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car elle ne saurait être indéfiniment répétée et elle est très souvent incapable delever l’obstacle prostatique.

Comme opération d'urgence, si l’on ne peut absolument mieux faire en présence d’un malade qui n’a qu’à pisser ou à mourir, elle constitue une bonne ressource qui sera le premier temps de la cystostomie.

Si après cette première ponction, en effet, l’obstacle n’est pas levé, la cystostomie est une opération urgente, car elle seulè pourra assurer d’une manière permanente et sans danger l’évacuation régulière de l’urine.

Mieux que les ponctions répétées elle pourra décongestionner la prostate et faire disparaître ainsi l'obstacle mécanique ; la cystostomie sera alors temporaire. Dans les cas où la perméabilité du canal ne pourra être obtenue, la cystostomie devra être permanente. On crée ainsi nous objectera-t-onuneinfirmité dégoûtante. Mais, répondrons-nous, outre qu’on peut avoir un urètre sus-pubien continent, ce que l’on n’a pu obtenir avee la cystostomie, on ne l’eût certes pas acquis davantage avec les ponctions, et l’intervention n’en est que plus légitimée.

Si le malade à été traité par des ponctions répétées et qu’on voie bientôt s’aggraver l’état général,se produire un peu de rougeur de la peau et une sensibilité marquée à la pression au-dessus du pubis, l'indication d'opérer sera encore plus urgente; car, outre la rétention, on aura à craindre le développement d’un phlegmon de la cavité de Retzius.

Chez un autre malade de cette même catégorie, présentant les mêmes accidents, l'obstacle a pu être franchi, on a pu pénétrer dans la vessie par un véritable tour de force. Mais la rétention persiste et chaque fois que le cathété-

risme doit être pratiqué, on éprouve la même difficulté. Ce n’est qu'après des tentatives longues et pénibles pour le chirurgien, plus longues et plus pénibles encore pour le malade, qu’on arrive, après avoir éraillé la prostate, après avoir fait saigner l’urètre, qu’on arrive, dis-je, dans la vessie. L’urine expulsée alors est teintée de sang, l’état général est mauvais, la cystostomie s’impose et on doit la faire sans retard; car, avec l’ancien moyen de choix, avec la sonde à demeure, on arrive parfois à sauver quelques malades, mais bien souvent aussi on ne réussit qu’à aggraver l’état du patient, qu’à produire des septicémies contre lesquelles une opération plus tardive pourra se montrer impuissante.

Pour des prostatiques dans cet état, dit Diday, comme il n’y a plus que deux issues ou libre cours rendu à l'urine ou fatale aggravation du mal, il n’y a plus qu’une alternative, ou l’opération immédiate, ou la mort à bref délai.

Et, en effet, quelques observations de cystostomie, pratiquées à Paris, telles que celle de Tillaux dans la thèse de Bouton et celle de Tuffier dans la thèse d’Auneau, observations XL et XLIV de notre thèse, donnent une preuve évidente de ce que nous avançons.

Dans ces deux observations, il s’agit de malades chez lesquels le cathétérisme présente des difficultés très grandes. On applique la sonde à demeure, qui est non seulement impuissante, car elle ne peut conjurer les accidents, wais encore pernicieuse, car elle favorise la pénétration des germes dans la vessie et le développement d’un processus infectieux dont ne pourra se rendre maître une cystostomie trop tardive.

Dans d’autres cas, tel que celui relaté dans notre obser-

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vation LIX, on voit le malade, traité pendant deux mois par la sonde à demeure, être pris, à la suite d’un cathété risme, d’un accès de fièvre urineuse qui, joint à un mauvais état général provoqué par les traitements antérieurs, inspire les plus grandes craintes et nécessite la cystostomie. Celle-ci amène une guérison presque instantanée.

Lorsqu'il existe une ou plusieurs fausses routes, l’indication d'opérer n’est pas moins urgente. L2 cathétérisme, en effet, en provoquant chaque fois une irritation de la plaie urétrale peut favoriser le développement des germes qui se trouvent normalement contenus dans l’urètre et donner naissance à des accidents infectieux graves. La sonde à demeure ne met pas davantage à l'abri des accidents, car, outre qu’elle irrite également la plaie urétrale elle n'empêche pas la production d’un état infectieux qui peut être dù et à la pullulation des germes contenus dans l’urètre et à l’urine qui filtre entre les parois de la sonde et celles du canal, La mise au repos de la voie naturelle est indispensable en pareil cas et la création d’un urètre sus-pubien peut seule répondre à cette indication.

La douleur accompagnant le cathétérisme peut, par son intensité, nécessiter aussi une intervention rapide. Il est, en effet, des malades chez qui le cathétérisme répété, quelle que soit la patience et la dextérité de l'opérateur, s’accom pagne d’un état douloureux résistant à tous les anesthésiques, Dans ces cas rares où la douleur est si vive, si intolérable que souvent le chirurgien est obligé de lutter avec le malade pour lui donner ses soins, si le cathétérisme doit être souvent répété, on ne doit pas hésiter à ouvrir la vessie sur-le-champ. C’est le seul moyen que le chirurgien ait à sa disposition pour rendre au malade un peu de tran-

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To quillité et, en lui assurant un repos inconnu depuis longtemps, lui permettre de relever un état général devenant de jour en jour plus mauvais.

Dans tous les cas que nous avons considérés jusqu'ici, nous avions affaire à une urine aseptique. ILest évident que si, en même temps que les accidents graves dont nous avons parlé, on trouve une urine septique et des symptômes de fièvre urineuse, lindication d’opérer est encore plus formelle.

Enfin, avant de quitter cette catégorie de prostatiques, il est bon d'envisager des cas où, en présence de complications rares, la création d’un urètre sus-pubien a été indispensable pour assurer les jours du malade. Où pourra être quelquefois appelé auprès d’un malade atteint de rétention aiguë d'urine, avec une vessie distendue et dure, une pâleur très marquée de la face et des douleurs vives. Le cathétérisme pratiqué permet d'arriver facilement dans la vessie, mais la sonde ne livre passage qu’à quelques gouttes d'urine et des caillots sanguins, et on conclut à une hématocele vésicale. Une sonde à double courant, dans laquelle on fait passer un courant d’eau chaude, ne permet pas davantage de dégager la vessie. Par l'aspiration, non seulement on ne réussit pas à dissocier les caillots, à faire une déplétion dans la vessie, mais encore on fait augmen ter l’hémorragie.

Opérer sur-le-champ, c’est la seule ressource qui reste au chirurgien. Par l’ouverture de la vessie, on débarrasse cet organe des caillots qui l’encombrent ; par la création d’un urètre sus-pubien, on prive le muscle vésical de ses contractions et on obtient comme conséquence la cessation immédiate de l’hémorragie.

La même indication d'opérer se présente si dans la vessie surviennent des hémorragies abondantes et répétées, résistant aux moyens hémostatiques ordinaires et pouvant entraîner à bref délai la mort du malade.

Dans la deuxième catégorie de prostatiques, les infectés urinaires, les cas qui nécessitent une intervention d'urgence sont plus fréquents que chez les premiers. Chez eux ce seront les troubles provoqués par des accidents infectieux généraux ou locaux qui commanderont l’intervention.

Tantôt on aura à combattre des accidents d’infection suraiguë avec des phénomènes généraux graves et peu de phénomènes locaux. Ge sera chez des malades vieux rétentionnistes, rénaux certainement que, à la suite de quelque cathétérisme fautif apparaîtront ces phénomènes d’infec tion suraiguë. « Du jour au lendemain, comme le dit si bien Forgues dans son remarquable article du Dictionnaire de chirurgie, tout l’arbre urinaire s’infecte, la fièvre s’établit suivant le type rémittent à paroxysmes, la vie est gravement menacée. »

Que faire alors. « Faut-il, dit M. Poncet, vider, laver la vessie ? Mais la température reste élevée, l’état général s’agorave, l'ouverture vésicale devient rapidement la seule

ressource. L'expérience m’a appris que dans cette variété

de septicémie urineuse, si l’on veut offrir aux prostatiques quelques chances de guérison, il faut se hâter d'intervenir à un moment aussi rapproché que possible du début des accidents dont l’évolution ne pourra être la plupart du temps conjurée.

Si, avec ces phénomènes généraux graves, avec une température élevée, de la dyspnée, une langue rôtie, on

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trouve des phénomènes de cystite infectieuse se traduisant par du ténesme, des envies fréquentes d’uriner, des urines troubles et ammoniacales, l'opération devra être faite dans le plus bref délai. En agissant ainsi, on n’offrira au malade que quelques rares chances de guérison, mais on produira des phénomènes de détente et un soulagement immédiat qu’on demanderait vainement à tout autre moyen thérapeutique.

Chez d’autres malades, on aura à lutter contre des accidents d'infection aiguë entée sur un état chronique ou développée à la suite de cathétérismes nécessaires pour lever une rétention aiguë. C’est une forme qui répond au second type de fièvre urineuse décrit par M. Guyon et caractérisé par un état fébrile constant, variant entre 38 et 399, avec phénomènes généraux graves et troubles digestifs.

On fait des lavages de la vessie avec des liquides antiseptiques et modificateurs, accompagnés d’une médication tonique et reconstituante, et on réussit souvent à guérir le malade. Si on échoue, si chez ce prostatique (dûment sondé, désinfecté, quininé, tonifié) la température s’élève ou reste seulement stationnaire, si les urines présentent la même composition, si les troubles digestifs ne disparaissent pas, la cystostomie s'impose et s’impose sans retard.

Mais, nous objectera-t-on, pourquoi en pareilleoccurrence ne pas employer la sonde à demeure? C’est qu’elle con-stitue, comme ie dit sibien M. le professeur Poncet une arme à double tranchant, impuissante souvent, quelque fois dangereuse.

Combien ne relève-t-on pas d’observations en effet, où

sg PSS l'application de la sonde à demeure parait faire dispa raître les accidents, mais ne fournit qu’un calme trompeur, car dès qu’elle est enlevée les accidents reparaissent plus intenses, Pendant ce temps, qui peut assurer que grâce à l'irritation produite par la sonde agissant comme un corps étranger, grâce à un drainage insuffisant par la voie urétrale, grâce à l'introduction de nouveaux germes, le long des parois de la sonde, grâce enfin au mauvais état des voies urinaires, qui peut certifier que les voies supérieures ne seront pas atteintes de lésions contre lesquelles une opération tardive sera impuissante?

Combien d’autres cas aussi où la sonde à demeure na produit aucune amélioration et fait perdre ainsi un temps précieux.

Certains nous chjecteront sans doute que la sonde à demeure constitue un excellent drainage et que là où elle reste impuissante, la cystostomie ne saurait réussir. Nous ne donnerons comme preuve du contraire que les faits cités par M. Guyon lui-même dans un article des Annales des maladies des organes génilo-urinaires de mai 1895.

Chez cinq de ses malades où la sonde à demeure était restée sans résultat, deux furent sauvés par la cystostomie. Quand la sonde à demeure appliquée par un professeur si compétent en la matière, soumise à une surveillance de tous les instants dans une série d’expérimentations faites en sa faveur, se montre aussi inférieure, il y aurait mauvaise grâce à contester que la cystostomie est dans ces cas le traitement de choix. Lorsque l'état général est mauvais et que les accidents résistent aux cathétérismes réguliers et aux lavages antiseptiques, la cystostomie est donc une vraie opération d’urgence.

Dans tous les cas examinés jusqu'ici, c’étaient les acçi= dents généraux qui dominaient la scène. Voyons maintenant dans quels cas on sera obligé d'intervenir lorsque les accidents infectieux locaux seront prédominants,

On aura souvent à soigner des malades dont la vessie enflammée ressemble à « un véritable évout collecteur » avec urines purulentes et ammoniacales. Ces vessies sont souvent le siège de productions glaireuses provoquant indéfiniment la formation de concrétions phosphatiques et s’accompagnant de phénomènes de cystite intense. Ici encore, au début, le traitement consistera en cathétérismes réguliers avec lavages antiseptiques et instillations de nitrate d’argent. Mais si, malgré ces soins donnés d’une façon régulière, les douleurs persistent avec la même intensité, si les cathétérismes sont douloureux, si le malade se cachectise, la cystostorie sera la seule planche de salut, le malade aura à choisir entre la mort ou un urètre sus- pubien,