CHAPITRE II

Indications de la cystostomie temporaire dans les cas de rétrécissements compliqués d'infiltration urineuse.

Issue brusque d’une grande quantité d’urine hors des voies naturelles, et tendance à l’envahissement du tissu cellulaire voisin, telles sont les deux caractéristiques de l'infiltration urineuse. Si elle peut survenir en un point quelconque des voies urinaires, y compris le rein luimême, c’est Le plus souvent au périnée qu’elle se montre en clinique, et c’est alors à la suite d’une lésion urétrale. Les traumatismes opératoires (taille latéralisée, fausses routes) ou accidentels (fracture du pubis) déterminent l’infiltration de la loge supérieure, mais la grande majorité desinfiltrations superficielles du périnée sont dues à la rupture spontanée de l’urètre en arrière d’un rétrécissement. Quelquefois, c’est une rupture traumatique qui leur donnera naissance. On sait bien, depuis Voillemier, que la contraction vésicale dans les efforts de la miction

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est la cause qui, par son action mécanique, non seulement détermine l’infiltration, mais encore régit dans la suite son étendue et sa rapidité. Pour celle-ci néanmoins, d’autres facteurs doivent être invoqués, et l’on doit tenir compte en outre de la grandeur de la déchirure urétrale, de la qualité de l’urine épanchée. La limitation de Pinfiltration par réaction inflammatoire des tissus, permise, à la rigueur, avec une urine saine, ne saurait être possible quand ce liquide est altéré par des fermentations. On a voulu faire jouer un grand rôle dans ce sens à l’état ammoniacal de l’urine (Verneuil, Muron) : il n’est pas douteux que la gangrène du tissu cellulaire est fatale avec ces urines putrides où pullulent toutes les associations microbiennes.

Les rétrécissements blennorragiques étant généralement localisés au cul-de-sac du bulbe, la rupture urétrale se fait à l'union de la portion bulbeuse et de la portion membraneuse, c’est-à-dire au-dessous de l’aponévrose moyenne du périnée. L’urine envahit la loge superficielle, et de là se répand dans le tissu cellulaire du scrotum, du pénis, remontant, par la voie du ligament suspenseur, dans la paroi abdominale antérieure, et envahissant parfois les régions lombaire où même axillaire, tandis qu’elle peut s’étendre par en bas du côté de la cuisse. On conçoit aisément de quel ensemble terrifiant de phénomènes généraux peuvent s’accompagner de tels désordres. La résorption, si facile par la voie sous-cutanée, et sur une aussi vaste surface, des produits urinaires normaux ou infectieux entraîne rapidement une adynamie profonde, alors que, localement, s’établit la gangrène qui aboutira à l'élimination des tissus atteints, si la mort ne survient

Sn = pas auparavant par le progres de lintoxication générale.

De ce rapide aperçu de la pathogénie et de la marche de l’infiltration urineuse, il ressort que le traitement doit remplir les indications suivantes : 1° agir rapidement ; 2° donner issue à l’urine infiltrée ; 3° rélablir le cours normal de l’urine pour empêcher toute nouvelle infiltration. Grandes incisions libératrices, sonde à demeure avec ou sans urétrotomie interne ou externe, tels sont les procédés auxquels jusqu’à ces dernières années, ont eu recours les chirurgiens, les uns se contentant d’inciser, les autres cherchant à remplir plus complètement les indications, en s’efforçant de rétablir la perméabilité urétrale et d’oblitérer l’orifice de pénétration de l'urine. Nous ne referons pas l’historique de ces traitements, M. Averous l’ayant très complètement établi dans une thèse encore récentef; nous rappellerons seulement que si Chopart, tout en préconisant lircision des tissus, mettait en première ligne le rétablissement de la perméabilité urétrale au moyen de la sonde à demeure, la plupart des chirurgiens se sont préoccupés surtout de donner issue à l'urine infiltrée, à l’aide des incisious larges et multiples. C'était la conduite tenue par Boyer, Voillemier, Bonnet, Gosselin, et, apres eux, par Follin et Duplay, Flaubert de Rouen; Desnos, Guyon sont aussi d’avis qu’il faut at tendre quelques jours avant d’agir sur Purètre, en particulier par le cathétérisme. « Dans les cas d'infiltration, dit Guyon, il faut se contenter de mettre les malades en état d'éliminer leurs produits toxiques, urine ou suppura-

1 Averous. Thèse de Bordeaux, 1892.

RTE tion. » Cependant d’autres chirurgiens n'hésitent pas à rétablir dans la même séance la perméabilité urétrale par l'urétrotomie interne (Bœckel, Terrillon) ou Purétrotomie externe (E. Monod, Phélip). Dubuc considère même cette dernière opération comme absolument nécessaire, avec l'établissement d’une sonde à demeure. Quant à M. Averous il s’étend particulièrement sur les sois antiseptiques, lavages et pansements des incisions, et sur le traitement médical général tonique, et destiné à combattre l'état ammoniacal des urines. Aïnsi, il y a à peine deux ans, le traitement de linfiltration urineuse pouvait se résumer dans l'emploi des grandes et multiples incisions sur les tissus infiltrés combiné ou non avec celui de la sonde à demeure après section des rélrécissements. Réalisait il entièrement les indicatious auxquelles :l s’efforçait de répondre? IL faut bien avoucr que non, ct, qu'en dépit des résultats remarquables parfois obtenus, il ne constituait en somme qu’un pis aller. Ge qu’il y avait surtout de défectueux en lui, son point faible, c’était la facon dont il prétendait lutter contre linfltration nouvelle au niveau de la solution de continuité urétrale, Pour oblitérer complétement cette porte d'entrée, ou pour dériver l'urine de telle sorte qu’elle ne puisse plus venir à chaque miction baigner la brèche si fâcheusement ouverte, la sonde à demeure ne peut être qu'insuffisante ! La crainte légitime de produire des uicérations, sources nouvelles d’infiltration nous interdit d'employer des sondes assez volumineuses pour presser contre les parois du canal; et si nous nous servons d’une sonde plus petite, la dérivation absolue n’est plus qu'une illusion dangereuse puisque l’urine pénètre alors presque fatalement entre la s nde et les

parois urétrales, puisqu'elle le fait d’une façon continue avec, au moment de la miction, des poussées tout à fait favorables à la reproduction indéfinie de linfiltration. Ces conditions ne sauraient permettre d'espérer une cicatrisation rapide de la plaie urétrale, ni par conséquent une prompte guérison ; nous ne ferons que rappeler le mauvais fonctionnement fréquent de la sonde à demeure, l’intolérance qu’elle amène souvent, la production de la fièvre, la difficulté de faire une antisepsie large des voies urinaires, — question très importante dans les cas qui nous occupent, — toutes choses sur lesquelles nous avons assez insisté dans les précédents chapitres pour n’avoir pas à y revenir ici.

Les faits, d’ailleurs, sont d’accord avec la théorie. En parcourant les observations relatées dans la thèse de M. Averous, nous avons trouvé plusieurs exemples notoires de cette insuffisance de la sonde à demeure. C’est ainsi que observation VII nous montre chez un rétréci, une infiltration d'urine périnéoscrotale, ayant ensuite envahi la fesse : les débridements et la sonde à demeure constituèrent la partie la plus importante du traitement. Mais, pendant six mois les abcès urineux se répètent ; les urines, malgré des lavages au nitrate d'argent restent purulentes et alcalines durant fort longtemps; on voit bien que la sonde à demeure enraye mal la marche de l’infiltration. Dans l'observation V, — due à M. Pousson, — elle est tout à fait impuissante et le malade meurt six jours après le début des accidents, qui n'avaient pourtant rien de formidable. Nous pourrions citer bien d’autres faits encore; mais nous pensons que ceux-ci, relativement récents, sont assez édifiants par eux-mêmes.

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Ge qu’il y a de défectueux, en somme, dans ces traitements, c’est la dérivation urinaire, et la raison en est en ce qu'on cherche à l'obtenir en utilisant la voie urétrale. I faut donc l’établir d’un autre côté et nous ne croyons pas qu'il soit possible de le faire plus avantageusement que par la voie hypogastrique, qui est le chemin le plus simple, le plus commode et le moins dangereux, si l’on veut bien employer pour le créer un procédé pouvant mettre sûrement à l’abri de la blessure du péritoine et de l’épanchement de l’urine soit dans le tissu cellulaire prévésical, soit dans la cavité péritonéale elle-même. Or, ce procédé existe et c’est la cystostomie sus-pubienne.

C'est à M. le professeur agrégé Lejars (de Paris), que revient l’honneur de lavoir appliquée au traitement de l'infiltration urineuse. Son observation date du 9 mars 1894, et fut publiée en résumé quelques mois plus tard. On la trouvera plus loin au complet (obs. V). Bien que l’origine de cette infiltration soit une rupture de la verge, nous avons pensé que les conditions dans lesquelles se présentait le malade (impossibilité de faire pénétrer une sonde dans la vessie, rétention d’urine) le rapprochaient assez des malades porteurs de rétrécissement pour que nous puissions relater son observation à côté de celles de véritables rétrécis. Toute la verge et la région hypogastrique étaient infiltrées; l’incision de la vessie donna issue à un liquide noirâtre et fétide. Le malade fut immédiatement soulagé; l’infiltration ne s’étendit pas davantage, et l'élimination des téguments sphacélés se fit sans encombre. C’est la meillleure preuve de l'efficacité de la dérivation aussi bien au point de vue local, qu’au point de vue général. Dès que l’on put prati-

quer la dilation du canal, l’urine reprit le chemin de l’urètre cicatrisé, et l’orifice hypogastrique était définitivement fermé quarante jours après qu'il avait été créé.

Dernièrement, M. Rollet a eu à son tour l’occasion de pratiquer la cystostomie pour une infiltration d'urine. Mais c’était dans des conditions telles que l’espoir de sauver le malade était bien précaire ; et si ce malade est mort, nous ne croyons pas qu’il vienne à la pensée de personne d’en rendre l’opération responsable. Il y aurait même quelque apparence de vérité à dire que si ce malade, apporté dans le coma, a survécu six heures, il l’a dû peut-être à la cystostomie, qui a permis d’évacuer un flot d’urines putréfiées roussâtres, aussi bien qu'aux larges débridements qui ont donné issue à la sérosité non moins putride, infiltrée dans les tissus. Ge sont là des cas désespérés où tout ce qui peut être tenté l’est par la cystostomie, avec laquelle on met de son côté les quelques chances possibles de sauver le malade, s’il en reste. Il en est de la vessiedans ces formes d’infiltration urineuse, comme des abcès dans la septicémie ; il faut l'ouvrir pour donner issue aux produits septiques, et empêcher leur résorption, et pour pratiquer largement l’antisepsie de la cavité qui les contenait.

Pourquoi, du reste, dans linfiltration, débrider les régions périnéale, scrotale, crurale, iliaque, etc., et ne pas ouvrir larégion hypogastrique et la vessie ? Pratiquer alors la cystostomie ce n’est pas faire autre chose qu’appliquer au cas particulier les règles d’une méthode générale, c’est intervenir radicalement, c’est, par suite, échapper à tous les mécomptes qui doivent fatalement résulter des demi-mesures et des atermoiements !