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serotum, au périnée, aux deux fesses, et presque plus par la verge, Lavages boriqués, bains à jour passé, salol, régime lacté.

4 juin. — Urétrotomie int-rne pratiquée avec la lame numéro 20 sur la paroi supérieure du canal. Impossibilité de placer, sans forcer beaucoup, une sonde à demeure ; je n’en mets pas. Ni frisson, ni fièvre par la suite. L’urine passe de mieux en mieux par le canal, beaucoup moins par les fistules. Bas ventre moins sensible.

19 juin. — Continuation par le cathétérisme, de la dilatation commencée par l’urétrotomie. Pour dériver l'urine des fistules, le malade, dont le canal ne tolère pas la sonde à demeure, videra, à chaque besoin, sa vessie par le cathétérisme.

Du 1° août au 17 septembre. — Le côté gauche de la verge et l'hypogastre sont blindés d’indurations de plus en plus douloureuses qui obligent d’interrompre les sondages. Le prépuce épais et dur qui recouvre constamment le gland devient le siège d'un abcës, bientôt suivi d’un nouvel abcès scrotal. L'urine reprend le chemin des fistules.

17 septembre. — Urétrotomie externe sur conducteur cannelé de Maisonneuve. La paroi inférieure du canal est ligneuse et bosselée sur une étendue de 2 centimètres, que je résèque au bistouri. Tous les trajets de l’aine, du scrotum, du périnée, de la fesse, sont incisés, reclés et cautérisés au fer rouge. Une sonde numéro 16 est laissée à demeure, après débridement dorsal du prépuce. Drain au plafond périnéal. Pansement à la vaseline iodoformée.

23 septembre. — Ablation de la sonde, qui n’est plus supportée, Les plaies périnéales bourgeonneut activement. |

8 octobre. — La plaie médiane s’est resserrée autour du drain qu’elle enserre et que je retire. Les trajets fistuleux anciens sont cicatrisés.

15 octobre, — L’urine passe maintenant par la plaie opératoire, restée fistuleuse, Plusieurs abcès urineux se forment au bas ventre et sur le côté droit de la verge. Je les incise et les injecte à la liqueur de Van Swieten, Le cathétérisme, très mal toléré, est pratiqué d’une manière fort irrégulière.

30 octobre. — L’urine passe en majeure partie par le canal,

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beaucoup par les trajets pénien et hypogastrique, très peu par la fistule périnéale.

Novembre 1893 à février 1894. — Découragé, le malade ne veut plus rien faire, et se refuse, désormais, à subir l'introduction d'aucune sonde dans son urètre de plus en plus intolérant. De nouveaux abcès se forment au-dessus du pubis et dans le sillon balanopréputial. La miction se fait bientôt par cinq orifices fistuleux, situés : deux au bas ventre, un dans l’aine gauche, un au-dessous du gland, un au périnée. Le canal est presque entièrement à sec, quoique perméable aisément au n° 18. Inefficacité absolue des injections modificatrices poussées dans les trajets ; espoir définitivement perdu de compter sur la dérivation des urines par l’urètre, qui n’admet pas plus le cathétérisme à chaque miction que le séjour permanent de la sonde à demeure.

25 février. — Cystostomie sus-pubienne. Impossibilité, le malade étant endormi, d'introduire par l’urètre un cathéter creux pour pratiquer une injection destinée à distendre la vessie, Raclage et thermocautérisation de la fistule périnéale. Mise en place du ballon rectal de Petersen, où je puis seulement pousser 120 grammes de liquide. Section verticale des téguments hypogastriques, commençant au milieu de l’espace ombilico-pubien et finissant sur la racine de la verge. De cette incision médiane vont partir, à droite et à gauche, des incisions ouvrant largement, sur la sonde cannelée, les trajets fistuleux sus-pubiens, que je nettoie énergiquement à la curette tranchante et cautérise ensuite au fer rouge. J'achève profondément la section de la paroi abdominale, je récline en haut, sans le voir, le cul de-sac péritonéal, et j'arrive à la vessie, que j'aperçois, grosse comme une mandarine ratatinée, derrière le pubis. Je sens, à travers sa paroi épaissie, la pointe d’une bougie n° 15, que j'ai fini par passer dans l’urètre. La vessie est incisée très bas, sur une étendue de 3 centimètres ; quatre sutures au fil d'argent fixent ces deux lèvres vésicales aux plans museulo-cutanés correspondants. Deux points de suture perdue à la soie rapprochent, au-dessus de la vessie, les muscles droits, doublés du fascia transversalis. Au-dessusetau-dessous du nouvel urètre, les téguments sont suturés à la soie; la cavité vésicale,

ainsi que les trajets sont touehés à la solution argentique à { pour 100, Les tubes de Périer sont mis en place et assujettis par deux fils d'argent. Pansement à la vaseline iodoformée, recouverte d’ouate et de gaze antiseptiques.

8 mars. — 1] n’y a pas eu le moindre mouvement fébrile. Ablation des sutures. Je laisse seulement les fils qui fixent le siphon, et sont destinés, comme lui, à rester en place jusqu’à la guérison des fistules. L'opéré se lève. La dérivation hypogastrique des urines est complète.

20 mars. — Les fistules se cicatrisent ; le drainage fonctionne bien.

80 avril. — Je revois le malade après une absence de quarante jours. Il a beaucoup engraissé, et l’épaississement de la paroi abdominale a entraîné les tubes de Périer hors de la cavité vésicale. L’urine, depuis longtemps, passe autour d’eux, en même temps qu'elle s'écoule par l'urètre. Inutiles, les tubes sont enlevés. Au bas-ventre, à l’aine, à la verge, les fistules sont complètement guéries et les tissus y ont repris leur souplesse et leur indolence normales. Au dessous et à droite du scrotum, persiste une petite fistule, dont l’orifice rosé laisse toujours passer l'urine. Le reste du périnée est entièrement cicatrisé. Attouchement au nitrate d’argent de la fistule que j’injecte au sublimé ; elle sera pansée matin et soir à la vaseline boriquée et comprimée par le malade pendant la miction.

28 mai. — La fistule n’est pas fermée. L’urine s’en échappe toujours un peu. Je mets alors dans l’ouverture sus-pubienne de la vessie, avant qu'elle ne s’oblitère, une sonde de Malécot, n° 20, que le malade ouvrira seulement au moment des besoins, de façon que l'urine s'écoule par la sonde.

1% juin, — Lorsque les besoins se font sentir impérieux, il arrive que l'urine s'échappe par le canal, la fistulette périnéale et le pourtour de la sonde hypogastrique, avant que celle-ci n’ait pu être débouchée. De là, la nécessité de laisser cette sonde constamment ouverte. Pour que la béance permanente de la sonde n’entraine pas l'infection exogène de la vessie, l'instrument doit être maintenu toujours plongé dans le milieu antiseptique. La

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‘nuit, un récipient placé entre les cuisses du malade étendu suffira à cet office. Le jour, le malade portera l’urinal hy pogastrique que j'ai présenté au Congrès de Rome, et qui remplit exactement le but désiré.

8 juin. — L’urinal fonctionne à merveille, dérive toute l’urine et permet à l’opéré de faire de longues courses. L’hypogastre, la verge et le périnée sont souples et normaux. Le canal est perméable à la bougie 19, introduite sans effort. La fistulette que l’on constate sous le scrotum est très minime.

20 juillet. — La guérison est complète, tant du côté des fistules

anciennes, que du côté du trajet sus-pubien créé par la cystostomie.

OBsERVATION XIII

(Due à l’obligeance de M. le D' Loumeau, de Bordeaux, et rapportée au Congrès de chirurgie de Lyon, oct. 1894)

Malformations congénitales ; fistule pénienne antérieure. — Autoplastie. — Cystostomie, — Guérison.

Homme de quarante-trois ans, porteur de malformations congénitales multiples, notamment d’un hypospadias pénien antérieur, subit, il y a six ans, l'opération de Duplay, dont le premier temps seul réussit et aboutit à la formation d’un méat au bout du gland.

Depuis cette époque, il fut soumis, à deux reprises différentes, à l’autoplastie destinée à combler sa fistule. Indocile, inintelligent, ne pouvant tolérer la sonde à demeure, il ne retira aucun bénéfice de ces deux interventions. Depuis lors, il se mouille en urinant, à moins d’uriner accroupi. Mais ce qui le désole surtout c’est d’avoir de très ardents désirs génésiques, qu’il n’a jamais encore pu satisfaire par la copulation, les femmes effrayées s’échappant à la vue de la difformité. Voulant guérir à tout prix, il se confie à mes soins au commencement de juillet 1894.

Une ouverture ovoïde, à grand axe longitudinal, mesurant 15 millimètres, et à petite extrémité antérieure oecupe le dessous du gland et un demi centimètre dela région pénienne. Le plafond de cette ouverture correspond à la paroi supérieure du canal -balano-pénien. Le méat est limité inférieurement par une bandelette cicatricielle ayant 6 millimètres de longeur antéro-postérieure. Elle résulte de la première opération pratiquée chez ce malade il y a six ans. Le 11 juillet, je fais dans la même séance :

1° L’urétrotomie interne pour un rétrécissement probablement .congénital occupant la région bulbaire et laissant uniquement . passer une bougie n° 7. | 3

2° Puis la cystostomie sus-pubienne, avec drainage Périer- Guyon, 3° Enfin le deuxième temps de l'opération de Duplay, autoplastie à double plan de lambeaux destinée à oblitérer la fistule pénienne. La suture a parfaitement tenu. Le 21 juillet, je procède au troisième temps de l'acte opératoire ; abouchement des deux tronçons de l'urètre. Cette suture, incomplètement prise, dut être ultérieurement secondée par quelques cautérisations au nitrate d'argent et.au fer rouge. | 3% | Le 1° août, ure cicatrice solide ferme la fistulette qui sépara quelque temps le canal naturel et le canal chirurgicalement reconstitué. La sonde Malécot, qui remplaça bientôt les tubes de Périer, fut maintenue constamment ouverte, et immergée dans un récipient antiseptique pendant un mois. Je la retirai le 13 août. L'urètre, perméable à la bougie n° 14, laisse passer peu à peu toute l’urine qui abandonne définitivement le trajet sus-pubien, désormais fermé le 15 août. | | A part quelques tiraillements au niveau de la cicatrice au'mo- -ment de l’érection, la guérison est aujourd’hui parfaite.

OBsERVATION XIV (personnelle).

(M. Rollet, suppléant M. le professeur Gailleton.) Rétrécissement de l’urètre infranchissable. — Urétrectomie. — Cystostomie sus-pubienne pour cathétérisme rétrograde. — Guérison. 6

CG... (Georges), quarante-six ans, tisseur, entre à la Clinique de l’Antiquaille le 17 mai 1894, salle Saint-Alexandre, n$ 1. Pas d’antécédents héréditaires. Blennorragie il y a vingt ans, - assez intense, qui fut compliquée de folliculite suppurée, et traitée ‘par les boissons délayantes, puis les injections de sulfate de zine et l'opiat. Guérison en trois mus. Pas de troubles urinaires consécutifs EL j > £ H y a deux ans, déuxième blennoragie tra'tée par des capsules de copahu à l’intérieur, et des injections de la liqueur de Van Swieten au tiers. État aigu ou subaigu pendant six Sémaines à -deux mois; la guérison n’a pas été complète puisqu'il subsistait un léger suintement chronique. C’est alors que sont apparus pour la première fois les troubles de la miction dont l’accentuation ‘amène le malade à l'hôpital. Mictions plus fréquentes, présentant - le phénomène du retard ; jet moins fort. Ces troubles se sont pro- $ gressivement accrus, mais il n’y a jamais eu de rétention aiguë. Les troubles de la miction ne paraissent pas avoir retenti sur l’état général, le malade dit cependant qu’il se sent aller moins bien depuis quelque temps ; il n’a jamais eu de mouvements :fébriles. T'AS ind | i -À À son entrée, le malade présente une rétention incomplète ‘d'urine. Mictions toutes les dix minutes, aussi fréquentes la nuit ‘que le jour. Jet en tire-bouchon, filiforme, tombant sur les pieds : du malade et finissant bientôt goutte à goutte. Urines non mousseuses, ne donnant pas de dépôt. Périnée souple, intact. Rétrécissement de l’urêtre absolument infranchissable ; son extrémité . äntérieure est à 10 centimètres du méat.

18 mai, — Anesthésie à l’éther. Désinfection locale, Cathéter métallique boutonné et cannelé introduit dans l’urètre jusqu'au rétrécissement. Incision médiane antéro postérieure de 6 centimètres partant d'un peu au-dessus du point où l’on sent le bec du cathéter et s'arrêtent à 1 centimètre de l’anus. Au niveau du rétrécissement, incision du canal, intéressant toute son épaisseur ; l’extrémité postérieure du canal incisé est saisie avec une pince hémostatique ; malgré cette précaution, il est impossible dé retrouver le bout postérieur de l’urètre que l’on recherche à plusieurs hauteurs et dans diverses directions de la plaie. Gette recherche n’aboutissant pas on se décide à la cystotomie sus-

pubienne. La vessie ouverte, il s’en échappe ane assez grande

quantité d’urine. Suture de la vessie aux couches musculo-cutanées {cystostomie). Une bougie olivaire conique en gomme n° 15 est introduite par cathétérisme rétrograde, et arrive au contact de la sonde Nélaton n° 19 introduite dans l’urètre antérieur. Sur la bougie en gomme, incision de l'extrémité rétrécie de l’urètre antérieur (portion périnév-bulbaire) dont les parois sont sclérofibreuses sur une étendue de 3 centimètres environ, Excision de la paroi inférieure de cette partie du canal. Avec l’aide du dilata-

:teur-gouttière de Léon Tripier, on fait pénétrer la sonde de

Nélaton dans la vessie, et l’on fixe son extrémité aux bords de la

: plaie vésico-pubienne. Sur la sonde ainsi placée, on fait les trois

plans de suture : premier plan (catgut fin), parois de l’urètre ;

. deuxième plan (catgut fin), plancher musculaire du périnée ; troi-

sième plan (fil métallique), plan superficiel du périnée. Irrigation

boriquée urétro-vésicale. Pansement : Salol à lhypogastre, iodo-

forme au périnée.

18 mai (au soir). — Bon état général. Les urines s’écoulent complètément par la voie hypogastrique. :

22 mai, — A la suite d'une contamination de la plaie péri-

- néale par les matières fécales (malgré 10 centigrammes d’extrait - thébaïque et une piqûre de morphine le 19) un petit abeès s’est . formé au périnée, Incision ; irrigation antiseptique du périnée: au ‘ sublimé à 1/1000. Deux drains en V. Injection vésicale, et urétro-

vésicale au nitrate d’argent à 41/1000. La sonde est bien supportée,

mais il ne s'écoule par elle qu’une quantité insignifiante d’urine; celle-ci s'échappe presque en totalité par la bouche bypogastrique. 1° juin. — On enlève la sonde.

20 juin. — Le malade sort aujourd’hui; la bouche vésicale est absolument fermée depuis une huitaine de jours. Cicatrice rosée non douloureuse. La miction se fait à la plus grande satisfaction du malade « aussi bien, fit ‘1, qu’à vingt ans. » Jet de volume normal allant à 80 centimètres nviron. Aucune douleur urétrale ou vésicale. Au périnée, la plaie est presque entièrement cicatrisée. État général excellent,

30 octobre. — Le malade n’est pas revenu se faire sonder régulièrement. Cependant on passe assez facilement aujourd’hui le Béniqué n° 23 (filière Charrière). Bon état général.

À propos de ce malade, M. Rollet nous a fait remarquer que dans sept autres cas de rétrécissement blennorragiques infranchissables qu’il a opérés, il a facilement trouvé le bout postérieur.

OBSERVATION XV (inédite).

(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Gangolphe).

Fracture double du bassin verticale, type Voillemier. — Urétrorragie. — Rétention d'urine consécutive. — Taille hypogastrique. — Cathétérisme rétrograde. — Drainage hypogastrique. — Guérison.

M .… (Claudius), vingt ans, entré à l'hôpital de la Croix-Rousse le 21 marsf1894, salle Saint-Pothin, n° 25, à la suite d’un accident dans lequel une voiture pesamment chargée avait exercé sur son bassin un traumatisme considérable, urétrorragie immédiate. Le malade est vu par M. Gangolphe quinze heures après l’accident, il n’a pas uriné et se plaint de douleurs violentes, surtout sous

forme de coliques. L'exploration nouvelle montra la distension de la vessie au-dessus du pubis. Submatité à ce niveau, l'intensité des douleurs rend d’ailleurs l'exploration difficile. Pas d’ecchymose nulle part. Un cathétérisme tenté avec une sonde en gomme ne ramène que du sang, on pense à la possibilité d’une déchirure de la vessie. M. Gangolphe, appelé, se basant sur la distension du globe vésical, pense à une déchirure de l’urêtre; et, après avoir introduit un cathéter, sans pouvoir pénétrer, du reste, dans la vessie, il se décide séance tenante à faire la taille hypogastrique. Cette opération a l’avantage : 1° de comporter un examen de la région traumatisée, 2° de s'assurer de l'état de plénitude de la vessie, état dont on n’était pas certain). Dans ce dernier cas on fera le cathétérisme rétrograde; si la vessie n’est pas distendue on ouvrira le péritoine pour chercher la rupture probable et la suturer {.

‘Toilette antiseptique de la région, anesthésie à l'éther. Par l'incision hypogastrique on tombe sur un épanchement sanguin prévésical considérable (2 verres de sang en grande partie fluide, noirâtre), qui pouvait simuler un globe vésical. Lavage à l’eau froide, tampons, on voit alors le globe vésical nettement distendu. Incision de la vessie après passage du fil fixateur. Evacuation de l'urine. Le doigt introduit permet de se rendre compte d’une fracture de la branche ischo-pubienne droite, et de l'absence de déchirure de la vessie. On introduit alors un cathéter métallique courbe dans l’urêtre par le col vésical, de manière à le faire ressortir, si c’est possible, par le méat. Gette tentative échoue et l’on sent que le cathéter fait saillie plutôt au périnée, tant se trouvent grands les désordres de l’urètre profond. \ us M. Gangolphe incise le périnée et arrive sur le bec du cathéter. Pour rétablir la continuité du canal de l’urètre il a recours au procédé suivant : Introduction d’une sonde en gomme dans le bout

! M. Gangolphe a insisté dans ses leçons de médecine opératoire sur l'utilité de cette incision dans les cas douteux, car elle permet de parer aux deux inconvénients, déchirure de l'urètre et déchirure de la vessie.

antérieur de l’urètre, cette sonde vient ressortir au milieu de l’incision périnéale, alors M. Gangolphe attache un fil à l’œil de la sonde et le fixe d'autre part au cathéter introduit par la vessie ; en retirant ce dernier il conduit la sonde jusque dans la vessie, Il introduit alors le bout vésical de cette sonde en gomme dans l'extrémité antérieure d’une sonde de Pezzer, et la retire. La sonde en gomme entraîne la sonde de Pezzer qui reste en place. Grand lavage à l’eau boriquée. Drainage hypogastrique Périer-Guyon.

Les suites de l'opération ont été fort simples ; toutefois au bout d'une huitaine de jours des concrétions phosphatiques se formèrent au point d’obstruer complètement la sonde. Le malade prend de la fièvre. On change la sonde, mais la fièvre continue, les concrétions se reforment ; lorsque trente-cinq jours après l'opération on enlève la sonde pour la changer il est impossible d’en remettre une autre en place. La fièvre aurait duré jusque vers la fin de mai. Pour permettre de pratiquer des lavages il a fallu dilater à plusieurs reprises l’orifice hypogastrique qui tendait à s’oblitérer,

De ce côté la cicatrisation était complète au commencement de juillet. La cicatrisation périnéale ne s’est terminée que vers le 20 juillet, époque à laquelle le malade sort de l'hôpital.

2 décembre 1894. — Depuis, bien que le cathétérisme, tenté à la sortie du malade, ait été infructueux, la miction a toujours été facile, à peine un peu douloureuse le matin. Les concrétions phosphatiques ne se sont pas reformées. État général excellent ; localement, à l’hypogastre, cicatrice arrondie, de couleur légèrement blanchâtre, se montrant au fond d'un petit infundibulum formé par la peau qui est un peu plissée.

Aucunes douleurs à ce niveau.

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