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l’aveu même d’un de ses plus ardents défenseurs M. Brou{. Il se peut que sous l’influence de la déplétion vésicale, la congestion et la tuméfaction des tissus urétraux diminuent et que l’urétre redevienne perméable. Mais il se peut aussi que la perméabilité ne se rétablisse pas ou que Pon se trouve en présence d’un rétrécissement traumatique qu va rien à gagner avec la décongestion vésico-urétrale. Recommencera-t-on indéfiniment la ponction, s’exposera-t-on à nouveau à tous ses dangers? Il faut, au contraire, supprimer au plus tôt la coarctation urétrale, et l’urétrotomie externe sans conducteur est tout indiquée. Mais ici surgit une nouvelle difficulté, la recherche du bout postérieur de l’urètre. Cette recherche, dans les cas que nous avons en vue, est le plus souvent longue et pénible. Elle prolonge beaucoup la durée de l'acte opératoire, ce qu’il importe d’éviter chez les urinaires, comme l’a bien montré Guyon; bien plus, elle peut ne pas aboutir : Sonnenburg en a rapporté trois cas récemment. « Bien qu’il me soit toujours arrivé, aussi loin que je puis me le rappeler, d'arriver dans la vessie après l’urétrotomie externe, cependant, pendant ces trois dernières années, dans trois cas, je n’ai pu, malgré des recherches réitérées, trouver le chemin du périnée à la vessie ? » et notre observation XIV en est un autre exemple.

Réveillera-t-on le malade pour le faire uriner et, par cet artifice, reconnaître l’orifice qui correspond au segment postérieur de l’urètre? Mais la manœuvre peut ne pas réussir, et pourquoi se créer à plaisir toutes ces compli-

1 Lyon médical, 13 mai 1894.

* Réunion libre des Chirurgiens de Berlin, 13 nov. 1898.

cations lorsqu'il existe un moyen bien simple de conduire le cathéter dans l’urètre postérieur, nous voulons parler du cathétérisme rétrograde, qui consiste à ouvrir la vessie par la taille hypogastrique et à faire pénétrer un cathéter par le col vésical dans l’urètre postérieur.

Pratiqué pour la première fois par Verguin, de Toulouse, il l’a été depuis par Sédillot, Duplaix, Tillaux, qui le recommandent lorsqu'il y a difficulté à trouver Le bout postérieur. En Allemagne, Sonnenburg (loc. ct.) dit, en parlant des procédés variés employés dans ce cas pour pénétrer dans l’urètre postérieur : « De toutes les méthodes que j'ai essayées, le cathétérisme rétrograde m’a paru la meilleure comme la plus sûre et la plus élégante. »

Brooks l’a employé récemment, en Angleterre; en France, il prend chaque jour une place plus importante. En 1892, Payri, réflétant l'opinion de ses maîtres de la Faculté de Montpellier, dit que cette opération doit être ajoutée à l’urétrotomie externe, lorsqu'il y a déchirures, ruptures ou rétrécissement grave de l’urètre. Polaillon, l’a pratiquée chez des prostatiques. Boutan //oc. cit.) recommande la cystostomie pour faire ce cathétérisme rétrogade.

En 1893, M. Brooks, pratiquant l’urétrotomie externe sur un malade qui s’était rompu l’urètre à l’union des portions bulbaire et membraneuse, ne put trouver le bout vésical ; il fit alors une cystotomie et le cathétérisme rétrograde : guérison rapide. Sonnenburg, vers la même époque, rapportait trois cas où il avait fait le cathétérisme rétrograde, pour rétrécissements infranchissables : Il s'agissait de rétrécissements « qui étaient entourés de

{ Académie royale de médecine d'Irlande, 10 nov. 1893.

tissu cicatriciel et de fistules comme j’en avais rarement vu jusque-là » (loc. cit.); il avait aussi pratiqué, peu auparavant, avec succès, dans un cas de déchirure très marqué de l’urétre. Lejars (obs. V), Gangolphe(obs. XV) y ont eu aussi recours dans des cas semblables. Enfin, tout récemment M. Rollet l’a pratiqué dans un cas de rétrécissement infranchissable.

De quelles conditions opératoires doit-on faire précéder et suivre le cathétérisme rétrograde? Payri (loc. cut.) conseille la taille hypogzastrique et la suture immédiate de la vessie, puis de la paroi abdominale. Sonnenburg pratique l’épicystotomie, c’est-à-dire la cystotomie sus-pubienne, avec incision transversale, suivie de suture immédiate de la vessie, puis il tamponne la plaie cutanée quel ques jours, et, s’il n’y a pas d’accidents, suture la paroi abdominale dès qu’il se croit sûr de la réunion de la plaie vésicale, Brooks emploie aussi la suture immédiate. D’autres chirurgiens, au contraire, font le drainage. Tillaux (oc. cit.), craignant de voir la sonde à demeure se déplacer, fait passer un long tube en caoutchouc dans l’urètre, la vessie, et l’orifice sus-pubien, les deux extrémités du tube plongeant dans un récipient contenant un liquide antiseptique: il y a un œillet sur le point du tube qui traverse la vessie. Lejars, Gangolphe, font le drainage par les tubes Périer. Chez le malade opéré par M. Rollet, la cystostomie dispensa du drainage.

En présence de ces conduites diverses, s’il fallait choisir, ou seulement montrer une préférence, nous l’accorderions à la cystostomie, à l’opération de Poncet. Elle offre le plus de garantie vis-à-vis de l’infiltration urineuse, permet de se passer du drainage, auxiliaire parfois dan-

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gereux ; nous croyons surtout qu'il y a tout avantage à la pratiquer lorsque les urines sont ammoniacales et in fectées. Faut-il tenir compte du léger retard qui, du fait de la cystostomie, peut se produire pour la restitutio ad integrum du malade ? Mais ne savons-nous pas avec quelle rapidité se ferme le méat hypogastrique? Ce n’est donc pas là une considération suffisante pour faire rejeter la cystostomie, qui reste par conséquent indiquée.