OBSERVATIONS
Observation I (Résumée).
Fibromyome trouvé à l’autopsie d’une femme morte d’ulcère double de l'estomac à marche chronique accompagnée d'ulcération du foie et du pancréas.
La tumeur du volume d’une tête de fœtus (il s’agit du fibrome interstitiel) était développéeaux dépens du fond de l’utérus ; à travers le col, sortait une masse polypoïde de la grosseur du pouce reliée au ‘fond de l'utérus par un long pédicule de 6 centimètres, ayant presque la même grosseur...
Examen microscopique. — À l’examen microscopique, on trouve le fibromyome en grande partie dégénéré. Quant au polype :
« Il est constitué par des cellules musculaires groupées en faisceaux entre lesquels s’étalent de larges bandes de tissu fibreux adulte qui enserrent ces cellules. Sur les trois quarts de la coupe, le tissu l’emporte de beaucoup sur l'élément musculaire.
«Telest l'aspect général de la coupe. Mais en deux poinis on remarque la présence de cellules rondes ou ovalaires, presséesles unes contre les autres, sans ordre. Ces cellules occupent la cavité de deux vaisseaux dont on reconnaît la paroi musculaire bien colorée dans ses noyaux. La cavité est ainsi comblée par ces cellules spéciales. À un fort grossissement, on voit qu’il s’agit de cellules rondes un peu elliptiques ayant un ou deux noyaux. Sur un des vaisseaux cette néoplasie a détruit la paroi vasculaire et on voit ces cellules qui fusent à la périphérie dans le tissu avoisinant. »
. Dégénérescence sarcomaleuse. (Hyenne, thèse Paris, 1898.) Observation IT (traduite in exlenso).
Polype fibreux de l'utérus en voie de dégénérescence maligne.
Mrs B..., 33 ans. Venue de l'Afrique du Sud. Jamais enceinte.
Lo
Depuis 12 mois avait d’abondantes ménorrhagies. À son arrivée en Angleterre,sujet anémiésouffrant toujours d’hémorragies fréquentes. Utérus légèrement élargi, lisse, col non dilaté. Pensant au polype on décide l'intervention. Dilatation du col. On trouve le polype de la grosseur d’une noix. On l’appréhende avec des pinces. Il est très mobile et tourne aisément sur son axe, ce qui indique un pédicule assez étroit. On le coupe aux ciseaux à son pédicule.
La pièce est grisâtre. Elle n'offre pas la consistance habituelle des polypes fibreux. On l’a fait examiner au microscope et on s'aperçoit alors de sa nature maligne. L’hystérectomie totale est décidée sans délai, pratiquée quelques jours plus tard.
Devant l'aspect parfaitement sain des organes génitaux de la malade, le chirurgien laisse les ovaires.
Examen microscopique. — Les coupes pratiquées au fond de l’utérus à l'endroit ou s’insère le pédicule ne montre aucune dégénérescence maligne de la paroi utérine.
Le polype a presque la structure d’un adéno-fibrome. Le stroma consiste en tissu fibreux dont les éléments sont richement nucléés et disposés en feutrage épais. Mais on aperçoit deux bandes de fibres lisses. La surface libre du polype est couverte d’endométrium absolument sain.Enfoui dans le stroma fibreux, on trouve de nombreux tubes glandulaires bordés de cellules cylindriques. Entre ces tubes glandulaires se trouvent aussi des amas de cellules épithéliales qui arrêtent l'attention et font émettre l’idée de malignité. Ces amas interrompent la bonne ordonnance de ces tubes glandulaires dans la lumière desquels ils pénètrent par éléments isolés, de même qu'ils se disséminent dans le tissu conjonctif d'alentour.
Par endroit, l’épithélium cylindrique des tubes glandulaires a complètement disparu sous la poussée envahissante.
De même un ou deux éléments de cellules irrégulières sont aperçues en plein stroma, sans connexion apparente avec un tube. Dans de plus petits amas, on aperçoit les éléments en connexion avec les cellules basales de la bordure épithéliale de ces tubes, qu’ils déplacent, puis détruisent en proliférant.
En conséquence,mon opinion est qu’il s’agit là des premiers stades de dégénérescence cancéreuse (carcinome) dans un simple polype fibreux. |
-« Consequently, I am of opinion that the conditions represents
PRE Fe
the early stages of the development of malignant disease (car-
cinoma) in an otherwise simple fibromatous polypes. »
(Targett J. H., Communication à la Royal Society of medicine, London, Section Obst. and Gynec. Dr. Macnaughten Jones, President of section in chair. Mars 1910.)
Observation III (traduite in extenso).
Le président Dr Macnaughten Jones dit qu’il a observé un cas analogue, un seul, à la clinique de feu professor Rastharn’s d’Heildelberg. Ce polype d'apparence bénigne fut enlevé, mais en examinant les coupes, le professeur Schottlander dénonça la dégénérescence sarcomateuse de la tumeur. !
Observation IV.
Un cas de polype de l’ulérus à forme et évolution maligne. Service de M. le professeur Delanglade à Marseille.
F. A...,20 ans, entrée le 19 avril 1910, salle Cazault. Rien à noter dans ses antécédents héréditaires ni personnels.
Réglée à 17 ans seulement, règles intermittentes survenant tous les deux mois environs. Métrorrhagies peu abondantes, irrégulières ; leucorrhée de plus en plus abondantes.
L'examen de la malade a révélé une anémie assez prononcée, - pâleur des téguments et des muqueuses, aspect général chétif, ete.
Rien aux organes circulatoire, respiratoire, nerveux, digestif.
L'examen local par la palpation n’a rien montré, si ce n’est que le palper provoque de la douleur annexielle des deux côtés, surtout du côté gauche.
Le toucher fut pratiqué à travers un hymen intact que le doigt dut dilater. Le doigt rencontre immédiatement un polype remplissant tout le vagin supérieur;le polype a une forme spéciale, ombellifère pourrait-on dire, ayant une face convexe tournée vers la vulve, une face concave tournée vers le col et en épousant, semble-t-1, la forme. La circonférence du polype semble être sensiblement circulaire, rénitente, avec dcerlains endroils de pelils nodules indurés La face convexe est bosselée, lomentueuse. La face concave donne à peu près la même sensation. Le pédicule est court et de la grosseur du petit auriculaire. Du col s’échappent des franges molles. Sont-
elles d’origine cervicale ou pédiculaire ? On ne peut le sentir.
L'utérus est normal comme position, comme volume et comme forme.
Les annexes droites.semblent être prolabées ; elles sont douloureuses et paraissent légèrement, augmentées de volume. Il en est de même du côté gauche, qui semble être cependant plus douloureux.
Pendant tout le temps qu’a duré l'examen, le polype n’a pas saigné.
La malade fut opérée une première fois le 21 avril 1910, toutes réserves étant faites préalablement sur le caractère malin de la tumeur.
L’orifice hyménéal dilaté, le polype fut saisi par une pince de Museux ; celle-ci mordit dans les tissus et à la plus petite tension les déchira. Plusieurs pinces furent ainsi placées et enfin la torsion put être faite. Le polype ne se sectionna pas à son insertion utérine, mais rès près du polype. Le touché pratiqué à ce moment-là montre l’utérus bourré de végétations.
Dès lors, l'intervention radicale prévue déjà fut décidée ; une gaze fut mise dans le vagin et la malade reportée dans son lit.
Le 26 avril 1910, hystérectomie abdominale totale, à travers la gaine du grand droit du côté droit. L'opération n’a présenté aucune particularité, tout s’est bien passé ; au quinzième jour la malade se levait ;la plaie était cicatrisée absolument, signes de suture à peine visibles (on avait pour la peau employé surtout des agrafes). Nous avons aujourd’hui examiné la malade qui est complètement guérie pour le moment de son opération. Tout nous permet d’espérer que cette guérison sera durable.
Examen microscopique. — La pièce anatomique montre une cavité utérine bourrée de végétations papillaires. Les ovaires sont gros, blancs, en dégénérescence sclérokystiques. Le polype est une masse molle gorgée de suc. L'examen histologique pratiqué par M. le professeur Alezais a montré qu'il s'agissait de sarcome.
(Paul Fiolle, Interne des hôpitaux. Note sur les polypes de l'utérus. Marseille médical, 1910.)
Observation V.
Dégénérescence cancéreuse d'un polype fibreux de l’ulérus. — Notre
observation clinique est des plus banales. Il s’agit d’une femme âgée de 56 ans, hospitalisée à l'Hôtel-Dieu de Toulouse pour un polype fibreux de l’utérus, évoluant depuis environ trois ans, et s’accompagnant de tous les signes classiques de cette affection, sur lesquels nous croyons complètement inutile de devoir insister.
L'intervention chirurgicale eut lieu le 17 août 1919, et consista en l’ablation d’une tumeur du volume d’unegrosse noix, qui pendait au milieu du vagin et dont le pédicule s’enfonçait assez profondément dans la cavité utérine. Cette ablation fut comme toujours suivie d'un curettage de l'utérus.
La tumeur enlevée, assez ferme au toucher,avait une surface assez irrégulière et présentait à sa partie inférieure une sorte d’ulcération
- superficielle. Il n’y avait aucune modification du côté du vagin, le
col utérin était normal d'aspect et de consistance.
Examen analomique. — Nos examens ont porté sur les produits du curettage et sur le polype. La muqueuse utérine n’offrait que des altérations inflammatoires très discrètes ; le polype, au contraire, présentait des lésions manifestes de dégénérescence maligne.
Sur les coupes intéressant sa moitié inférieure, on notait, en effet, l’existence de nombreuses cellules épithéliales appartenant à la variété pavimenteuse, qui sont groupées en lobules, plus ou moins réguliers. Il semble, de plus, qu’en de trèsrares endroits ces cellules paraissent s’ordonnancer de manière à constituer des globes épidermiques. La trame conjonctive, très réduite en certains points, est au contraire beaucoup plus développée à d’autres, où elle est le siège de vastes infiltrats hémorragiques.
Il s’agit donc, en résumé, d’un épithéliome pavimenteux lobulé, développé sur un polype fibreux, sans qu’il ÿ ait d’autres lésions néoplasiques appréciables au niveau du vagin ou de l’utérus.
(Jean Paul et Georges Tourneux, Communication à la Sociélé anatomique de Paris, mars 1920.)
Observation VI (traduction in extenso du compte rendu).
Polypes cancéreux de l'utérus.
Une femme de 39 ans, mariée depuis 18 ans. Jamais enceinte. Vint à l'hôpital parce qu’elle souffrait depuis quelques mois de ménorrhagies fréquentes, abondantes et douloureuses.
CE
Après examen, on penseà un polype intra-utérin, on opère la malade et on retire de l'utérus un fibrome pédiculé de la grosseur d’une tête de fœtus.
L'examen microscopique du Dr Ries montre la dégénérescence maligne de la tumeur. On enlève l'utérus qui, examiné soigneusement, paraîîit parfaitement sain.
(Dr. Spreat Heaney, Chicago, 1921.)
Observation VII
Le même observa un cas analogue de polype cancéreux dans un utérus absolument sain huit ou neuf ans auparavant.
L'auteur ne spécifie pas quels genres de dégénérescences il avait observés dans ces deux cas.
(Dr. Spreat Heaney, Co mmunicalion à la Gynecological Sociely of Chicago. 18 Februar 1921, Dr. Arthur H. Curtes, présiding.)
Nous allons publier maintenant deux observations inédites dues à la généreuse obligeance de M. le docteur Jules Grimoud, de Toulouse, ancien chef de clinique. Ces faits ont été observés dans sa clientêle.
Observation VIII (inédite).
Polype ulérin dégénéré. Janvier 1910.
Mme X..., de Mirepoix, 52 ans.
À. H. sans intérêt.
À. P. Menstruation ayant débuté à l’âge de 12 ans, abondante, douloureuse, régulière. Trois grossesses (22, 25, 29 ans) terminées sans incident. Ménopause à 47 ans sans phénomène particulier.
Depuis un an environ, une leucorrhée banaleexistant depuislongtemps s’est accentuée, elle est devenue fétide et sanguinolente. Elle s'accompagne de douleurs violentes comparéesà des douleurs d’accouchement. Le Dr Roques qui la soigne m'appelle le 10 janvier pour intervenir sous le diagnostic de cancer utérin.
À mon avis, une intervention radicale est inutile, le mal ayant dépassé la limite de l’opérabilité, un curettage étant seul à envisager.
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SE À Fe
Je vois pour la première fois la malade le jour de l'intervention. Etat général assez satisfaisant, malade obèse, cœur un peu fatigué-
Localement, je trouve le vagin rempli paruneénorme masse bour. geonnante et friable. La lèvre inférieure du col est difficilement perçue. La lèvre postérieure est impossible à sentir, de même que le corps utérin. Il semble que la tumeur soit pédiculée et s’insère dans le canal cervical. Je porte le diagnostic de polype utérin en voie de sphacèle.
Intervention immédiate. Assistant : Dr Azéma et Roques.
Rachianesthésie.
Extirpation pénible d’un polype effectivement inséré dans le canal cervical. En présence de l'infection utérine concomitante, je pratique une hystérectomie vaginale très facilement exécutée.
Suites opératoires normales.
Examen histologique pratiqué par le Dr Azéma, révèle qu’il existait une transformation néoplasique du polype. Diagnostic histologique : épithélioma.
Revue en mars 1912, bien portante.
Morte de broncho-pneumonie grippale en décembre 1912 (Dr Roques).
(Dr Grimoud, Toulouse.)
Observation IX (inédite).
Polype ulérin. Dégénérescence épithéliale. Hysléreclomie abdominale secondaire. Juin 1920.
Mme S,.., 32 ans.
Je suis appelé pour la première fois auprès de la malade le 13 juin 1920, à 10 heures du soir, pour traiter, aux dires du médecin, un avortement d'environ 3 mois.
J'apprends que la malade a toujours été abondamment réglée, avec douleurs très vives le premier jour. Mariée depuis 3 mois, les règles ont été modifiées mais non supprimées à proprement parler. Il n’y a pas eu de modifications du côté des seins. Néanmoins, le désir d’une grossesse a amené l’intéressée à y croire. Le 12 juin au matin, apparition de douleurs vives, expulsives ethémorragies abon-
dantes. Une sage-femme consultée conclut à un avortement immi-
lo
nent. Le diagnostic est accepté par le médecin traitant qui m'appelle le 13 au soir. |
Examen. — Malade paraissant anémiée, pouls rapide (126), pas de température. AT'examen local, je constate la présence dans le vagin d’une masse assez dure pédiculée dans laquelle on reconnaît immédiatement un polype fibreux (volume d’une mandarine).
Pas de trace de placenta. L'utérus est d’ailleurs peu volumineux et ne correspond en rien à un utérus gravide de 3 mois, ni par son volume, ni par sa consistance. Etant donnéel’hémorragie persistante, je pratique sous anesthésie rachidienne un curettage avec ablation du polype. Sérum glucosé. Huile camphrée. Rétablissement rapide.
Examen microscopique. — Fait par M. Maurin, agrégé à la Faculté, révèle une transformation épithéliale.
Quinze jours après la premièreintervention je pratique,avee l’assistance du Dr Pujas, toujours sousrachi-anesthésie, une hystérectomie abdominale à la Wertheim.
Libération faite des uretères : ligature de l’hypogastrique gauche. Extirpation en bloc de l’utérus, des annexes du paramètre et du quart supérieur du vagin. Drainage vaginal sous-péritonéal. Abdomen fermé sans drainage. Guérison per primam.
La malade se maintientguérie, en mars 1922, Quelques troubles de ménopause artificielle. Revue en bonne santé en juillet 1923.
(Dr Grimoud, Toulouse.)
Observation X (personnelle, prise dansle service de M. le professeur Guyot).
Ce cas a déjà été l’objet d’une communication à la Société anatomo-clinique de Bordeaux, par MM. Guyot et Ichon, le 23 janvier 1923, présidence de M. le professeur Sabrazès, président.
Polype du corps ulérin, alleint de dégénérescence épithéliomateuse.
Marie R..., 38 ans, ménagère, salle 8, lit n° 20.
Nous avons vu la malade se présenter à l'hôpital pour pertes blanches remontant à 6 mois. Entrée le 11 décembre 1922.
A nlécédenis personnels. — Réglée à 11 ans. Règles abondantes et d’assez longue durée, mais non douloureuses. Mariée à 24 ans. Une
grossesse à 30 ans. L'enfant né avant terme, meurt à 8 mois sans que la malade puisse spécifier le processus morbide.
Aucune maladie.
Anlécédents héréditaires elcollaléraux.—Riend’intéressant äsignaler.
Hisloire de la maladie. — 11 y a environ 6mois, les règles disparaissent tout à coup. Elles ne sont pas réapparues depuis. Des pertes blanches, qui préexistaient à ce moment, deviennent de plus en plus abondantes ; à tel point que la malade doitsegarnircontinuellement ; elles sont fétides et n’empèsent pas le linge.
Depuis cette recrudescence de pertes, la malade maigrit rapidement. De son poids initial que nous ne connaissons pas elle descend à 45, puis à 37 kilos. Enfin ses forces sont très notablement diminuées. Anorexie sans dégoût spécialement prononcé pour tel ou tel aliment.
L’affection évolue sans douleur et sans fièvre.
Examen de la malade à son entrée à l'hôpital. -— Sujet anémié. Etat général très altéré.
Appareil génital. — Le vaginlaisse écouler un liquide visqueux, blanchâtre et fétide. Au toucher on le trouve bourré d’une tumeur gluante de consistance ferme, irrégulière.
On sent difficilement le pédicule de la tumeur qui s’enfonce dans le col. Diagnostic : polype sphacélé.
Appareil pulmonaire. — Ni toux, ni crachat, rien à l’examen objectif.
Appareil circulatoire. — Rien.
Appareil digestif. — En assez bon état, manque d’appétit, légère constipation, langue un peu saburrale.
Opération le 12 décembre 1922. Professeur J. Guyot. Excision de polype. Accouchement par la vulve impossible. On débride celle-ci du côté gauche, on sectionne le pédicule au ras du col. Cautérisation du moignon cervival au thermo. Unemèche est mise dans le col. Suture du débridement : plans profonds au catgut, plan cutané aux crins.
Examen analomique. — Polÿpe très volumineux de la grosseur du poignet, longueur 15 centimètres environ. Sphacélé à sa parlie terminale, suinlanl.
Examen microscopique. Laboratoire de M. le professeur Sabrazès. Tumeur maligne du type spino-cellulaire. Tumeurtrès envahissante,
stroma infiltré de lymphocytes. On décide une secondeintervention. Mais la malade étant très faible, on doit avant tout remonter son état général. (1.600.000 hématies par mmÿ le 4 janvier.) Injection d’hémostyle et de cacodylate de soude. Le 16 janvier, la numération globulaire montre un accroissement notable des globules rouges (2.300.000 par mmi).
Opération le 20 janvier 19923, pratiquée par M. le professeur Guyot.
Hystérectomie totale par voie abdominale. Le ventre ouvert, on voit un utérus non déformé mais gras. Il est saisi avec la pince hystérolabe. Les annexes sont normales, l'utérus mobile. Pas d’infltration des téguments larges. Ablation large des ligaments qui sont sectionnés tout près du bassin. On libère la vessie en avant. Après section des deux utérines, on ouvre la cavité vaginale. Cette cavité est suturée au surjet. On y met un drain n° 10. Hémostase de tous les ligaments. Iodisation de la tranche vaginale. Péritonisation pelvienne en réunissant le péritoine antérieur au péritoine postérieur.
Surjet péritonéal. Surjet musculaire. Surjet cutané, aux crins.
Opération sans incident chez une femme maigre.
Examen de la pièce anatomique. L’utérus, sectionné longitudinalement par sa face postérieure, montre, insérée sur le fond, une tumeur sphacélée de la grosseur d’une noix, vestige de la base d’implantation du pédicule spontanément éliminé. La muqueuse utérine est saine jusqu’à l’entour immédiat de l'insertion du pédicule.
Les sections pratiquées dans les différentes parties de l'organe et principalement sur le fond nous ont montré un tissu utérin d'aspect normal.
Un segment du moignon pédiculaire a été examiné de nouveau dans le laboratoire de M. le professeur Sabrazès. On nous a fourni le résultat suivant :
Adéno-carcinome avec beaucoup de foyer en régression. Lymphocytose pycnotique du stroma. Beaucoup d’alvéoles sont remplies de cellules en bouillie réalisant le type carcinome encéphaloïde. Nombreuses mitoses.
Suites de l'opération très satisfaisantes. L'état général de la malade continue à s'améliorer rapidement.
Le 27, élimination spontanée du drain vaginal. Le ? février, on enlève les crins. Sortie le 18 février.
