TABLEAU CLINIQUE DE LA MALADIE

Période prodromique et mode de début. — C'est rapià{ ment, souvent même brusquement, que se manifeste l'extérieur la démence mélancolique.

Un soir, en rentrant des champs, M™®Gib... (Obs. n croit entendre des voix qui lui disent : « Il y aura beai coup de morts demain » ; la nuit, l'insomnie est con plète ; le matin, la malade se plaint de céphalalgie, ( sifflements d'oreilles ; elle a des hallucinations de l'oui croit qu'on lui dit des injures et qu'elle est dans la misé la plus profonde. ^

M"" Dup. . . . (Obs. i) se couche bien portante ; le mat en se réveillant elle se plaint d'avoir des fourmillemen dans les doigts et des douleurs dans le bras et l'épau gauches ; elle est obligée de garder le lit. A ce momeu M"" Dup... a toute sa connaissance ; mais le lendema apparaît brusquement une violente agitation avec dése poir et impulsions suicidiques très marquées.

T. . . (Obs . xiv) est pris tout à coup, dans le courant ( la journée, d'une crise subite d'excitation etse plaint! souffrir horriblement de la tête. I

R... (Obs. Il) se dispute avec des voisines; à pan de ce moment, son caractère change, elle entend dos voi s'imagine qu'on la persécute, et l'aliénation mentale constitue rapidement.

Ceux-ci se lamentent : eux et leurs enfants sont perdus, leur famille est détruite, on va les faire mourir. Ceux-là sont dans la misère la plus profonde, ils ont entraîné dans leur ruine leur famille tout entière. Chez tous existent des perversions sensorielles, l'anxiété et le désespoir sont profonds, et le plus souvent se produisent des tendances au suicide et des impulsions suicidiques très-marquées (Obs. I, XI, XII XV, XX, etc.).

Tantôt les idées de persécutions dominent la scène. Leurs ennemis s'acharnent après eux ; ils les entendent, ils viennent, ils sont là, ils vont les faire mourir ; des perversions sensorielles existent, l'agitation est intense, et ici encore existent fréquemment des tendances au suicide (Obs. III, IV, x, XIV, XVII, etc.).

Tantôt enfin les idées de tristesse et de persécutions mélangées l'une à l'autre paraissent secondaires à un état maniaque (Obs. ii, xx).

Au début, des phénomènes de congestion cérébrale et un certain état fébrile accompagnent généralement le délire : la face est rouge, le pouls est tendu, souvent dépressible, variable de fréquence suivant les cas, mais généralement assez peu fréquent ; la peau est chaude et moîte, la langue saburrale et rouge sur les bords. Cet état fébrile, que je décris en me basant sur deux cas observés par moi et d'après les renseignements que j'ai pu recueillir , soit auprès des parents des malades, soit auprès des médecins traitants, est, dans la grande majorité des cas,depeu d'importance, et souventmême passe inaperçu; il dure quelques jours au plus. Aussi le délire attiret-il seul l'attention du médecin; il paraît résumer etdans certains cas même il résume toute l'expression symptomatologique de la maladie, qui est classée alors, suivant

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la prédominance des symptômes, soit parmi les lypémanies, soit parmi les folies de persécutions, soit parmi les manies avec prédominance d'idées de tristesse et de persécutions.

Parfois cependant, déjà à ce moment et au milieu de ce cortège revêtant si bien l'apparence de la folie par troubles fonctionnels, apparaissent quelques symptômes d'ordre, soit psycbique, soit somatique, qui semblent se rattacher à une lésion plus profonde du cerveau. C'est une incohérence plus grande que dans la folie simple ; c'est, pendant les périodes de calme relatif qui se produisent dans le courant de la journée, un état d'obnubilation intellectuelle qu'accusent les malades eux-mêmes (Obs. III, xv) ; ce sont des troubles passagers de la parole, qui devient lourde, embarrassée ; ce sont des fourmillements dans les membres, c'est une chute commençante des paupières (Obs. i, ii, m). Ces troubles, il est vrai, sont peu marqués; il faut les rechercher pour les constater. Certains d'entre eux sont fugaces, ce sont ceux qui se rapportent à l'élément somatique; et quant à ceux qui se rattachent à l'inteUigence, ils peuvent si bien s'expliquer par l'ébranlement que fait subir au cerveau l'agitation dont sont atteints les malades, qu'on les néglige complètement au point de vue du diagnostic.

Période d'état. — L'aliénation mentale est constituée, elle entre dans la période d'état ; nous avons à l'étudier en ce moment et à la suivre dans sa marche. Pour cela, invoquons les faits.

Gib... entre à l'Asile six semaines environ après l'apparition du délire. L'agitation du début a beaucoup diminué, mais les idées délirantes restent les mêmes. Sa

physionomie porte le cachet de la tristesse ; Gib.. . raconte volontiers tous les ennuis, toutes les persécutions que lui ont fait subir des ennemis inconnus ; elle nous dit toutes les tentatives de suicide qu'elle a faites. Ici, les malades avec lesquels elle se trouve, parlent mal d'elle, lui disent des injures; elle s'imagine que ses ennemis l'ont ruinée, l'ont réduite, elle et ses enfants, à la plus profonde misère ; aussi refuse-t-elle absolument le régime que le médecin lui a marqué: elle ne pourrait pas le payer. La mémoire, provoquée, a conservé toute sa netteté : les réponses de Gib... sont précises et justes. En un mot, cette malade présente l'ensemble des caractères cliniques de la folie des persécutions, et c'est comme étant atteinte de ce genre d'aliénation mentale qu'elle est considérée. On ne peut en effet attacher à ce moment une réelle importance, ni à un état d'embrouillement de l'intelligence dont cette malade se plaint et qui, dit-elle, lui rend difficile l'enchaînement des idées, ni à quelques stases sanguines qui arborisent les pommettes, et à un certain air d'hébétude qui fait contraste avec la précision des réponses de la malade. Ces troubles sont si peu marqués et le délire est si net, que celui-ci attire seul l'attention.

La maladie évolue, des périodes de calme et d'agitation alternent entre elles. Pendant les dernières, les idées de persécutions reprennent plus d'importance ; pendant les premières, les rémissions sont incomplètes et l'on est frappé de certains faits qui n'existent pas dans la folie des persécutions ordinaires. Au point de vue physique, Gib... reprend de l'embonpoint, mais la physionomie ne s'éclaircit pas, les traits ont quelque chose d'atone, les yeux sont battus, les stases sanguines des pommettes per-

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si&tent. Au point de vuo psychique, le calme est revenu il est vriii, mais la malade reste indifférente à son état ; elle ne se préoccupe pas de sa situation ; le milieu dans lequel elle est lui convient ; elle semble avoir oublié sa famille et ses enfants ; elle qui autrefois dirigeait complètement sa maison, ne cherche même plus à savoir ce qui s'y passe ; ses idées sont toujours embrouillées; abandonnée à elle-même, elle paraît plongée dans de profondes réflexions, et quand on lui demande à quoi elle pense, elle répond : .« à rien » ; et cela est vrai. La physionomie a toujours quelque chose d'hébété. Ce n'est pas là simplement de la stupeur, il existe évidemment un état de dépression intellectuelle plus profond.

L'état que nous venons de décrire, et dans lequel on rencontre un mélange de délire et de dépression intellectuelle, celle-ci d'une importance beaucoup moindre que celui-là, persiste tel, pour ainsi dire, pendant tout le cours de la maladie. Cependant les périodes de calme vont augmentant de durée, et les symptômes indiquant un état d'affaiblissement intellectuel s'affirment, quoique dans de faibles proportions. La malade succombe rapidement à des accidents de la base du cerveau, et à l'autopsie on rencontre, du côté de cetorgane, des lésions très nettes, de nature inflammatoire, dont les unes, aiguës, se rattachent aux phénomènes qui ont mis fin à la vie de la malade, et dont les autres, chroniques, se relient évidemment à l'évolution de la maladie.

MmeDup..., on s'en souvient, est cette malade chez laquelle le délire avait été précédé, pendant quarantehuit heures, de symptômes de congestion du côté du cerveau. Lorsqu'elle entre à l'Asile, six semaines environ

après le début de sa maladie, M"" Dup... présente toutes les apparences d'une lypémanie anxieuse. Nuit et jour elle se lamente ; elle est perdue, on va lui faire subir les plus cruels supplices ; ses enfants, ses parents, doivent être morts. Tout le monde autour d'elle lui dit des grossièretés; on lui racoute les tortures auxquelles on va la soumettre, elle voit des fantômes passer devant ses yeux; il est inutile qu'elle mange : elle va mourir. Elle est tellement effrayée que chaque fois qu'elle aperçoit le médecin • ou la surveillante en chef, elle court à eux et, les mains jointes, les supplie de ne pas lui faire de mal ; l'insomnie est complète; les idées de suicide sont excessivement marquées ; M"^ Dup... cherche à se donner la mort, soit en s'étranglant, soit même en s'introduisant du linge dans l'arrière-gorge. Lorsqu'on réussit pendant quelques instants à distraire cette malade de ses idées délirantes, elle répond convenablement aux questions qu'on lui pose. Elle n'est pas folle, ne sait pourquoi « on Fa amenée à l'Asile avec toutes ces Aliénées », et elle cherche à donner une explication plausible de sa folie et dé ses actes. Le regard est vif et exprime l'intelligence.

Le délire qui précède est bien fait pour attirer toute l'attention du médecin; cependant, lorsqu'on examine de plus près la malade, on est frappé par quelques particularités psychiques et somatiques. M™" Dup..,, qui refuse toute alimentation, se plaint qu'on ne lui donne rien à manger et à boire, elle rabâche -constamment la même chose, et elle, qui se rend compte parfaitement du milieu dans lequel elle se trouve, ne croit pas avoir quitté Cette, où elle habitait. Les traits du visage ont une flaccidité qu'on ne rencontre pas d'ordinaire dans la lypémanie par troubles fonctionnels ; les yeux sont creux, battus;

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les paupières, surtout celles du côté gauche, recouvrent Tes globes oculaires un peu plus que normalement. Il existe des stases sanguines au niveau des pommettes, et parfois même, quoique d'une manière très fugitive et non constante, lorsque la malade veut commencer une phrase, les muscles de la lèvre supérieure sont animés de petits trémoussements.

A côté du déhre, il existe donc chez M""" Dup... des symptômes, soit intellectuels, soit physiques, qui obhgent à penser que, dans le cas actuel, il y a plus qu'une simple perversion de rintelligence; que celle-ci est affaiblie et qu'il existe une lésion organique du cerveau. Suivons la marche de la maladie.

Peu à peu, l'intensité du délire diminue ; les illusions, les idées de suicide, l'anxiété, disparaissent ; les idées de tristesse et de crainte persistent. Tandis que certains symptômes perdent de leur importance, disparaissent même, d'autres au contraire s'accentuent. Le cercle des idées délirantes se restreint, la malade redit souvent les mêmes choses ; la mémoire s'affaiblit, la chute des paupières s'accentue et devient très nette, l'expression de la physionomie perd de sa vivacité, l'œil s'éteint, les traits restent flasques, les stases sanguines persistent, le teint prend une coloration jaunâtre sur un fond pâle; il n'y a plus de doute : si M"'^ Dup. . est toujours une lypémaniaque chez laquelle prédominent des idées de crainte, les symptômes que nous venons de signaler en dernier lieu prouvent qu'à cette lypémanie s'ajoute un affaibhssement radical de l'intelligence; et si on tient compte de l'ensemble de l'habilus extérieur de la malade et des paralysies localisées qui existent chez elle, toute hésitation est impossible : cette démence est dénature organique,

Chez R..., la maladie se présente d'abord à nous avec le cortège de la manie à laquelle se rattachent des idées de tristesse et de persécutions. Bientôt le délire i)erd de son intensité, l'affaiblissement radical de l'intelligence s'affirme et des troubles somatiques, d'abord très-peu marqués, douteux même, s'accentuent ; la physionomie de la malade, son habitus extérieur, une chute des paupières, un certain émoussement du sens de l'olfaction, indiquent que le travail cérébral qui existe chez R... est de nature organique.

Les observations qui précèdent nous paraissent mettre en relief les symptômes principaux qui caractérisent la démence mélancolique : délire^ affaiblissement radical de l'intelligence et troubles somatiques ; elle nous paraissent, en outre, exprimer d'une manière très nette- la physionomie clinique de cette forme d'aliénation mentale à sa période d'état et pendant son évolution.

Le délire est celui que nous connaissons déjà pour l'avoir rencontré à la période de début. Il s'exprime sous la forme mélancolique, soit qu'il revête le cachet de la lypémanie, soit qu'il revête celui de la folie des persécutions ou de la manie avec prédominance d'idées de tristesse et de persécutions. On y rencontre, ainsi que le prouvent les différentes observations que nous avons relatées dans le cours de ce travail, les multiples éléments qu'on peut trouver dans ces différentes formes d'aliénation mentale: agitation, anxiété, perversions sensorielles, stupeur, idées hypochondriaques, etc.. Nous retrouverons tout à l'heure ce délire envisagé d'une manière générale et dans ses principaux éléments.

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La démmce s'affirme par la niaiserie du délire et des actes, par l'apathie et l'indifférence des malades, par une diminution delà mémoire, etc., et par l'ensemble des troubles physiques révélateurs de la nature organique du travail cérébral : physionomie des malades, flaccidité des traits, yeux battus, paupières inférieures plissées et comme infiltrées, stases sanguines au niveau des pommettes et des ailes du nez, coloration particulière de la face, paralysies localisées, etc.-

C'est l'association des éléments précédents qui donne à la démence mélancolique sa physionomie propre, et, comme cette association se fait suivant les cas dans des proportions variables, elle rend très difficile la description d'un type unique de cette maladie.

Chez Dup... (Obs. i), les phénomènes de congestion cérébrale qui précèdent l'éclosion du délire, les stases sanguines des pommettes, la chute des paupières, le trémoussement des muscles des lèvres, un certain degré de niaiserie du délire, sont tout autant de symptômes qui existent dès les premiers temps de l'apparition de l'aliénation mentale. Il en est de même chez R... (Obs. ii) et chez Rou... (Obs. xix).

Chez Gib... (Obs. m), au contraire, ce qui frappe pour ainsi dire seul pendant une longue période de l'aliénation mentale, c'est le déhre des persécutions, et c'est à peine si quelques symptômes physiques et somatiques laissent deviner que derrière lui se cachent d'autres troubles plus profonds.

Cette variabilité, suivant les cas, dans l'association des différents éléments essentiels de la démence mélancolique, se retrouve dans la plupart des observations que

nous avons rapportées. Tandis que chez Sim. .. (Obs. v), chez Gr... (Obs. vi), chez Nie... (Obs. vu), chez M... (Obs. viii), etc., la démence était, dès les premières périodes de la maladie, aussi marquée que le délire, chez M™" Françoise (Obs. ix), chez Fui... (Obs. xi), et chez Gla... (Obs. xii), au contraire, nous n'avons rencontré pendant plusieurs mois aucun trouble pouvant indiquer l'existence d'un affaiblissement radical de l'intelligence' ou d'une lésion organique du cerveau.

Durant l'évolution delà maladie, l'association des trois éléments principaux de la démence mélancolique reste aussi très variable. Ghez Gib... (Obs. m), la mélancolie parcourt toutes ses périodes, sans que la démence et les troubles somatiques soient très marqués. Ghez Dup... (Obs. i)etchezR... (Obs. ii), ces deux ordres de symptômes s'accentuent assez vite et dominent bientôt la scène.

Marche et terminaison. — Pour compléter le tableau clinique de la démence mélancolique, suivons rapidement la marche de cette dernière. Dans les cas les plus ordinaires, celle-ci suit une marche progressive, l'agitation diminue, disparaît même ; les idées mélancoliques persistent toujours, mais elles perdent peu à peu leur netteté ; la démence s'affirme, souvent très lentement, et l'aliénation mentale peut ainsi rester longtemps stationnaire (Obs. i, ii, xv, xix, xx, etc.).

Assez souvent la démence mélancolique affecte une marche rémittente, les rémissions sont plus ou moins complètes (Obs. m, x, xi). Enfin parfois il y a des alternatives rapides d'agitation et de dépression (Obs. v).

Quant aux modes de terminaison de la maladie, les

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faits nous les montrent variables. Tantôt la démence mélancolique se termine par des attaques apoplectiformes ou épileptiformes, par un état comateux (Obs. iv, vi, VII, viii) ; tantôt par des accidents aigus de la base du cerveau (Obs. m) ; tantôt par la paralysie généralisée (Obs. X, xii); tantôt par des complications (Obs. xvii) ; tantôt enfin les accidents aigus disparaissent, il ne reste plus qu'un peu de débilité intellectuelle, et les malades peuvent être considérés comme guéris (Obs. ix).

En résumé donc,la démence mélancolique se présente à nous de la manière suivante : Après une période prodroinique plus ou moins longue, apparaît rapidement^ souvent même brusquement, un délire à forme mélancolique pouvant occuper pendant un certain temps toute la scène pathologique, ou être accompagné dès le début, quelquefois même précédé par des signes révélateurs d'un affaiblissement radical de l'intelligence et d'une lésion organique du cerveau. Ces symptômes de lésion organique, de démence, de délire, s associent dans des proportions variables: les deux premiers s'affirment généralement de plus en plus ; la maladie suit une marche progressive, soit continue, soit rémittente ; parfois au contraire il semble qu'elle puisse rétrocéder en partie ; enfin elle se termine de manières diverses.

Maintenant que nous connaissons dans son ensemble la physionomie clinique de la démence mélancolique, nous devons en étudier de plus près les principaux symptômes, la marche et la terminaison.