OBSERVATION XI

Le 11 octobrel878, entrait à l'Asile le nommé Fui..., tailleur de pierre, âgé de 31 ans.

Le certificat du médecin traitant était ainsi conçu : « Fui... a été atteint, il y a deux mois et demi environ, sous l'influence d'une insolation et à la suite d'émotions morales violentes, de délire des persécutions. Oe délire, d'abord uniforme, a fait place à un état d'abattement, d'hébétude très marquée, alternant parfois avec des accès de colère sans motif. Le malade, assez docile d'abord, se refuse depuis quelque temps à tout traitement. On ne peut l'alimenter qu'avec beaucoup de peine ; ses paroles sont incohérentes.... »

Causes de V aliénation mentale. — Antécédents héréditaires : Les aïeux paternels et maternels du malade nous sont complètement inconnus.

Le père, âgé de 65 ans, vit encore; il a une bonne santé, mais il est d'un caractère méchant et excessivement violent. A la mort de sa femme, c'est-à-dire depuis plus de trente ans, il a abandonné ses enfants et n'a plus voulu les voir, quoiqu'il habite la môme ville qu'eux.

La mère est morte à 30 ans, d'épuisement, reconnaissant pour cause principale la vie intolérable que lui faisait son mari. Elle

n'avait qu'une sœur qui vit encore et qui a des attaques fi'cpilepsie.

Un frère du malade est mort à 35 ans, d'une tluxion de poitrine; une sœur à 18ans, d'épuisement; une autre sœur, âgée de 2G ans, vit et jouit d'une bonne santé.

Le malade a un enfant de 11 mois qui se porte bien.

Antécédents personnels. — Lorsque sa mère mourut, Fui... avait un mois et fut recueilli par une tante. Son enfance se passa régulièrement; il alla à l'école, apprit très bien à lire et à écrire et devint un excellent tailleur de pierre. Fui... n'aurait jamais fait d'excès vénériens ; quant aux boissons, il buvait volontiers des liqueurs fortes, de l'absintbe surtout, sans en arriver toutefois à l'ivrognerie proprement dite. Depuis quelque temps aussi, il travaillait beaucoup, et, à ce point de vue, il se fatigunit.

Fui... a toujours eu un caractère sombre, peu communicatif ; il était irritable, violent et difficile à vivre. Il y a deux ans, lorsqu'il se maria, la tante qui l'avait élevé voulait s'opposer à son mariage. Fui... passa outre; d'où une brouille qui lui causa beaucoup de chagrin.

Dans son intérieur. Fui... trouva nombre de contrariétés, ce qui le rendit encore plus sombre et plus irritable.

Mode de début de Valiénation mentale. — Le 28 juin 1878, taillant des pierres en plein soleil, il est atteint d'une insolation se traduisant surtout par des symptômes généraux et par de la pesanteur de tête.

Bientôt Fui... peut reprendre son travail ; mais sa santé ne se rétablit pas complètement, l'appétit ne revient pas; ses camarades remarquent qu'il n'est plus dans son état normal, qu'il est plus sombre encore que de coutume, et ils le voient plusieurs fois avec étonncment jeter ses aliments aprè.s les avoir examinés.

Le 28 juillet, au réveil, sa femme s'aperçoit que Fui... a la figure enflée; il se plaint d'un grand mal de tète et est triste. La nuit suivante est très mauvaise. Le lendemain, le malaise augmente, le malade a l'air effrayé ; il va trouver une personne qu'il connaît, lui demande pardon de l'avoir outragée, alors que rien de semblable ne s'est passé, et la supplie de ne pas le faire poursuivre.

A partir do ce moment, le délire est constitué et caractérisé par des idées de persécutions: Fui.... se figure être entouré d'ennemis ; ses parents lui veulent du mal, et à plusieurs reprises il se livre à des voies de fait contre sa femme et sa belle-mère. Il croit que les gendarmes sont à sa poursuite, et, dès qu'il entend marcher derrière lui, il prend la fuite, s'imaginant que ce sont eux qui viennent l'arrêter. Cet état d'agitation fait place bientôt, ainsi que nous l'indique le certificat du médecin traitant, à un état d'abattement et d'hébétude très marqué.

État du malade pendant son séjour à l'Asile. — Ce qui frappe chez Fui..., au début de son séjour à l'Asile, c'est un mélange d'idées de persécutions et de stupeur: on le voit conserver pendant des heures entières la même attitude, semblant entendre des voix et faisant à certains moments le geste de frapper quelqu'un, soit avec le pied, soit avec la main. Parfois, il se jette sur un malade ou sur un gardien pour les frapper, et quand on lui demande l'explication de ces actes il répond : u Je ne sais pas r>. Il oppose souvent de la résistance aux difl'érents ordres qu'on lui donne; on a beaucoup de peine à attirer son attention sur quelque chose , cependant on parvient à lui arracher parfois des réponses assez justes; mais pour tout ce qui concerne son état il ne peut rendre compte absolument de rien. Fui.... est considéré comme un malade atteint de lypéraanie avec stupeur.

L'état précédent persiste ainsi pendant quatre mois. En mars, la stupeur augmente et s'accompagne des symptômes suivants : Fui... reste assis sur une chaise, la tête fléchie en avant, entraînée dans cette direction par une contraction des muscles fléchisseurs, lesquels apparaissent rigides. On a beaucoup de peine à relever la tête, et, lorsqu'on parvient à le faire, les fléchisseurs se contractent de nouveau immédiatement.

En sortant de cet état de stupeur. Fui.... reprend son attitude ordinaire, c'est-à-dire ce mélange de lypémanie et de stupeur que nous avions signalé au début. Seulement, on remarque qu'il existe un état d'hébétude qu'expriment la physionomie et l'intelligence de ce malade ; Fui.... ne se rend compte ni de ce qui se passe autour de lui, ni du milieu dans lequel il se trouve, la

notion de temps est profondément atteinte ; quant aux idées, leur cercle en est restreint, et nous croyons juste la réponse du malade, qui, paraissant absorbé par ses pensées, nous dit pourtant qu'il ne pense à rien. A ces troubles intellectuels s'ajoutent un regard hébété, de la pilleur de la face, de la flaccidité des traits et des stases sanguines au niveau des pommettes.

Ces différentes perturbations somatiques et intellectuelles nous amènent tout naturellement à penser qu'il existe chez Fui.... une lésion organique du cerveau.

Dans le courant du mois d'août, aux troubles précédents se joignent : 1° des tremblements des masses musculaires de la face, principalement du côté droit ; 2» une certaine difficulté dans l'articulation des mots, tenant, soit à des contractions intempestives de certains muscles de la face, soit h des mouvements antéro-postérieurs et transversaux de la langue ; 3° un peu d'affaiblissement de la vue. Ces troubles, d'abord très peu marqués et assez fugaces même, s'accentuent peu à peu, — à part le dernier , — et ne laissent aucun doute sur l'existence d'une lésion organique du cerveau.

A partir de ce moment, en môme temps que se continuent les idées de persécutions, devenues de plus en plus vagues, la démence fait des progrès et la paralysie augmente lentement et progressivement. D'abord limitée aux muscles de la face, elle s'étend peu à peu, dans le courant de l'année 1880, à tous les muscles de l'économie, ainsi que le prouve la Planche ci-contre, contenant un spécimen de l'écriture de Fui..., à la date du 16 novembre 1880.

Dans ce tableau, la trémulation musculaire et la pesanteur de la main s'accusent d'une manière on ne peut plus nette ; de plus, les mots sont incomplets et souvent Fui. . . écrit un mot pour un autre.

Les deux mots de la première ligne sont les trois premières lettres de son nom. Fui..., qui se compose de huit lettres et qu'il n'a pu arriver à compléter. Dans la seconde ligne, le malade a voulu écrire ses prénoms, Jean, Louis; il a oublié Va du premier et l's du second. Les premiers mots de la troisième et de la quatrième ligne sont une ébauche du mot Montpellier. Dans la cin-

ODSÈRYATION XII.

01a... avait 26 ans lorsqu'au mois d'août 1878 il entra à l'Asile.

Cet homme présentait les signes de la lypémanie avec impulsions suicidiqucs excessivement intenses et hallucinations de la vue. Il voyait devant lui un échafaud sur lequel montaient ses parents et lui-même, des animaux qui grimpaient sur lui et le suivaient partout. Peu à peu, les différents troubles psychiques qui précèdent, disparaissent, et au mois de mars 1879, 01a... pouvait être rendu à sa famille : les idées délirantes avaient alors complètement disparu ; depuis quelque temps déjà, notre malade était devenu raisonnable ; il n'existait plus chez lui, au point de vue psychique, qu'un peu d'inertie intellectuelle et de vague dans l'esprit.

Cependant il y avait certains symptômes somatiques qui donnaient à rénéchir. Si l'intelligence restait encore paresseuse, le système musculaire était, lui aussi, engourdi ; les traits du malade étaient étirés, ses yeux étaient creux, un peu éteints; des congestions passives existaient par plaques au niveau des pommettes ; bref, il n'y avait pas dans la physionomie cette modification heureuse qu'on retrouve dans les cas d'intermission franche d'un accès d'aliénation mentale, et je songeais malgré moi aux remissions de la paralysie générale.

Trois mois après sa sortie, au mois de juin 1879, Cla... rentrait à l'Asile, présentant de nouveau les signes de la lypémanie ; mais cette fois, au lieu d'agitation, existait un faible degré de stupeur. Le délire n'a plus la netteté de celui qui existait lors du premier accès, il consiste maintenant en un mélange d'idées de persécutions et d'érotisme; à certains moments, Cla... se jette sur les gardiens, qu'il accuse d'avoir tué sa femme ; d'autres fms, il nous affirme que. pendant la nuit, des femmes nues viennent autour de son lit. Les idées de suicide n'existent plus ; Cla... est au contraire devenu offensif. Oe délire offre en outre une teinte évidente de débilité ; la physionomie a quelque chose d'hébété, les traits sont

flasques, leteiQlpâle et les pommettes arborisécs par des stases sanguines.

Au commencement d'octobre, la stupeur s'accroît et va progressivement en augmentant ; 01a... passe toutes ses journées assis sur une chaise, la tête fléchie sur le cou : les muscles fléchisseurs soDtcon'ractés et on peut à grand'peine vaincre leur résistance; aussitôt abandonnée à elle-même, la tête reprend sa position première ; on est obligé de faire manger le malade, qui mouille et salit sous lui. 01a... parait comprendre les questions qu'on lui fait, mais malgré toutes les stimulations il répond constamment : a Je ne sais pas ». Il accuse des douleurs au niveau de la nuque. Les yeux de Ola... sont ternes, sans expression; sa face est pâle et légèrement bouQie jil existe en outre chez lui des tremblements fibrillaires des muscles dé la face, tremblements très nets à la plus faible contraction musculaire ; quand on peut obtenir que le malade sorte la langue de sa bouche, on constate du côté de cet organe un tremblement généralisé et continu. Une lésion organique du cerveau existe évidemment dans ce cas.

L'état de stupeur qui précède se continue ainsi jusqu'au commencement de février 1880. A ce moment, le délire réapparaît et s'accompagne de quelques idées hypocbondriaques peu prononcées. Ola... dit n'avoir plus de dents pour manger. La physionomie conserve l'aspect que nous lui connaissons ; les tremblements de la langue et des muscles des lèvres persistent. Vers la fin du mois, l'agitation s'accentue ; Ola... entend des voix quilui disent qu'il a quatre enfants qui meurent de faim.

Quelquesjours après, apparaissent des idées ambitieuses, revêtant absolument les caractères des idées ambitieuses des paralytiques généraux: Ola.. .ne parle que de millions, de décorations, d'intelligence supérieure, etc. Oes idées, dont on pouvait trouver les germes chez ce malade dès les premiers jours de février, étaient restées ainsi dans l'ombre pendant près de deux mois. Le malade se plaint de violents maux de tête au niveau du front. Les troubles paralytiques, surtout dans l'articulation des mots, augmentent ; la pupille saine (ce malade a une pupille artificielle) est très dilatée et paresseuse à la lumière.

L'état dont nous venons de parler dure ainsi, avec quelques faibles rémissions, jusqu'au mois de septembre, et fait place à un état de calme avec stupeur, semblable à celui que nous avons

décrit plus baut.

Au mois de janvier 1881, les troubles paralytiques se généralisent aux membres supérieurs et inférieurs, l'écriture et la marcbe révèlent à ce moment un état d'incoordination très net. Pendant le courant de l'année 1881, la paralysie et la démence augmentent faiblement, les idées ambitieuses ne se reproduisent pas, et il n'existe plus cbez Ola... qu'un sentiment vague de tristesse et de la fatigue .

Au commencement de l'année 1882, ce malade dépérit, et peu à peu l'état général devient très mauvais. Dans la seconde quinzaine de mai, il se produit cbez Ola... des vomissements et des phénomènes d'asphyxie que n'expliquent ni l'état du cœur ni celui des poumons ; le pouls est lent. Oes troubles se rattachent évidemment à une lésion de la base du cerveau, lésion que vient mettre nettement en relief, le 27 du mois, un écoulement de pus par l'oreille gauche ; de l'engouement pulmonaire se produit, 1 asphyxie augmente, et Ola. . . succombe le 30 mai.

Causes et début de Valié.nation menm/e. - L'aliénation mentale de Ola... a débuté quinze jours environ avant la première entrée de ce malade à l'Asile, par les troubles relatés au début de cette observation ; et en recherchant les causes de son développement, voici ce que nous trouvons.

Antécédents héréditaires. - Le pèredu malade avait un caractère excessivement jaloux, et cela à un point tel que cet état pouvait être considéré comme morbide; il mourut, à l'âge de 55 ans, d'une maladie qui nous est absolument inconnue.

Un oncle paternel du malade est un ivrogne actuellement dans l'abrutissement ; cet oncle avait un fils qui, au point de vue pohtique, était excessivement exalté et suivait, en ce qm concerne

îiv o^nerie, l'exemple de son père. Oe fils entra en 1880 a 1 Asil , atteintd'uneparalysiegénérale,etactuellementilestmort,emporle

par les progrès de cette maladie cérébrale. La mère de Ola... est un peu excentrique et emportée.

Le malade a perdu, à la suite de convulsions, deux enfants en bas âge ; il ne lui reste qu'une petite fille ilgôc de G ans et qui a eu des convulsions à l'âge de 5 ans.

Antécédents personnels. — Jeune, Ola... n'a pas eu de convul- Bions ; il était d'un caractère assez doux et soumis ; son intelligence était ordinaire, à l'école cependant il apprenait avec quelque difficulté. La conformation crânienne mérite d'ailleurs d'être signalée : le front est assez peu élevé et sur un plan de beaucoup inférieur à celui de la région occipitale. Les régions pariétales sont un peu aplaties. Ola... apprit le métier de serrurier ; il reçut un jour dans l'œil de la limaille de fer, et la blessure nécessita une pupille artificielle.

En grandissant, le caractère de Cla... se modifie : le malade devient un peu sombre, défiant, s'imagine facilement qu'on ne lui fait pas son droit, etc. Pas d'excès vénériens ; quelques excès de boissons. Comme maladie antérieure, Cla... eut à 18 ans environ une fièvre typhoïde, et pendant la guerre une dysenterie. Il se marie à l'âge de 20 ans, et cela contre le gré de sa mère, qu'il n'a pas revue depuis. Cette brouille avec sa famille le tourmentait beaucoup; de plus, lui qui, de par son caractère, avait une grande tendance à la jalousie, eut plus que des sujets de l'être: delà, des inquiétudes continuelles.

Il y a un ou deux mois, la maison où il travaillait fit faillite ; ce malheur atteignait doublement Cla... :il avait laissé en dépôt dans cette maison une certaine somme d'argent, et en second lieu il craignait de se trouver sans travail.

Signalons ce fait : Cla. . . : avait des hémorrhoïdes qui disparurent un mois avant l'invasion de la folie. Cependant rien ne faisait prévoir alors ce qui allait se passer, et ce n'est que quinze jours environ avant son entrée à l'Asile que Cla... est pris du violent accès d'aliénation mentale dont nous avons indiqué les principaux éléments.

Los faits delà nature de ceux que nous venons de rapporter, c'est-à-dire dans lesquels le travail anatomique suit une évolution progressive et en arrive à envahir

do proche en proche la pUis grande partie ou la totalité des hémisphères cérébraux, ces faits sont admis dans la science. Les autours les considèrent comme appartenant h la paralysie générale. C'est là une interprétation que nous ne pouvons accepter.

Il est vrai que tout dépend de la manière de comprendre la paralysie générale, et comme sous cette dénomination on confond,, le plus souvent à mon avis, des choses très diverses, il est naturel qu'on y ait fait rentrer les observations qui précèdent. Mais il me semble que chaque auteur ne doit pas pouvoir à son gré modifier le sens des mots, et celui de paralysie générale me paraît très net.

En effet, si le terme de paralysie générale est une expression purement symptomatologiquo, rappelant simplement une paralysie envahissant l'ensemble du système musculaire de la vie de relation, il a comme synonymes, et cela, je crois pouvoir le dire, de l'avis de la très grande majorité des auteurs, des expressions anatomiques d'une grande netteté et qui indiquent le caractère fondamental de cette maladie : il a comme synonymes les termes de périencéphalite diffuse, de périméningo-encéphaUte diffuse, d'encéphalite interstitielle diffuse* .

' Je regarde, dans toufe la première partie de ce Mémoire, la démence mélancolique et la paralysie générale comme étant toujours constituées par une encéphalite, c'est-à-dire par un travail inflammatoire. Nous verrons plus loin, au chapitre de l'Anatomie pathologique, si cette assimilation doit être absolue et si le raraoUissemont do la couche péripliérique du cerveau, qu'on retrouve dans la paralysie générale et dans la démence mélancolique, ne peut reconnaître une autre origine que l'inflammation ; mais comme celte question est encore pour moi loin d'être complètement résolue ; comme, même résolue, elle ne changerait rien aux considérations quo j'émets, j'accepte pour le moment la manière do

Ainsi, les auteurs ont pu varier sur le siège principal des lésions dans la paralysie générale ; ils n'ont pas varie sur le caractère do diffusibilité de ces lésions : ce caractère est constant. Cette diiïusibilité, dont l'étiologie indique le plus généralement les causes, se reflète naturellement sur la symptomatologie et imprime à celle-ci dès son début, ainsi que nous le verrons tout à l'heure, une physionomie particulière.

La diffusibilité est donc le grand caractère du travail organique de la paralysie générale. Est-ce là ce que nous retrouvons dans les observations qui précèdent ? Loin de là. Nous voyons dans ces cas un travail, d'abord limité, atteindre progressivement les parties restées saines jusque-là; en un mot, nous voyons un travail qui se générahse, comme nous pouvons voir une pneumonie d'abord limitée à un lobe du poumon envahir peu à peu le reste de l'organe.

A côté de la 'périencèphalite diffuse, ayant comme synonyme symptomatologique le terme de paralysie générale^ doit par conséquent prendre place la périencéphalite généralisée , ayant comme synonyme symptomatologique le terme de paralysie généralisée et à laquelle appartiennent les faits de la nature de ceux que nous venons de citer. Qu'à un certain moment, lorsque dans les deux cas le travail anatomique a envahi la plus grande étendue des hémisphères cérébraux, la physionomie clinique de la maladie puisse être la même.

voir qui a cours dans la science sur la nature du travail organique de la paralysie générale, et par suite de la démence mélancolique, puisque les faits nous ont montré que ce travail est le môme dans les deux cas.

cola doit être; mais jusque-là, tout dans leur évolution sépare ces deux ordres de faits .

Ce point ressortira plus nettement encore de ce qui va suivre, car maintenant se pose tout naturellement à nous la question de savoir si la démence mélancolique que caractérise, au point de vue anatomique, une périencéphalite localisée,, peut être la première étape d'une paralysie générale, c'est-à-dire d'une périencéplialite diffuse.

Pour nous, nous ne possédons aucun fait qui nous permette d'établir cette transition.

Plus nous allons, plus nous observons, plus nous restons convaincu que, dès le début, la paralysie générale se révèle avec un cortège de symptômes qui ne permet pas d'hésiter sur son diagnostic, et qui traduit justement à l'extérieur cette diffusibilité qui est un des caractères du travail organique de cette maladie. Ces symptômes consistent en troubles intellectuels et somatiques : les premiers peuvent être variables; les seconds, qui portent à peu près exclusivement à ce moment sur l'articulation des mots, consistent en une espèce de psalmodie, d'hésitation dans la prononciation qu'une oreille exercée ne confondra pas avec les troubles de la parole consécutifs, soit à une paralysie linguale, soit à quelque parésie des muscles de la face, et qui sont bien évidemment en rapport avec la nature et le siège de la lésion' . Parfois, je le sais, ces troubles sont, à cette époque de la maladie, très difficiles à saisir ; ils sont fugaces, passagers ; mais quand on observe attentivement, quand on revient fréquemment à l'examen des malades, il arrive toujours un moment où ils deviennent évidents.

1 Voir le chapitre de la Physiologie pathologique.

Exislo-t-il dans la science dos faits qui nous pormctlenl dépasser de la démence mélancolique à la paralysie générale ? Si, d'une part, on tient compte de la confusion que les auteurs ont faite entre la paralysie générale et la paralysie généralisée ; si, d'autre part, étant donnée, ainsi que nous venons de le voir, la difficulté qu'il y a à reconnaître, au débutd'une paralysie générale, l'existence des troubles paralytiques qui la caractérisent, on exige que ces observations aient été recueillies par des hommes ayant l'habitude de l'examen si difficile des Aliénés ; si, dis-je, on réclame les conditions précédentes, on voit que les faits de cet ordre qui ont été publiés sont excessivement rares. Je ne connais guère qu'une observation dans laquelle une périencéphalite diffuse aurait débuté comme débute parfois la démence mélancolique, sous la forme d'une folie de persécutions. Ce fait, dû à M. Galmeil', le voici.