CHAPITRE VI

Parallèle.

Après avoir étudié les indications, chez les rétrécis, de la dérivation hypogastrique, il convient maintenant de comparer les divers procédés par lesquels on essaie de les réaliser, et d’opposer entre eux la cystotomie, le cysto-drainage, et la cystotomie, telle qu’elle est pratiquée à Lyon par le professeur Poncet. Hâtons-nous, tout d’abord, de mettre de côté la cystotomie suivie de suture immédiate, qui ne répond pas au but de dérivation que nous nous sommes proposé. Mais la cystotomie suivie du drainage mérite une plus longue mention. C’est elle qui, jusqu'ici, a été le plus généralement pratiquée, et dans la thèse déjà citée de Payri (1892), c’est elle seule qui est en cause. Ce n’est cependant qu'une méthode imparfaite ; elle expose, avons-nous -dit, à linfiltration autour des tubes de Périer ; ces tubes se déplacent quelquefois ; on en trouvera des exemples dans nos observations ; et ce

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déplacement, favorisé par les mouvements de la paroi liés à la respiration, peut aller jusqu'à une issue des tubes tout entiers hors de la cavité vésicale. Il est interdit, d'autre part, au chirurgien de faire pénétrer les tubes trop profondément dans la vessie, sous peine d’accroître l’irritation mécanique qui n’existe que trop déjà avec les drains hypogastriques à demeure. Ce que nous avons déjà dit de ces inconvénients, et d’autres encore, nous dispense d’y insister davantage ici.

Les mêmes reproches pourraient être adressés au cystodrainage de M. Lejars qui, reprenant l’ancienne ponction de Méry, au gros trocart, l’a modifiée en substituant immédiatement un long drain à la canule du trocart. En plus des inconvénients liés à la présence d’un drain hypogastrique, il faut craindre d’infecter directement le tissu cellulaire prévésical pendant l’opération elle-même. En retirant la canule pour la remplacer par un drain, on Vessuie sur les tissus (Poncet) ; si les urines sont infectées, on aura donc réalisé une véritable inoculation expérimentale. Mais le plus grand grief, à notre avis, dont est passible le cysto-drainage c’est d’être aveugle comme la ponction qui constitue son premier temps. Nous connaissons bien maintenant l’adhérence du péritoine à la sym-

physe et la fréquence relative de cette anomalie. Avec le cysto-drainage, en pareil cas, la péritonite serait pres-que fatale, et nous n’avons pas besoin d’insister sur la gravité d’une telle complication. Pour toutes ces raisons, nous pensons qu’il faut rejeter le cysto-drainage, en tant que méthode systématique surtout. Et nous nous croyons d'autant plus autorisé à le faire, que son auteur lui-même reconnaît la supériorité incontestable de la cystostomie :

MDI.

« Cest là un procédé d’urgence, dit Lejars, il n’est pas douteux qu’une opération réglée ct méthodique comme celle de Poncet, ne vaille foujours mieux ». Mais la cystostomie, elle aussi, peut être exécutée d'urgence. Il n’est pas besoin pour cela d’être dans une salle d’opération, tout près d’un arsenal chirurgical, richement outillé ; une instrumentation restreinte suffit : un bistouri, deux écarteurs, une aiguille et des fils (Rollet), le bagage n’est pas lourd, et le chirurgien peut l'emporter sur lui pour aller opérer à la campagne comme l’a fait le D' Guillemot, de Thiers. A quoi bon, dès lors, recourir à la ponction hypogastrique ? Dans les cas de force majeure, tout au plus admettrions-nous, avec M. Rollet, le cystodrainage « comme intervention préliminaire d’urgence, si le lendemain, ou à bref délai, il était transformé en véritabie cystostomie au bistouri ». La cystostomie doit donc remplacer la cystotomie et le cysto-drainage. Elle met absolument à l’abri de l’infiltration, supprime toute cause d’irritation vésicale et d'infection de voisinage ; en assurant complètement l’évacuation des urines, élle fait un drainage naturel. Bref, elle constitue une opération simple, intelligente, exempte de complications, répondant parfaitement au but poursuivi, permettant au malade de se laver rapidement, du quatrième au cinquième jour après l’opération, et créant un état fonctionnel (dérivation urinaire) qui, s’il ne présente pas les commodités de la fonction normale, n’aboutit pas, en somme, à une infirmité définitive, puisque le chirurgien est maitre de le supprimer lorsqu'il aura réussi à rétablir la voie urétrale comme chez les malades qui sont le sujet de notre travail. Mais parmi les divers procédés de cystostomie, lequel

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choisirons-nous ? Est-ce la cystostomie idéale de Wassilieff? La cystostomie avec suture vésico-cutanée? Ou la cystostomie avec suture vésico-musculaire ?

La première consiste à décoller la muqueuse vésicale et à la suturer seule à la peau ; imaginée par Wassilieff dans l’idée de créer plus sûrement ainsi un urètre suspubien, sans tendance à l’oblitération progressive, et continent, elle est loin d’avoir répondu aux espérances de son auteur. En effet, la muqueuse vésicale, prise seule, et le plus souvent altérée par la cystite chronique, n'offre pas une résistance suffisante à la traction exercée par les fils de suture ; elle se déchire et tous les avantages de l'opération sont gravement compromis. Avec notre camarade et ami le D' Coullaud, nous la rejetterons donc!.

La cystostomie avec suture directe des bords de la vessie à la peau, pratiqué d’abord par Poncet et indiqué dans la thèse de Bonan, a été préconisée à nouveau par le D: Guillemot pour la création d’un urètre permanent : « La fistule hypogastrique ainsi établie, dit-il, sera à l’abri de l’atrésie consécutive qui résulte nécessairement du progrès cicatriciel, lorsque le plan musculo-aponévrotique a été intercalé dans la suture ». Nous sommes aussi de cet avis, et c’est pourquoi nous n’emploierons pas ce mode de cystostomie. Car la cystostomie, opération adjuvante dans le traitement des rétrécissements, ne doit être qu'une cystostomie temporaire; ce qu’il faut chercher à établir dans ces cas, c’est un urètre passager, d'occasion, qui puisse se fermer dans un laps de temps relativement court. Et c’est celui que l’on obtient en faisant la suture

1 H. Coullaud, thèse de Lyon, 1894.

O0 — vésico-musculo-cutanée, que nous proposons d’appeler plus simplement suture vésico-pariélale. C’est elle qui est d’ailleurs souvent employée chez les prostatiques à paroi abdominale épaissie. M. Poncet et tous ceux qui ont pratiqué ou étudié ce mode de cystostomie ont été frappés de la rapidité avec laquelle tend à se faire l’occlusion du méat hypogastrique (Boutan, Guillemot, Rollet, Lejars, Loumeau, Myles). La cicatrisation se fait généralement en vingt-cinq ou trente jours, comme on pourra le voir d’après nos observations (obs. XIV: vingt-cinq jours; obs. IV : vingt-neuf jours). Si, dans d’autres observations, la cicatrisation a tardé plus longtemps, c’est que les circonstances indiquaient de maintenir encore la dérivation hypogastrique. Toutes les fois que le chirurgien voudra faire la cystostomie temporaire, il devra donc recourir à la suture vésico pariétale à l'exclusion des autres procédés.

Nous ferons remarquer qu’il est inutile d'employer le ballon rectal de Petersen, pour pratiquer la cystostomie, ses avantages ne compensant pas suffisamment ses incon— vénients.

OBNERVATIONS

OBSERVATION ÎJ

(Publiée en partie par M. Rollet, in Lyon médical, 22 octobre 1893, complétée par nous).

Cystostomie sus-pubienne pour phénomènes d'infection urineuse. — Urétrotomie externe. — Guérison.

J... (Pierre-Constant), journalier, quarante-trois ans, entré le 29 juillet 1892, à l'hôpital de la Groix-Rousse, salle Saint- Pothin, n° 22, service de M. Gangolphe, suppléé par M. Rollet.

Pas d’autres antécédents personnels qu’un écoulement, urétral à l’âge de dix-sept ans, il fut du reste peu douloureux et eut une durée d’une dizaines de jours.

Incontinence d’urine diurne et nocturne datant du mois de janvier dernier. Depuis un an environ les mictions étaient plus fréquentes, le jet avait diminué de force, mais jamais le malade n'avait eu de rétention aiguë. A son entrée à l'hôpital, malgré une séance prolongée, on ne peut passer les bougies les plus fines.

1° août. — Le malade a de la distention vésicale par rétention,

Er es les sondes ne peuvent passer. Teint jaunâtre, anorexie, langue urinaire, frissons, température à 40°1.

M. Rollet pratique l’urétrotomie externe sans conducteur et la cystostomie sus-pubienne. On n’essaye pas le cathétérisme rétrograde, et l’on place une sonde à demeure qui est introduite par le méat et fixée au périnée, Drainage de la plaie hypogasirique après d'abondantes irrigations vésicales à l’eau boriquée. Les urines contenues dans la vessie sont très troubles et purulentes,

2 août. — L'état général est très bon.

5 août. — On enlève la sonde hypogastrique.

10 septembre. — La fistule sus-pubienne est fermée.

10 octobre. — La plaie périnéale est cicatrisée. On passe les Béniqué.

Nous avons revu nous-même ce malade le 6 septembre 1894, près de deux ans après sa sortie de l'hôpital, par conséquent. La fonction urinaire s’accomplit parfaitement ; la miction n’est pas douloureuse, le jet est de force et de volume normaux. La cicatrice hypogastrique est régulièrement arrondie, un peu déprimée au centre, finement froncée à la périphérie, de couleur brunâtre vomme le tégument voisin; elle n’est en aucune manière doulou reuse.

Cicatrice périnéale à peine visible.

Etat général excellent.

OBSERVATION II (inédite)

(Due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé Lejars)

Rétrécissements multiples de l’urètre, momentanément infranchiscables ; accidents locaux pressants, état général précaire. — Cysto-drainage temporaire. Plus tard, taille hypogastrique et cathétérisme rétrograde ; dilatation immédiate progressive. — Guérison.

Dix (Jules), quarante ans, menuisier entre à l'hôpital Necker, salle Civiale, n° 26, le 8 mai 1898.

— où —

C'était un très ancien rétréci, qui accusait une blennorragie à dix-huit ans, et, depuis de longues années, urinait mal, sans jamais se faire soigner. Depuis douze jours, les accidents étaient devenus aigus ; la miction était d’une extrême difficulté, et, avant l'entrée de notre malade à l'hôpital, trois médecins avait tenté en vain le cathétérisme, sans autre résultat que de faire saigner et de déchirer l’urètre.

On arriva pourtant, le soir de l'entrée, à faire passer une

petite sonde n° 8, et à évacuer la vessie; mais, dans la nuit, la sonde fut chassée au dehors, et il fut impossible de la remettre en place. ' Ici encore les obstacles commençaient vers le milieu de la région spongieuseet semblaient se combiner et se suivre en série ininterrompue jusqu’à la région membraneuse ; de plus, l'urètre avait été fort maltraité, et les fausses routes contribuaient encore à égarer la bougie.

La vessie s'était de nouveau distendue, l’œdème se montrait au périnée et aux bourses, et l’état général était loin d'être satisfaisant. Là encore il fallait aller au plus pressé; je fis à l'hypogastre, à deux doigts au-dessus du pubis, une ponction de la vessie avec un gros trocart, et je remplacçai l'instrument par une sonde en caoutchouc, mais je n'avais eu sous Ja main qu’un instrument trop petit, et l'orifice vésical était insuffisant à assurer une dérivation complète ; la vessie se vidait mal. Aussi, le lendemain, j'agrandis un peu l'orifice au bistouri. et je plaçai une sonde n° 22, appareillée avec un tube-siphon. La vessie renfermait une urine trés trouble, et contenait de nombreux débris phosphatiques: elle fut soumise à de grands lavages quotidiens.

L'œdème ne tomba qu’au bout de quelques jours, et un petit abcès se forma et fut ouvert à la racine de la verge, à gauche, mais sans donner issue au moindre écoulement d'urine. C’était le reliquat de l’infiltration, déjà en voie de s'étendre lorsque j'étais intervenu, et j'aurais, sans doute, évité ce petit accident, si j'ava's fait quelques incisions superficielles au perinée et au serotum. Toujours est il que tout se borna là, et qu’il survint, à dater de ce moment, une période de calme complet qui permit au

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malade très anémié, et dont les reins étaient plus que suspects, de reprendre ses forces.

Mais la dilatation de l’urêtre nous réservait des difficultés extrêmes, d'autant plus qu’il était très intolérant et que la moindre séance de cathétérisme était suivie de douleurs persistantes et de spasmes qui aggravaient encore l'obstacle.

Après trois mois d'efforts je me décidai à ouvrir largement la vessie en me servant du méat sus-pubien, qui, pendant tout ce temps, avait fort bien fonctionné, et à faire le cathétérisme rétrograde. L'opération fut pratiquée à l’Hôtel-Dieu, où je suppléais mon maître Le Fort, et où j'avais fait transporter le malade, le 9 septembre 1893 ; elle me permit de faire la biopsie de ce canal sus -pubien, Jetrouvai la vessie remplie de poussière phosphatique, et j'arrivai, après l'avoir dûment vidée et lavée. à faire pénétrer une bougie par le col de la vessie, et à l’introduire d’une notable longueur; il me fut impossible d’aller plus loin, mais, dès que je l’eus retirée, j'introduisis tout de suite par l’urètre une bougie armée qui, cette fois, se laissa conduire tout d’un trait jusque dans la vessie. Séance tenante, la dilatation immédiate progressive fut pratiquée et une sonde en gomme n° 15 laissée à demeure. La plaie vésicale fut réunie, et la plaie superficielle complètement suturée. La guérison se fit sans incident, et le malade sortit de l'hôpital, vers le milieu d'octobre, urinant bien, il avait repris de l’embonpoint, et sa santé générale était excellente.

OBsERVATION III (inédite).

(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Lejars.)

Rétrécissement de l'urètre, momentanément infranchissable; accidents locaux et généraux mcnaçants. — Cystodrainage temporaire. — Dilatation immédiate progressive, — Guérison.

* M... (Benoît), trente-cinq ans, tonnelier, entre à l'hôpital Necker, salle Civiale, n° 19, le 16 juin 1893, pour une rétention

d'urine. La vessie est distendue, et l’urine suinte du méat goutte à goutte.

Notre malade a eu une première blennorragie à dix-huit ans, une seconde à vingt-cinq ans, et, depuis cinq ans, il éprouve des difficultés croissantes à uriner ; son jet d’urine devient de plus en plus petit; à deux reprises, dans les mois précédents, il était venu se faire soigner à l'hôpital Necker, mais il avait été obligé, chaque fois, d’abréger son séjour, et de retourner chez lui, avant même qu’on ait pu franchir l'obstacle, et passer une sonde,

Depuis deux jours, la miction ne se fait plus que goutte à goutte ; le périnée et les bourses sont déjà le siège d’un léger œdème.

J'essaie de faire le cathétérisme, en utilisant tous les procédés en usage en pareil cas : rien ne passe ; il y a à la région bulbaire toute une zone coarctée, un défilé de rétrécissements dans lequel s'engage bien l’extrémité d’une fine bougie tortillée, mais sans pouvoir aller plus loia.

Durant deux jours toutes mes tentatives échouèrent ; cependant la situation s’aggravait, et, bien que le malade rendît encore — goutte à gouite — une certaine quantité d'urine, l'œdème s’accentuait, la température était à 39 degrés, chaque séance de cathétérisme était suivie de vives douleurs : il y avait urgence à mettre en repos cet urètre, momentanément infranchissable, et dans lequel l’irritation et le spasme jouaient évidemment un grand rôle. |

Je fis donc une ponction sus-pubienne de la vessie, avec un gros trocart, et je glissai par la canule que je retirai ensuite, une sonde de caoutchouc rouge, qui fut appareillée avec un tubesiphon. L'écoulement continu de l'urine était assuré, et la vessie fut lavée, plusieurs fois par jour, à la solution boriquée tiède.

La fièvre tomba, les douleurs cessèrent, l'appétit reparut : huit jours après, je passai, sans trop de peine, une bougie fine, et dès: le lendemain, je laissai à demeure une sonde n°9; mais la dilatation ne put être poussée plus loin, et je dus remettre une bougie armée, et pratiquer la dilatation immédiate progressive, qui me permit d'introduire une onde n° 42. Je la remplaçai quelques

jours après par une sonde n° 15, et la dilatation continua régulièrement jusqu’au n° 22.

L'œdème périnéo-serotal avait disparu, mais un petit abcès superficiel s'était formé au périnée, qui, du reste, ne laissa couler aucune trace d'urine, et se ferma très vite.

Au bout d’un mois, notre malade sortit, urinant très bien; quant à l’orifice hypogastrique, il s'était oblitéré spontanément, en quelques jours, dès qu’une sonde à demeure de calibre moyen avait pu être supportée, et il n’en restait plus comme trace qu'un

petit point cicatriciel.

OBsERVATION IV (inédite).

(Recteillie dans le service de M. Rollet, suppléant M. le professeur Poncet, par M. Egger, interne suppléant des hôpitaux et complétée par nous.)

Rélention aiguë d'urine putride, — Rétrécissment infranchissable de l'urêtre. — Cystostomie sus-pubienne. — Deux jours après, urétrectomie avec urétroplastie

immédiate. — Guérison.

P..., Enile, trente-sept ans, employé de commerce, entré à l’'Hôtel-Dieu, salle Saint Philippe, n° 8, le 9 août 1894. Bonne santé habituelle en dehors des accidents vénériens suivants :

Première blennorragie à l'âge de quatorze ans, cortractée au Brésil. Depuis cette époque, le canal n'a jamais cessé de couler plus ou moins, A l'âge de vingt ans, le malade avait déjà quelques difficultés pour uriner. À vingt-quatre ans, l’urine passait difficilement par jet petit et faible, A plusieurs reprises on a dû sonder le malade pour rétention passagère. En 1885, à la suite d'une rétention d'urine, on fit la cure du rétrécissement par l'électrolyse. En 1886, chancre de la verge suivi des accidents secondaires habituels : roséole, plaques muqueuses.

Depuis longtemps existent des troubles gastriques, des mouve-

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ments fébriles, de la céphalée. Le malade, qui habitait le Brésil, s’est peu ou mal soigné.

Le malade, en état de rétention aiguë, entre d'urgence. Il a été visité en ville par un médecin qui n’a pu le sonder ; écoulement sanguin après ces tentatives. En arrivant, l’infirmier essaie le cathétérisme, mais en pure perte. Enfin, l’interne essaie en vain de passer avec la sonde n° 7 et les bougies n°5 4 et 5. La verge est tuméfiée; depuis la veille, au dire du malade, écoulement séro-sanguinolent. Vessie à l'ombilic, bien dessinée, dure, douloureuse. Le malade émet par regorgement quelques gouttes d’urines putrides, ammoniacales. Douleurs intenses. État général médiocre. Température peu élevée.

Opération d'urgence, à 9 heures du soir. M. Rollet sonde le malade et constate une fausse route ; urétrorragie. Il décide aussitôt l'intervention et fait une incision de 5 centimètres sur la lignes médiane, à 3 centimètres du pubis. Les parois abdominales incisées, on tombe sur le cul-de-sac péritonéal que l’on peut suivre jusqu’au pubis où il adhère par une faible bride qui permet de l’en détacher ; on le récline. On incise alors la vessie qui donne issue à plus d’un litre d’urine fétide, trouble; quatre fils métalliques réunissent la muqueuse vésicale et les muscles de la paroi abdominale. Pendant cette suture on a de la peine à retenir le péritoine qui tend à s’interposer entre la plaie vésicale et la plaie cutanée. Lavage. Salol.

10 août. — Rétention par une membrane interposée entre la paroi abdominale. On passe facilement une sonde, on évacue et on lave.

11 août. — Opération pour la reconstitution du çanal. — Impossibilité absolue d'introduire par la verge la plus petite bougie. On introduit avec difficulté un cathéter cannelé par la vessie, lequel s'arrête au niveau du bulbe. Incision médiane, hémorragie artérielle difficile à arrêter, les tissus étant très friables et cédant à tout effort de forcipressure ; on ne devient maître de l’hémorragie que par la thermo-cautérisation, ce qui d’ailleurs, prolonge l'opération. Le canal n'est pas reconnaissable, les tissus sont en bouillie. Pour passer une sonde molle par l’urètre antérieur, on

an TO —

est obligé de faire l’urétrotomie interne, le canal étant le siège de plusieurs rétrécissements.

On fixe ensuite l'extrémité de la sonde de Nélaton à celle du cathéter, et on l’attire dans la vessie. Après avoir fixé la sonde au prépuce en avant, à la lèvre de la plaie sus-pubieune en arrière, on fait une suture à trois étages (aponévrose, muscles, peau), à la soie et au fil métallique, et un pansement compressif. L’'hémorragie paraît arrêtée,

16 août. — Pansement. La plupart des sutures périnéales tiennent. Mais la région est un peu saillante, et à la pression, on provoque l'issue de pus près de l’anus. Pas de fièvre.

17 septembre. — Fistule sus-pubienne fermée depuis une dizaine de jours, fistule périnéale fermée depuis deux jours. Etat général excellent.

Le malade est resté vingt-quatre jours avec la sonde à demeures et trente-deux jours au lit; au début on faisait trois injection, vésicales par jour.

10 octobre. — Le malade, revu aujourd'hui, jouit d'un état général excellent. La fonction urinaire s’accomplit normalement et sans douleur aucune. Les cathétérismes sont continués ; passage régulier des Béniqués. Maximum n° 23 (Gharrière), cicatrice sus-pubienne plate, large comme une pièce de cinquante cencentimes, rose, cachée au milieu des poils.