OBSERVATION XI

(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Pousson, ct publiée in A propos d'un cas de cystostomie, Pousson, Bordeaux, 1894.)

Rétrécissement urétral. — Fistules périnéo-scrotales et pénienne. — Cystostomie sus-pubienne. — Guérison.

M.R..., atteint de blennorragie vers l’âge de vingt ans, imagina, Pour s'opposer à l'écoulement qui souillait son linge, de se lier la verge à la base avec une ficelle. L’ayant laissée trop longtemps en place, il en résulta des accidents inflammatoires, et ulcératifs, qui eurent pour conséquence la formation d’une fistule au niveau de l'angle péno-scrotal, fistule par laquelle la malade rendit depuis lors ses urines en grande partie, sinon en totalité. L'existence de cette fistule n’empêcha d’ailleurs pas un rétrécissement périnéobulbaire de se produire, à la suite duquel survinrent un abcès urineux, puis une fistule urinaire au périnée.

Appelé à donner mes soins au malade à ce moment (fin de 1891), je pratiquai l’urétrotomie externe et tentai l’oblitération de la fistule pénienne. Cette dernière opération échoua, mais l’urétrotomie externe le débarrassa de la fistule périnéale. Mais le malade, malgré ma recommandation, négligea de se sonder, et, environ quinze mois après l'opération, ilse forma un nouvel abcès urineux qui s’ouvrit à l'extérieur par plusieurs orifices.

La coarctation urétrale subsistant, et l’urine s’écoulant en grande partie par les fislules, à chaque miction, l’état du périnée s'aggrava peu à peu, et, lorsqu'il me fit appeler de nouveau dans le courant du mois de février de cette année, il était dans une situation véritablement lamentable.

‘ Son périnée et ses bourses, œdématiés au point d’avoir le

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volume d'une tête d'enfant d’un an, étaient couverts de fistules, d'où s ‘écoulait par la pression un pus sanieux et mélangé d'urine; une de ces fistules s ’étendait jusque dans la région de la fesse à gauche. Les téguments, irrités par le suintement continuel des liquides, étaient le siège d’excoriations très douloureuses, parti: culièrement au niveau du scrotum et des plis génito-cruraux.

© M. R..., ne pouvait ni s'asseoir ni marcher sans éprouver de grandes douleurs, mais celles-ci s'exagéraient surtout au moment de l'émission des urines passant sur ces tissus enflammés. A diverses reprises, les granulations tapissant les trajets fistuleux ont saigné en assez grande abondance.

Malgré toutes ces souffrances, M. à ., à une santé relativement bonne. Sauf une constipation habituelle qui fait son tourment, les fonctions digestives sont excellentes; jamais de fièvre; peu d'amaigrissement.

Tout l'appareil urinaire, à l'exception de l’urètre rétréci, point de départ des accidents du côté du périnée et du scrotum, me paraissant sain après enquête minutieuse, je propose au malade, au lieu d'une nouvelle opération sur le périnée, qu'il refuse et dont il n’assurerait certainement pas le résultat en se soumettant à des sondages réguliers, de détourner le cours de ses urines en créant une ouverture à la vessie par l'hypogastre.

Le malade accepte l’opération que je pratique le 18 avril, avec l'assistance de mon excellent ami et collègue, le Dr André Boursier. .

La première partie de l'opération, jusques et y compris l’ouverture de la vessie est pratiquée suivant le manuel opératoire habituel de la cystotomie sus -pubienne, avec le ballon de Pétersen et l'injection intra-vésicale de 200 à 300 grammes de la solution boriquée. J’incise le réservoir à égale distance des deux extrémités de l’incision de la paroi abdominale, dans une étendue d’un centimètre et demi et je passe immédiatement un fil suspenseur dans chacune de ces lèvres. Ces fils, qu’un aide tend légèrement, me facilitent singulièrement le passage des sutures destinées à affronter les lèvres de la boutonnière vésicale avec les t‘guments de l'incision hypogastrique.

Ces sutures sont pratiquées avec des crins de Florence traversant les parois de la vessie à un demi-centimêtre des bords de l'incision, puis les muscles droits, le tissu cellulaire et enfin la peau. De la sorte, je n’ai pas seulement réuni les parois de la vessie aux téguments, mais je les ai aussi réunies aux divers éléments constitutifs de la paroi abdominale. Je mets trois fils de chaque côté et, afin de donner à l'ouverture canaliculaire ainsi formée, une disposition ultérieurement favorable à la contention d'urine, j'ai soin de reporter, autant que la mobilité de la vessie me le permet, vers l’angle supérieur de l’incision tégumentaire, les points de suture. Ceci fait, je place dans la vessie un tube simple numéro 30, recourbé à la façon des tubes accolés de Guyon-Périer et je réunis au-dessus et au-dessous de lui l’ouverture de la paroi abdominale. Le pansement est celui de la taille sus-pubienne.

Les suites furent des plus simples; le malade n’eut pas la plus petite élévation de température; le tube fonctionna très bien et à aucun moment les pièces du pansement, renouvelées tous les trois ou quatre jours, ne furent souillées.

J'enlevai les sutures le septième jour ; l’union de la vessie à la peau, à ce moment suffisante, s’affermit dans les jours suivants, et peu à peu le nouvel urètre se constitua sur le tube laissé en place. Pendant ce temps, la suppuration du périnée se tarit, l’œdème du serotum disparut, et les fistules, sauf la fistule de jeunesse à l’angle péno-scrotal, se fermèrent. A l'heure qu’il est, quatre semaines après l'opération, la région périnéo-scrotale a recouvré son aspect normal.