vaut mieux pouvoir s’en passer.

En résumé, d’après M. Poncet, —et les observations que nous venons de citer ne font que confirmer son opinion, — le principal élément de la contention urinaire serait l'existence d’un canal assez étroit et le plus long possible. La contractilité vésicale, par la traction qu’exerce la vessie sur la paroi abdominale, semble Jouer un rôle important dans la formation et l’élonga- tion de ce conduit. mense

On a proposé diverses méthodes afin d'obtenir un canal d’une longueur suffisante, M. Audry conseille de ne pas suturer les lèvres de la plaie vésicale à la paroi abdominale. Il espère voir se créer, comme dans le cas que nous venons de citer, un canal fibreux, d’une certaine longueur, qui s'oppose à l'issue de l’urine. Mais, outre lés dangers d'infiltration que l’on fait courir au malade, le résultat fonctionnel qu’il a obtenu n’est pas assez brillant pour être considéré comme parfait. Le malade n’était continent qu’à condition d'avoir une sonde à demeure, Il est en outre fort probable

— Al —.

que, si son opéré avait vécu plus longtemps, le conduit fibreux se fût de plus en plus resserré au point de ne plus permettre l’entrée de la sonde. La suture de la vessie à la paroi abdominale n’est donc point, comme le prétend M. Audry, un temps inutile de l'opération de M. Poncet, mais c’est un facteur essentiel de la formation d’un urèthre artificiel se rapprochant de l’urèthre normal. ;

M. Guillemot, de Thiers, s'inspirant du résultat qu'il avait obtenu chez un malade opéré par lui, propose de suturer la vessie, non pas aux bords de la paroi abdominale, mais simplement à la peau de labdomen. Il espérait allonger ainsi le canal de toute la partie de peau attirée vers l’intérieur de la plaie par la contraction vésicale. Il opéra un second malade d’après ce procédé, qui avait d’ailleurs été indiqué par M. Poncet dans la thèse de Bonan.

Voici quel est l'état du sujet deux mois et demi après l’opération, qui avait été pratiquée pour faire face à des accidents de rétention aiguë, causée par la présence d’un néoplasme pelvien (probablement un carcinome prostato-pelvien de Guyon) :

Aspect extérieur. — Quand on examine l’homme debout, on n’aperçoit pas le méat artificiel, caché au-dessous de la saillie du ventre et regardant directement en bas. Il faut le faire coucher et relever avec la main le fond du ventre vers l’ombilic, pour étaler la région de l’opération et en avoir une vue horizontale. Le méat apparait alors au fond d’une dépression cupuliforme sous l’aspect d’une simple ligne figurant la lettre Y, que circonscrit un sphincter adventice, sorte d'anneau ou de bourrelet fibro-élastique, qui maintient son orifice

énergiquement fermé. Ce sphincter doit être /orcé, soit de l'intérieur, par la seule contraction vésicale pour l'émission de l’urine, soit de l’extérieur par la pression du bec de la sonde métallique, qui va s’v engager, et après la dilatation qui en résulte, il reste quelque temps béant, limitant une ouverture triangulaire A qui s’efface ensuite petit à petit jusqu’à reprendre l’espect de la simple fente linéaire Y précédemment décrite.

Fonctions. — Notre malade conserve ses urines pendant quatre et cinq heures, et facilement pendant cinq heures quand il est couché. Au bout de ce temps, le besoin d'uriner se fait sentir et devient promptemet douloureux si l’évacuation est retardée. Quand c’est pendant le jour, le malade peut uriner debout et spontanément, mais au priæ d'efforts qui lui font préférer la sonde. Il faut qu’il penche son corps en avant et qu’il appuie ses coudes ou ses mains sur une commode ou sur le dossier d’une chaise; alors, après des efforts qui demandent un peu de temps pour aboutir, l’urine jaillit avec force du méat hypogastrique, se portant de gauche à droite et de bas en haut à une certaine distance. Quand le jet a cessé, il sort encore une demi-cuillerée d’urine environ en bavant, que le malade est obligé de recueillir à fleur de peau. Pendant la nuit ii ne peut pas, même en se mettant debout, uriner de cette manière, et doit, de toute nécessité, recourir à la sonde. :

Les efforts de défécation n’aboutissent jamais à faire sortir l'urine par le méat artificiel; mais ils provoquent le besoin douloureux d’uriner et l’issue de quelques gouttes d’urine par les voies naturelles, issue toujours accompagnée de douleurs, mais qui ne sont point comparables à celles que provoquait la miction naturelle avant l'établissement de la fistule. :

Le malade ne peut voir son méat artificiel (à cause de l'obésité), ni par suite, se sonder lui-même. La rétractilité du sphincter adventice rend l'introduction de la sonde un peu pénible, etil aété deux fois déjà obligé de la dilater