CHAPITRE IV

Indication de la cystostomie temporaire dans les cas de rétrécissements compliqués de fistules rebelles

Bien que la cystostomie ait pu être appliquée au traite ment des fistules vésicales et même urétérales, comme Albarran en a rapporté un cas tout récemment au Congrès de chirurgie de Lyon (9 octobre 1894), nous n’envisagerons ici que les fistules de l’urètre, et en particulier celles qui sont consécutives aux rétrécissements du canal. Quels que soient, d’ailleurs, leur mode de production et leur siège, le fait le plus important de la physiologie pathologique des fistules urinaires réside dans le coutact -incessamment renouvelé de l’urine avec les tissus qu’elle traverse. C’est là le principal, sinon le seul obstacle à a cicatrisation, et c’est lui qu’il faut supprimer, si l’on veutinstituer une thérapeutique rationnelle,

Généralement simples au niveau du pénis, comme il peut arriver à la suite de certains rétrécissements trau -

= — matiques, les fistules urinaires deviennent le plus souvent fort compliquées quand elles siègent au périnée, ce qui est le cas des fistules consécutives auxrétrécissements blennorragiques. Si l’orifice interne ‘est habituellement unique, il n’est pas rare d'observer plusieurs orifices cutanés parfois très distants les uns des autres. Au hasard des infiltrations et des abcès secondaires, régis d’ailleurs par la disposition anatomique et la réaction inflammatoire des tissus, les trajets se compliquent de diverticules conduisant à des cavités remplies d'urine ou de pus ; sous l'in fluence de l’irritation produite par le contact anormal de ces liquides, les parois s’enflamment, se recouvrent d'une sécrétion plus ou moins purul te, et à la longue subissent une sorte d’épidermisation ; d'autre part, la réaction inflammatoire des tissus voisins, aboutit à la production diffusément ou par places de masses indurées etscléreuses, de callosités, qui ne contribuent pas peu à rendre plus difficiles l’accollement des parois, leur cicatrisation, ct par suite, l’oblitération des trajets fistuleux. Le traitement doit donc remplir deux indications : 1° soustraire les trajets fistuleux au contact de l'urine; 2° agir directement sur leurs parois pour lès modifier dans un sens favorable à la cicatrisation. Cette derniere indication est remplie par l'emploi de diverses injections irritantes ou caustiques, par celui des incisions, cautérisations, ou de l’excision dont Voillemier et Daniel Mollière avaient fait une méthode générale de traitement dés fistules accompagnées d’induration. Mais ces actions thérapeutiques n’ont qu'un intérêt secondaire. Avant tout, puisque « la solution de continuité est subordonnée à la cause qui l’entretient » (Cruveilhier), le traitement doit

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viser cette cause, Île rétrécissement qui pousse l’urine hors de sa voie, Purine elle-même qui modifie à la longue les parois de son nouveau trajet (Pauffard). Or, il ne suffit pas de diviser le rétrécissement pour voir l’urine abandonner le chemin des fistules ; il faut, pour, l'empêcher de le faire, recourir à un artifice. C’en fut un très ingénieux que la compression imaginée par le regretté Diday, com-pression exercée par le malade lui-même, au moment de la miction, et au niveau des fistules, à l’aide d’un ballon en caoutchouc. Mais ce procédé ne saurait suffire dans les cas d’une certaine gravité ; et, jusqu'ici la faveur des pra ticiens s’est partagée entre le cathétérisme évacuateur, répété toutes les fois que le besoin s'en fait sentir, et l'établissement d’une sonde à demeure. Avant de juger l’un et l’autre, n’oublions pas que nous agissons sur un urètre chirurgicalement traumatisé par l’urétrotomie interne ou externe, qu’il y a là une solution de continuité toute prête aux fausses routes, une plaie toute prête à l'absorption, en tout cas un point dont la cicatrisation demande à la fois à être protégée et à être dirigée.

Voyons comment, dans ces conditions, agira le cathétérisme répété. Et tout d’abord, n’y a-t-il pas lieu de craindre qu'ilne soit l’occasion trop souvent renouvelée de l'infection de ce milieu, où l’antisepsie est si difficile à réaliser? Et surtout, ne va-t-il pas troubler par son action traumatique les phénomènes si délicats, par où s’ébauche la cicatrisation? De plus, le cathétérisme répété provoque des spasmes réflexes du sphincter urétral, qui sont fort douloureux; chaque manœuvre ajoute sa part d’irritation qui finit souvent par aboutir à l’intolérance. C’est là un fait bien connu, dont notre observation XII offre encore

Lo un exemple. Un reproche non moins grave, est celui de provoquer facilement des accès fébriles. Guyon y insiste à plusieurs reprises (loc. cit.), et montre que, sur soixante malades soumis au cathétérisme évacuateur, seize ont eu des accès fébriles consécutifs, et quatre fois la fièvre a pris droit de domicile. Ce n’est pas seulement chez les sujets à urètre intolérant que la fièvre survient ainsi, mais on peut l’observer aussi à la suite d’un cathétérisme dont le seul défaut est d’être mal conduit, comme il arrive souvent lorsque les malades se sondent eux-mêmes; il est donc dangereux de laisser aux malades le soin de ce cathétérisme (Pauffard). Enfin, même en écartant tous ces inconvénients, il reste encore celui-ci que « ce moyen seul est insuffisant ». Ainsi parle Reliquet qui avait cependant pour lui des préférences bien marquées, et Benjamin Brodie, en 1845, disait de ce procédé : « Il a les mêmes inconvénients que la sonde à demeure, sans empêcher le contact de l’urine avec la fistule. » Sera-t-on plus heureux avec la sonde à demeure ? Avec elle, plus de traumatismes périodiques ; la cicatrisation du canal va trouver en elle un tuteur, une sorte de moule sur lequel elle pourra s’effectuer. L’évacuation constante des urines paraît assurée, et les trajets fistuleux à l’abri. Cependant tous ces avantages ont été fort discutés. Après avoir été employée presque exclusivement, pendant la première moitié de ce siècle, par Ledran, Desault, Choppart, Boyer, Amussat, la méthode de la sonde à demeure fut l’objet de nombreuses attaques dont Mercier donna le signal, en 1840, dans un mémoire où il montrait des ulcérations produites par le contact de la sonde au niveau des courbures de l’urètre, et où il décri-

Se. + Dé vait même des fistules déterminées par-ce mécanisme. Bientôt (1842) Velpeau‘ reprochait à la sonde d’irriter les tissus, d'entretenir la suppuration et l’écartement de la plaie, et Reliquet? à son tour la rejetait completement pour les mêmes raisons. Sir H. Thompson*, Guyon ont également siynalé ces ulcérations du canal ou de la ves sie avecinfiltration, gangrène, fistules consécutives, après des applications défectueuses. Aussi, Guyon recommandet-il bien, comme étant un point des plus importants « que la sonde joue librement dans le canal ».

Mais alors l’infiltration devient possible entre la sonde et les parois urétrales. Velpeau l'avait déjà signalée (loc. cit.). Thompson en fait quelque chose de fatal « quelque gros que soit l’instrument et quelque parfaite occlusion qu’il exerce d’abord sur le canal, avant que vingt-quatre ou trente-six heures se soient écoulées il pourra remuer dans le canal, et l’urine s’écoulera entre lui et les parois de l’urètre.… L’écoulement reconnaît pour cause l’attraction capillaire ; cette action est continuelle et paralyse inévitablement tous nos efforts pour préserver le canal du contact de l’urine ».

Phélip, dans sa these, Tillaux {/oc. cit.) émettent un avis qui n’est guère moins rigoureux. Nous-mêmes avons trouvé de nombreuses observations où il en est de même, en particulier l’observation VIT de la thèse d’Averous, et l'observation XIIT de la thèse de Pauffard. Cette infiltration

1 Dictionnaire de médecine, t. XXVI, p 142.

? Reliquet, Traité des opérations des voies urinaires, Paris

$ Sir Henry Thompson, Traité des mal. des voies urinaires,

d'urine le long de la sonde est encore favorisée par l’oblitération de celle-ci du fait des concrétions sédimenteuses ou des grumeaux muco-purulents qui prennent naissance dans les urines altérées. Nous avons rencontré des exemples de cette oblitération dans l’observation IV de la thèse de Payri, et dans les obs. X et XX VI de celle de Pauffard. Ilsemblerait a& priori qu’il doit être facile, au moyen d’injections, de déboucher la sonde et de s’opposer à la formation de ces concrétions gênantes en modifiant les urines et le réservoir vésical ; mais l'expérience prouve qu'il n’en est rien & Il est des cas, dit Guyon, où les urines sont tellement incrustantes que chez quelques malades, il faut changer les sondes tous les deux jours », bien heureux lorsqu'une fois la sonde incriminée enlevée on peut en placer une auire, car cela se trouve parfois impossible comme on peut le voir dans l'observation de Payri que nous indiquions tout à l'heure.

Voilà donc un cas où le traitement est interrompu par force majeure; il yen a d’autres où l'intolérance urétrale aboutit au même résultat (obs. XII et XII) Voiilemier, qui était pourtant partisan de la sonde à demeure ne déclare-t-il pas qu’ « on se voit souvent obligé d’interrompre letraitement pour laisser reposer le canal, et qu’en somme, on n’obtientla guérison qu’avec beaucoup de temps car les désordres se reproduisent fatalement pendant les intermissions, par suite du passage nouveau de l’urine au travers des fistules. » Il ne se faisait pas d'illusions !

On s’explique maintenant la longueur et parfois l’impuissance d’un traitement qui est sujet à de telles vicissitudes. Une durée de 2 à 3 mois est chose fort commune; nous ne nierons pas que la sonde n’ait pu procurer la

guérison dans un laps de temps beaucoup plus court; mais, par contre, quels meilleurs brevets d'incapacité que ces faits où l’application de la sonde dura 3 à 4 mois (Choppart et Boyer,) 125 jours (Choppart) et 14 mois (Voillemier)! ou que ceux-ci, relatés dans la thèse de Pauffard, où une application de 5 mois n’amena pas la guérison (obs. XXX), et une autre, après 8 mois d’abcès, de fistules nouvelles et de fièvre, se termina par la mort (obs. XX VI)!

Ici encore, la soude à demeure est inefficace ou nocive ; une dérivation urinaire est à rechercher qui soit plus exacte et plus exempte de danger : la cystostomie nous à paru réaliser ces désiderata.

Sans insister sur les indications générales qu’elle peut remplir vis-à-vis du réservoir vésical et de son contenu altérés, rappelons ceux de ses avantages qui out plus immédiatement rapport au sujet qui nous occupe et dont nous avons parlé précédemment : les actions mécaniques sur l’urètre (sonde à demeure) réduites au minimum, la dérivation parfaite des urines, la sonde à demeure ramenée au rôle d’auxiliaire, qui, au bout de peu de jours, peut êtresupprimé sans danger. Ces avantages, et surtout celui résultant de la dérivation complète des urines, sont frappants dans certaines de nos observations qui méritent d’être plus particulièrement signalées. Ainsi, dans Pobservation VIT, on luttait depuis deux mois et demi contre une fistule par l’urétrotomie externe — qu’on répéta deux fois à deux mois d'intervalle — et par la sonde à demeure (à demeure est un euphémisme, car après avoir dû la retirer, il fat impossible de la replacer); cependant l’infiltration progressait toujours, un nouvel abcès urineux