SYMPTOMES

Etudier la symptomatologie des tumeurs fibreuses de l'ovaire en voie de dégénérescence maligne revient presque à étudier celle des fibro-myomes purs. Nous verrons, en effet, que ce n’est que tardivement que quelques signes suspects apparaissent. Encore peut-on prétendre, et c'est à cette opinion que nous nous rallierons, qu'aucun symptôme n’est vraiment caractéristique de la dégénérescence maligne.

Début. — Ce n’est pas à sa naissance que le fibrome de l'ovaire dégénère. Son début est par conséquent insidieux, indolore. L'ascite, à cette période, est un symptôme rare. Nous aurons à parler de cette observation où l'abondance de l’ascite, dès le début de la maladie, fit errer le diagnostic et fit penser à une affection hépatique (Obs. I).

L'on observe soit des métrorragies, soit de l’aménorrhée. Quant à l’état général, il demeure excellent. Peut-être observe-t-on parfois un peu d’amaigrissement, mais nombreuses sont les malades dont les forces demeurent intactes. Cette période de début est donc caractérisée par une tolérance absolue, par le silence de tous les symptômes:

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Période d'élat. — CGette période de tolérance a une durée plus ou moins longue dans les fibro-myomes purs. Elle peut durer dix ans (Terrihafy. Journal de méd. et chirurgie de Brurelles, 1885) et même plus. Souvent elle dure moins (cinq ans, deux ans, dans deux observations de Picqué). Dans les fibromes qui doivent dégénérer, cette période de latence n’est pas raccourcie. Alexandrow a récemment publié un cas de dégénérescence sarcomateuse d’un fibrome de l'ovaire qui a évolué dans les conditions suivantes : Il s’agit d’une femme ménopausée depuis dix ans, qui portait déjà à cette époque un fibrome qu’on avait diagnostiqué ét qui, dans toute cette longue période, ne la fit pas souffrir.

La malade de Nicaisée, dont la tumeur est suspecte au point de vue dégénérescence portait sa tumeur depuis 1868 et ne se fit opérer qu’en 1881. Les fibromes voués à la dégénérescence saäfcomateuse ne le sont donc pas à bref délai et peuvent évoluer silencieusement pendant longtemps, tout comme ceux qui restent histologiquement bénins. Cela n’a rien d'étonnant lorsque l’on pense que le sarcome lui-même peut restet latent pendant plus de dix ans. Il ÿ a peut-être là une question d'âge. Le néoplasme évolue moins vite chez les femmes âgées, tout comme le sarcome qui tue d'autant moins vite que la femme est moins jeune.

Nous voici donc arrivés à la période d'état. Nous allons passer en revue l'un après l'autre tous les symptômes qui caractérisent le fibrome pur à cette période, et nous nous demanderons s'ils sont modifiés du fait de la dégénérescence sarcomateuse de la tumeur.

La douleur présente des caractères variables dans le fibrome. Phénomène important du début de l'affection dans quelques rares observations, elle né tarde pas à s’atténuer et à disparaitre, ou bien elle persiste, soit seule, soil concurremment, avec d'autres symptômes. Quelque- fois abSente au début, elle s'installe dañs la suite et peut revêtir alors une acuité particulière. Elle siège däns la fosse illaque, du côté intéressé par la tumeur, ou dans tout l’hypogastre, avec irradiations aux lombes, aux membres inférieurs, au périnée. Elle s’exagère par l'effort, au moment des règles : elle semble déterminée par des adhérences, par l'enclavement de la tumeur dans le petit bassin. Cependant, dans une observation, la tumeur était complètement libre et nageait dans le liquide ascitique ; elle détermina des crises de douleurs violentes, bien que son pédicule ne se füt point tordu.

Du reste, elle est imconstante.

Dans le fibro-myome en voie de dégénérescence, elle ne s'observe, ni avec plus d'intensité, ni avec plus de fréquence.

Troubles menstruels. — Vs ne revêtent pas de caractères bien nets dans les tumeurs fibreuses.

Dartigues ayant cherché à établir leur fréquence et leur type, est arrivé aux résultats suivants.

Sur 21 cas réunis, il observa :

7 cas sans troubles menstruels ;

7 cas avec troubles hémorragiques, soit à l’occasion,

soit en dehors des règles ;

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7 cas avec suppression menstruelle.

Etudiant ces mêmes troubles dans les tumeurs sarcomateuses, il arrive encore à cette conclusion qu'il y a des sarcomes avec menstruation normale, avec troubles hémorragiques où avec suppression des règles.

« L'absence de modifications du côté des règles est cependant une rareté, dit-il, et ce qu'on observe le plus souvent, c’est la métrorragie ou l’aménorrhée (1). » Les troubles menstruels n'ont pas un caractère plus net

dans les fibromes en voie de dégénérescence.

Dans une de nos observations, nous trouvons un cas de métrorragie très abondante, d’une durée de trois mois, ayant précédé l'apparition de l’ascite et de la cachexie (Obs. Il). Bourjoin (2) cite le cas d’un sarcome malin dont l'apparition fut précédée d'une métrorragie extrêmement abondante. On peut, peut-être, rapprocher ces deux observations. Dans d'autres cas, les règles sont supprimées ; dans d’autres cas, les règles demeurent absolument normales.

Que conclure, alors ?

Que les troubles menstruels n'ont pas unè allure spéciale dans la tumeur que nous étudions, que là, comme dans les autres Lypes de tumeurs solides de l'ovaire, l’on peut observer des métrorragies, des suppressions de règles, ou

des règles normales. Peut-être pourrait-on penser, mais

1) Dartigues. Revue gynécol. et chirurg. abdom., 1899. )

{ \ (2) Bourgoin. Thèse, Paris, 1894.

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sans l’affirmer en aucune mesure, qu'une grosse métrorragie survenant au cours de l'évolution d'un fibrome de l'ovaire est suspecte et un peu inquiétante.

Du reste, comme l’a dit M. Picqué : « Quelle valeur convient-il d'attribuer à ces symptômes ? Est-on autorisé à admettre une corrélation avec le développement de la tumeur qui aurait agi comme une cause incitatrice de la fonclion menstruelle, selon la théorie admise par quelques auteurs ? Pour accepter cette hypothèse, il faudrait au préalable connaître l’état de la muqueuse utérine, et savoir s’il n'existe pas d'endométrite concomitante. Tant que l’on ne possédera pas cette donnée importante, il me semble impossible de formuler rien de précis sur ce point de la question, et, touten admettant comme possible une relalion de cause à effet, je crois que l'on est tout aussi autorisé à n'y voir qu une coïncidence. »

L'ascite a été très discutée dans les fibro myomes.

En parlant de la symptomatologie des tumeurs fibreuses de l'ovaire, M. le professeur Pozzi écrit : « C'est souvent l’ascite qui attire tout d'abord l’attention ; lorsque ce symptôme manque, la tumeur peut rester inaperçue, ou n'être découverte que par hasard (1). »

Dartigues admet l’ascite dans le fibrome, mais non comme un symptôme obligatoire ni initial, bien qu'elle y soit, dit-il, quelquefois très abondante et récidivante.

Cornil et Picqué ont une opinion toute contraire. Cornil écrit dans le Journal des connaissances médicales de 1893

« que l’apparition d'ascite est un caractère qui différencie

(1) Pozzi. Traité de gynécologie.

le sarcome du fibrome dans lequel on n'observe jamais d’ascile ». ;

Nous avons réuni seize cas de fibro-myomes, et nous avons constaté que l'ascite y existe neuf fois, et que sept fois elle en est absente. D'autre part, elle était en si minime quantité dans la tumeur en voie de dégénérescence maligne de l'observation VIT qu'elle n'avait pas pu être diagnostiquée. Elle existe dans le cas de M. Jayle, très abondante et récidivante, elle existe dans l'observation de M. Quénu (Obs. D), où l’on peut dire que la tumeur est à la limite de la dégénérescence, mais elle n'existe pas dans l’observation V, où il y a pourtant un commencement manifeste de dégénérescence sarcomateuse.

Nous devons encore conclure : que même l'ascile ne peut étre un signe précoce de la dégénérescence sarcomateuse.

Nous disons: un signe précoce. Car, nous trouvons l’ascite à la période terminale des tumeurs dégénérées (Obs. VII), comme du reste on la trouve presque toujours à une période avancée des fibro-myomes.

Son abondance est variable. Tantôt elle est si minime qu'elle ne permet pas le diagnostic clinique (Obs. VID, tantôt elle est considérable et nécessite des ponetions répétées, car elle se reproduit {rès rapidement. Dans le cas de M. Quénu, elle se reproduisit au bout de vingt-quatre heures. Dans ces conditions elle devient un sérieux obstacle à la respiralion ; par la compression de la masse intestinale qui refoule le diaphragme, elle peut amener des phénomènes de dyspnée intense. L'épanchement est d'aspect citrin ; quelquefois, on l'a vu coloré par le sang (Obs. VIT).

Les ædèmes n'accompagnent généralement pas les tu-

meurs fibreuses de l'ovaire. Spiegelberg les signale cependant chez sa malade qu’il opéra d'une tumeur de 30 kilogrammes. Le professeur Dubar, dans le Pulletin médical du Nord de 1893, constate aussi de l’ædème des grandes lèvres chez une de ses malades.

Terrier, chez une de ses malades, constata un œdème mou, notable dans le membre inférieur droit, qui commençail aux malléoles droites et allait jusqu’à la cuisse (1).

Dans la plupart des autres observations nous n’avons pas vu signalé ce symptôme. Que se passe-t-il dans les cas qui nous intéressent ? La malade de M. Jayle présenta de l'œdème : mais elle était à la période ultime de sa maladie. Les malades des observations V, VI et VIT n’en présentèrent pas; par contre, M. Quénu la signale dans son observation.

Nous convenons sans peine que les œdèmes apparaissent à la période avancée de la dégénérescence de nos tumeurs ; mais ce nest point encore un signe de début : On ne peut compter sur l'æœdème pour faire un diagnostic précoce de malignité.

Du reste, il est souvent en rapport avec un trouble de compression, soit du côté de la tumeur pelvienne, soit du côté des veines abdominales comprimées par l'épanchement ascitique. Il est très rare, du reste, qu'il apparaisse en dehors de l’ascite.

Il faut noter aussi dans les mêmes circonstances la circulation collatérale qui dessine son lacis de veines bleuâtres sur l'abdomen.

(1) Thèse Lallemand.